病案16
便血1月余

1.针对该患者，您如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是王医生，我有什么能够帮助您的吗？

患者：王医生您好，我痔疮又犯了，您给我开支你们医院的“痔疮膏”吧。

全科医生：您为什么判定您“痔疮”又犯了，可以和我说下情况吗？ （不要被患者的表述带偏思维）

患者：大便带血啊，跟以前一样的。

全科医生：大便带血有多久了？

患者：痔疮犯的时候就有出血，大概有二十年了吧，老毛病啊，一年犯一两次，就是痔疮，每次犯的时候自己买药塞一下。

全科医生：以前出血都是什么颜色的？

患者：鲜红色。

全科医生：血是和大便混在一起的，还是浮在大便上的？还是其他情况？

患者：以前好像是浮在大便上的。

全科医生：便血的时候会有疼痛感么？

患者：没有，也不是很痛。

全科医生：以前大便形状怎么样的？

患者：以前没什么特殊吧，倒是最近感觉大便变细了。

全科医生：以前除外便血还有其他不舒服吗？比如肛门疼痛、腹痛腹泻之类的问题？

患者：没有。

全科医生：以前有没有检查过的？

患者：没有。

全科医生：这一次出血是什么情况？

患者：这次便血好像和以前不同，和大便混在一块，颜色有点暗的，还不疼。

全科医生：还有其他不舒服的地方吗？比如腹痛腹胀腹泻、头昏头痛、心慌胸闷？

患者：没有，其他都好的，也不疼也不痛的。

全科医生：以前有生过什么毛病吗？例如高血压、糖尿病之类的。

患者：没有，除了痔疮老毛病，其他也没啥不好的。

全科医生：饮食习惯呢？有什么偏好食用的？

患者：没有吧，家里吃的都差不多。

全科医生：您有抽烟嗜酒的习惯吗？

患者：抽烟抽了三四十年了，一天1～2包，酒也喝得多，白的啤的，不拘这些。

I（idea）：

全科医生：您是否有做过健康体检？

患者：我觉得我身体一直很好，不需要体检。

全科医生：您有没有想过您的便血情况和以前不一样了吗？

患者：可能是我长期没有根治痔疮？

C（concern）：

全科医生：您对于您长期便血有什么担心的么？

患者：其实我痔疮经常犯，我也觉得有点为难，也想做个手术根治呢。

全科医生：但是目前根据您的描述来看，您这次便血可能不是痔疮出血，待会儿我会给你做个肛检初步检查一下。

患者：医生，您是说我的病情很严重是吗？

全科医生：我需要检查之后再确认。

E（expectation）：

（全科医生为患者做完肛检，检查结果：直肠近肛门口可扪及一枚肿块，表面凹凸不平，指套血染）

全科医生：根据我刚才的检查，您目前的情况直肠肿瘤不排除。

患者：怎么会这样？医生我该怎么办？

全科医生：我会给您预约上级医院肛肠外科号，我建议您至上级医院检查肠镜和肿瘤指标，明确诊断。

患者：医生，那我是不是没有多久可以活了？

全科医生：我们现在需要做的是明确诊断，根据诊断结果确定下一步治疗方案。

患者：好的，我知道了，谢谢医生，我真的好后悔没有早点去医院做检查啊。

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：便血（hematochezia）待查（结直肠癌？）。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）实验室检查：

包括血、尿、便常规；无肉眼血便但不能除外隐血便可以查粪便隐血试验。根据原发病不同，可以进行粪便细菌培养、寄生虫检测；生化学检查，包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、肿瘤标志物等，评估患者一般情况。

（2）病因学检查：

1）影像学检查：

腹部超声、CT、MRI、PET-CT、胃/肠镜、小肠镜、胶囊内镜、十二指肠镜等以明确消化道病变的部位、性质等。凡长期便血、大便性状改变、疑似结直肠癌病人，除外不能耐受等情况，均应行结肠镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。结肠镜检查可直接观察到肠壁、肠腔的改变，能确定肿瘤的部位、性状及浸润范围，并可同时取活组织进行病理学检查，具有较高的诊断价值。

2）骨髓穿刺检查：

除外血液系统疾病。

3）肛门指诊：

有助于发现直肠肿瘤。该患者行肛门指检提示：直肠近肛门口可扪及一枚肿块，表面凹凸不平，指套血染。

4.您的治疗方案？

该患者57岁男性，既往有痔疮病史，便血1月余，颜色偏暗，和大便混在一起，大便形状变细，无明显排便困难，无腹痛腹胀，体格检查未见明显异常，结合辅助检查，高度考虑直肠癌可能，应及时转诊上级医院，进一步明确诊断，根据诊断结果给予针对性的治疗方案。治疗的目标是力争治愈，防止肿瘤复发、转移，缓解症状，提高病人生活质量，延长寿命。

根据肿瘤部位、病理学类型、临床TNM分期、RAS基因检测情况和发展趋势，结合患者的全身状况及器官功能等影响疗效和预后的因素，采用手术为主的多学科综合治疗。有计划、合理地进行手术治疗、药物治疗（包括化疗药、靶向治疗药、对症处理药和中医中药）、放射治疗、支持治疗等手段综合措施。

5.通过这个病例，您能否总结出便血的诊疗思路？

（1）便血概述：

血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑便），均称为便血。便血只是一个症状，并非一种疾病。便血多见于下消化道出血，特别是结肠与直肠病变的出血，但亦可见于上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间。便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病，如白血病、弥散性血管内凝血等。

（2）便血病因：

1）消化道本身的疾病：例如食管/胃底静脉曲张破裂出血，胃、肠道溃疡和炎症、寄生虫感染、肿瘤（包括息肉和癌）、痔、肠套叠、肛裂、大便干燥擦伤等。

2）消化道以外的其他系统的疾病：例如血液病、急性传染病、维生素缺乏症、中毒或药物毒性作用等。

3）儿童出现便血，多由肠息肉引起，血色鲜红、无痛、血与大便不混合；也可见于细菌性痢疾、肠套叠、血液系统疾病等。成年人便血，多由痔疮、肛瘘、肛裂、肠息肉、肠癌、炎症性肠病等引起。

（3）诊断要点：

注意便血的特点：

1）了解便血的发生和发展过程。内痔、肛裂常在大便后出血；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；中晚期（结）直肠恶变可为持续性少量便血。

2）分清便血性状、出血方式、颜色和出血量。如内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少；如出血较多，血液在肠腔内潴留，排出时可呈黑色，多考虑上消化道病变；若为紫红色、暗红色或有血块；或血色鲜红，则多来自下消化道；混有黏液并有臭味，应想到有直肠恶变的可能。

3）注意便血的伴发症状：如直肠炎、直肠息肉（癌）等便血常伴有肛门下坠、里急后重；内痔、息肉便血无肛门疼痛；肛裂则伴有肛门疼痛及便秘；慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛；出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛甚至休克等。

（4）根据便血性状鉴别诊断：

1）鲜血便：

多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病：①痔疮：各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血；②肠息肉：为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混；③直肠脱垂：久病后可有排便时出血；④肛裂：便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血。

2）脓血/黏液血便：

即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病：①直肠癌：血色较新鲜或暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混；②结肠癌：随病程延长逐渐出现大便出血，多为含有脓液或黏液的血便，血色较暗；③溃疡性结肠炎：黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛；④肠道感染性疾病：如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。

3）黑便：

又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。

4）隐血便：

小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量（微量）血液成分。肠息肉（癌）的早期粪便隐血可呈现阳性，定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查（初筛）的重要途径。

（5）伴随症状：

1）肛门及肛周病变：

便血鲜红，肛门疼痛难忍，或肿胀有痔核，或伴有肛裂。

2）上消化道疾病：

呕血一般都伴有黑便，出血量大、速度快时可以有血便。

3）下消化道疾病：

根据出血的原发病不同，伴随症状表现不一。

（韩婷婷　任菁菁） WqofmuXzXbNPw48HwpjPyL2I5GfAN0uJkLgjoswPCfAyMNEDV4OHyq7I4BMUJbNP