病案15
血尿3天

1.针对该患者，您如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我姓李，您可以叫我李医生，您哪里不舒服？

患者：李医生，您好，我尿里有血。

全科医生：什么时候发现的？

患者：3天前。

全科医生：有什么明显的原因吗？比如腰腹部是否受外伤或者最近有没有做过手术？

患者：没有。

全科医生：最近有在服用什么药物吗？

患者：没有。

全科医生：能具体描述一下尿的颜色吗？比如是洗肉水样、酱油样还是鲜红色的？

患者：感觉是洗肉水样的。

全科医生：有观察过小便颜色变化是在什么时候吗？比如是刚开始排小便时还是整个过程都是这样？

患者：全程都是这个颜色。

全科医生：这三天每次小便都有血吗？

患者：也不是，但有血的次数比较多。

全科医生：还有其他的不舒服吗？比如小便次数多、排小便时疼痛、尿急、排小便困难等？

患者：没有。

全科医生：腰痛吗？

患者：感觉有点隐痛。

全科医生：那您觉得腰痛跟活动有关系吗？

患者：没有。

全科医生：有发热吗？

患者：没有。

全科医生：身体其他部位有出血吗？比如皮肤上有没有出血点？

患者：没有。

全科医生：最近体重有没有什么变化？

患者：没有。

全科医生：您以前有什么疾病吗？

患者：以前做B超好像有肾结石。

全科医生：最近做过体检吗？

患者：没有。

全科医生：吸烟吗？

患者：嗯，吸烟40年了，平均每天1包。

全科医生：家里有人得过肾炎或肿瘤的吗？

患者：没有。

I（idea）：

全科医生：您有想过什么原因导致的血尿吗？

患者：我不知道。

C（concern）：

全科医生：您血尿有3天了，有没有去别的医院检查过？

患者：没有。

全科医生：那为什么今天想起来来看病了呢？

患者：今天在网上查了下血尿的原因，担心自己是不是得肿瘤了。

全科医生：嗯，可以理解您的担心，下一步也会帮您排查这方面。

E（expectation）：

全科医生：那您想我们尽快帮您查明原因并针对性治疗，对吗？

患者：是的。

全科医生：还有别的需求吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，我们会尽快安排相关的检查，帮助您解决您的烦恼！

患者：谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：血尿（hematuria）待查，泌尿系肿瘤可能性大。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）实验室检查：

血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、血清PSA、尿常规+沉渣分析、尿细胞学检查等。

（2）影像学检查：

泌尿系超声、腹盆CT、必要时膀胱镜检查等。

检查结果示：尿常规+沉渣分析提示大量红细胞，红细胞形态正常，未见白细胞；血常规、肝肾功、凝血功能及血清PSA未见明显异常；尿细胞学检查未见肿瘤细胞；泌尿系超声未见结石、前列腺肥大等异常，膀胱显示欠佳；腹盆CT提示膀胱内占位。

4.您的治疗方案？

患者老年男性，以间歇性肉眼血尿为主要临床表现，既往长期大量吸烟史，查体未见明显异常，结合实验室检查及影像学结果，目前考虑膀胱肿瘤可能性大。

此患者处置方案：转诊至泌尿外科进一步行膀胱镜以确诊。

研究表明，吸烟与泌尿系肿瘤密切相关，嘱患者戒烟。另外，结合患者生活习惯，针对性进行健康教育及生活方式干预，如避免熬夜等。

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，90%以上为移行上皮肿瘤，非上皮肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。治疗原则：以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上T _a 、T ₁ 及局限的分化较好的T ₂ 期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T ₂ 期和T ₃ 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG（卡介苗），可以预防或推迟肿瘤的复发。同时，进一步研究膀胱肿瘤的复发转移，开发预测和干预的手段，对膀胱肿瘤的防治十分重要。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出血尿的诊疗程序？

血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一，98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，2%的血尿是由全身疾病或泌尿系统邻近器官病变所致，所以接诊血尿患者时要仔细询问病史，结合体格检查需要注意患者有无发热、皮肤黏膜改变、浅表淋巴结肿大、腹部体格检查如是否可触及肿块、腰部叩击痛、水肿等，以及进行必要的辅助检查，警惕泌尿系统肿瘤的可能。其鉴别诊断主要有：

（1）泌尿系结石：

支持点：既往有可疑肾结石病史，目前有腰痛和血尿；不支持点：疼痛性质为隐痛而非典型的绞痛，且与活动无关，不符合肾结石的典型特征，另外，不伴尿流中断等膀胱和尿道结石的特点，可进一步完善泌尿系超声等排除。

（2）血液系统疾病：

血尿可为全身疾病的局部表现，但患者无其他部位出血表现，可完善血小板、凝血功能等检查以排除。

（3）药物：

可通过仔细询问患者是否在服用易导致出血的药物排除。

（4）其他：

引起血尿的原因如泌尿系感染、横纹肌溶解、溶血性贫血等，结合病史暂不考虑。

可参考以下诊疗流程（图2-13）：

（秦红莉　任菁菁） 5TATKs10yofy9JmZtoqm74XPvr7BfanlfZehggjGVAvseGKxwBVoYNABOGaTx4vd