病案14
关节肿痛1年，加重3月

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：我是您的全科医生方医生，汪阿姨，您好，有什么需要我帮助的吗？

患者：嗯，还是那个老问题，我的关节病啊，感觉总是这痛那痛的。

全科医生：这种情况有多久了？

患者：有1年多了。

全科医生：这1年经常这样吗？

患者：嗯，是的，近3个月更加厉害了，原来只有手腕的地方痛，现在肘关节和脚上的关节也痛了。

全科医生：可以重点说一下疼痛的感觉吗？原来怎么样的，现在又怎么样了？

患者：最开始的时候，那个痛不是很厉害的，我基本可以忍受的，痛起来有点酸胀的感觉，后来一点点厉害起来了，这个痛就不怎么能忍了，感觉钻心的痛，而且持续的时间很长。

全科医生：疼痛有影响您的日常生活吗？

患者：当然，痛得厉害的时候，什么事情都干不了，吃饭都没胃口了。

全科医生：这个关节痛和天气变化有关系吗？

患者：嗯，有关系的，特别是现在这个季节 （秋季） ，天气转凉的时候痛的特别明显。

全科医生：两侧的关节都有这种情况吗？

患者：是的，发起来的时候感觉两边都有的。

全科医生：可以简单描述下关节痛的情形吗？

患者：嗯，可以的，这个关节痛是一直持续的，在早上起来的时候特别明显，感觉整个手都僵住了，不会动。

全科医生：手僵住的时间一般持续多久？

患者：一般要过1个半小时后才会缓解。

全科医生：手僵住之前，您感觉有什么特别的原因引起这个情况吗？

患者：好像没有。

全科医生：这样的情况也有1年了吗？

患者：不是的，原来还行，只是这三个月，手僵的非常明显。

全科医生：除了关节痛和手僵外，您仔细想想，还有其他症状吗？

患者：其他的，我一下子也说不上来。

全科医生：比如：胸口发闷、呼吸困难、发热、皮疹、水肿、尿血、乏力、关节肿胀、容易骨折等情况。我写在纸上，您可以仔细看下，仔细想想后再告诉我。

患者：好像没有这些症状。

全科医生：您最近受过外伤吗？比如车祸、摔倒？

患者：没有。

全科医生：好的，汪阿姨，我们来简单回顾一下您的情况，您这次来的主要问题是对称性关节痛，已经持续了1年，近3月有明显加重。是吗？

患者：是的，医生。

全科医生：现在主要从事什么工作？

患者：嗯，主要在家务农，其他没什么事情。

全科医生：大小便情况怎么样？

患者：还好吧。

全科医生：胃口怎么样？

患者：还行，挺能吃的，特喜欢吃肥肉。

全科医生：其他呢？比如海鲜、豆制品、酒类等，这些食物食用的多不多？

患者：偶尔吃一点，不是经常吃。

全科医生：晚上睡觉怎么样？

患者：晚上睡觉情况还可以。

全科医生：体重这1年里面有明显变化吗？

患者：基本没变化。

全科医生：有长期在吃的药物或者保健品吗？

患者：没有。

全科医生：父母、兄弟姐妹、儿女等有没有和您类似的症状？

患者：没提起过。

全科医生：最近心情怎么样？

患者：心情不大好，特别是关节痛起来的时候有点受不了，什么事情都不能干。

全科医生：最近家里情况如何？子女有常回来看您吗？

患者：子女倒是很孝顺的，常会回来看望我，家里都还好。

I（idea）：

全科医生：汪阿姨，您认为这个关节痛是怎么来的呢？

患者：我想可能是我现在太空闲的关系，原来我在厂里上班的时候，不会这样痛来痛去的。我不知道我到底得了什么病，有人说是风湿病，有人说是骨癌，希望医生能帮忙确诊下，给我治疗下。

全科医生：好的，您别太担心，让我给您仔细检查下，明确下具体的病因，然后有针对性地进行治疗，您看好吗？

患者：好的，医生，要麻烦您了。

C（concern）：

全科医生：汪阿姨，您关节痛有1年了，有没有去别的医院检查过？

患者：有啊，半年前去卫生院外科门诊看了下。

全科医生：当时做了什么检查吗？结果怎么样？

患者：我怕长骨刺，就让医生给我拍了个片子，结果还好的。其他的检查我没做。

全科医生：那当时医生诊断是什么？

患者：医生说可能是风湿性关节炎，让我再做相关的检查，我想想我的症状还好，就没有继续进行检查。

全科医生：当时开了什么药吗？具体药品名字说得出来吗？

患者：就配了一些止痛药，具体名字说不来了。

全科医生：药物的效果怎么样？

患者：吃的时候感觉还好，不吃的时候又会痛了。

全科医生：除了半年前那次就诊，平时有自己去配药吗？

患者：嗯，痛得厉害的时候会去药店配点药吃吃。

全科医生：能说出来配了什么药吗？

患者：消炎药和止痛药，具体名字说不出来。

全科医生：那您今天来看病的主要原因是什么？

患者：关节痛这一年感觉一直没好过，已严重影响我的生活，想来明确和治疗下。

E（expectation）：

全科医生：汪阿姨，我现在知道了您这次来就诊的主要原因了，也大致询问了您的病情。听您的描述，我想您关节痛的原因很有可能是得了类风湿性关节炎，但还需要排除其他原因。我们尽快安排相关的检查。另外，我给您配点消炎、止痛的药物，改善您的疼痛情况，等确定病因后再根据病因治疗。

患者：好的，谢谢您！

全科医生：还有其他需要我帮助的吗？

患者：没有了，谢谢了！

全科医生：您这段时间要注意避寒、保暖，注意休息、避免劳累，手指要避免用力撑床、提重物，保持良好的心情。

患者：好的，我记下了。

全科医生：另外，如果出现发热、腹泻等其他症状，建议您尽快与我联系，或者就近去我们的社区服务站全科门诊就诊。

患者：好的，谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：关节痛（arthralgia）待查，类风湿性关节炎可能性大。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）一般血液检查：血尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白。

（2）自身抗体检查：自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA以及抗核抗体、抗ENA抗体等。

（3）常规行X线片检查，明确骨骼病变。必要时行MRI检查、胸部CT检查。

（4）特殊检查：关节穿刺术、关节镜及关节滑膜活检。

（5）体格检查：BP 128/72mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。

检查结果显示：C-反应蛋白36mg/L、血沉32mm/h，血常规、尿常规、生化全套检查在正常范围内，手部X线检查：提示骨质破坏、畸形。自身抗体检查、MRI检查因条件所限，社区未开展。

4.您的治疗方案？

类风湿性关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手/足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，常伴有关节外器官受累，血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

此患者是62岁女性，在家务农，因“关节肿痛1年，加重3月”就诊，自诉手、腕、肘、足等关节处疼痛，并呈对称性，持续时间超过6周，晨僵至少1小时，持续时间超过6周，结合辅助检查，目前，该患者病情诊断为类风湿关节炎，诊断明确。其治疗基本原则：结合实际，积极开展有针对性的患者教育，制定药物治疗与一般治疗方案。

（1）一般生活指导：

①急性期：卧床休息，限制活动；疼痛明显时，用热水袋热敷局部关节。观察疼痛的部位、性质。②恢复期：适当进行床上活动并逐步过渡到床下活动。活动前按摩关节及肌肉，缓解肌肉痉挛，增强伸展能力。有晨僵症状的病人在服镇痛药后出现疲劳发僵前进行活动。平时注意避寒、保暖，注意休息、避免劳累，手指避免用力撑床、提重物、以免加重畸形，保持良好的心理状态，定期复查肝功能和血常规。

（2）药物治疗：

非甾体类抗炎药：

镇痛消炎，改善关节症状的常用药，有胃肠道不良反应，为减少胃肠道刺激，在饭后服用应避免两种或两种以上药物同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增加。

抗风湿药：

改善和延缓病程进展；但有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制、口角糜烂等副作用；患者必须定期复查血常规、肝肾功能等。

糖皮质激素：

主要是抗炎作用，但有感染、高血压、高血糖症、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等副作用。所以必须严格遵守医嘱服用、不得随意增减量，监测不良反应。

（3）转诊指征：

社区转上级医院的转诊指征包括：①关节痛控制情况不佳，药物治疗情况不佳者；②有关节外临床表现需进一步检查治疗者；③需要进一步检查明确诊断的患者；④需用慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素治疗者。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出关节痛的诊疗程序？

关节痛的常见病因：

（1）韧带损伤：患者会有明确的外伤史，关节疼痛、肿胀、淤斑、活动受限。

（2）软骨损伤：半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行、关节活动时有弹响。

（3）关节滑膜炎：由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。

（4）自身免疫系统疾病：免疫系统疾病如红斑狼疮和牛皮癣，也会侵犯关节出现肿痛。

（5）儿童生长痛：疼痛部位常见于膝关节、髋关节等。是儿童生长发育过程中出现的一种正常的生理现象。

（6）外伤性关节痛：由于某种意外或事故，出现外伤（如软组织损伤、骨折脱位等）而引起关节疼痛。

（7）化脓性关节炎：有全身其他部位感染的病史或局部外伤的病史，疼痛的关节可以有肿胀。

（8）骨性关节炎：骨关节炎的发病年龄大多在40岁以后。关节疼痛早晨较重，白天和夜晚趋轻。关节部位的骨质增生和骨刺摩擦周围的组织，可引起关节的疼痛。

（9）骨质疏松症：全身多个关节疼痛，感到特别无力，不能负重行走，若排除其他疾病，可能患了骨质疏松症。

（10）风湿性和类风湿性关节炎：多发生于20～45岁的女性。风湿性关节炎往往是游走性的疼痛，疼痛、肿胀、僵硬多发生在手腕部位，并且关节的敏感与肿胀、疼痛同时发生，对称发病。

（11）痛风性关节炎：常见于拇指及第一跖趾关节（脚 趾外侧）。主要由于食用海鲜和饮酒进而诱发体内嘌呤代谢障碍。

（12）劳损：由于关节部位活动量相对较大，导致关节周围的肌肉等软组织出现劳损，进而引起疼痛。

（13）肿瘤。

关节痛相关的检查包括：①一般性检查：血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白。②自身抗体检查：类风湿因子（RF-IgM）、类风湿因子IgG及IgA以及抗核抗体等。③常规行X线片检查，必要时行MRI检查、胸部CT检查。④特殊检查：关节穿刺术、关节镜及关节滑膜活检等（诊疗流程见图2-12）。

（方　舟　任菁菁） I71KF+yzyGK+hGHk2KyvXvVaiIQ9Gu7cROXdL/bbSZLQhUCkW+UBpTImAhz+oTfj