病案13
持续右侧腰背痛半天

1.针对该患者，您如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是李医生，请问有什么能够帮助您吗？

患者：李医生，您好，我腰背痛。

全科医生：请您指一下具体是哪个部位？

患者：不是具体某个点，右边手叉腰的地方明显。

全科医生：什么时候开始出现疼痛？

患者：今天早上才开始的。

全科医生：您能具体描述一下当时的情况吗？

患者：当时在跑步，感觉右侧腰背部开始痛，越来越痛，蹲在地上不敢直起腰来。

全科医生：有没有受到外伤、搬比较重的东西？

患者：没有。

全科医生：您可以具体描述一下是什么样的痛？

患者：一开始隐隐的痛，后来是绞痛，右侧小肚子那也有痛的感觉。

全科医生：疼痛的程度呢？如果数值0～10代表不同程度的疼痛，0代表不痛，10为剧痛，您给自己的疼痛程度打几分？

患者：当时最痛的时候应该有6、7分。

全科医生：好的，我知道了，当时应该是很痛的。现在如果疼痛无法忍受，请您告知我一下，我还需要点时间来了解您的其他情况。

患者：好的。

全科医生：当时您有没有采取什么措施，使自己感觉好一些？

患者：当时在户外，没有特殊措施，只是停下来休息，但并没有明显的好转，还是很痛。

全科医生：有没有什么情况下会加重疼痛？

患者：没有。

全科医生：比如扭转身体活动、体位变化、咳嗽或打喷嚏等情况会使加重吗？

患者：没有。

全科医生：除了疼痛，有其他不舒服的情况吗？

患者：好像没有。

全科医生：比如恶心、呕吐、发热、腰部活动受限、皮疹、嗳气、反酸、腿麻、阴道流血流液？

患者：没有。

全科医生：现在是什么感觉？

患者：右腰部隐隐的痛，能忍受，比上午好些了。

全科医生：从开始出现疼痛到现在，您有没有采取过什么措施？

患者：到家之后趴在床上休息，妈妈帮我按摩热敷感觉好点了。

全科医生：之前是否有类似情况发生过？

患者：没有。

全科医生：请问您最近小便怎么样？有没有和以前不一样的情况？比如尿的比较频繁、尿意很急、排尿不尽的感觉、红色的血尿。

患者：没有，只是上午疼痛的时候，总是想去卫生间，但并没有小便。

全科医生：大便呢？

患者：大便基本一两天一次。

全科医生：好的，请问您的月经情况是否正常？平日有没有痛经、白带异常等情况？

患者：还算规律。

全科医生：您最近的心情如何？睡眠好不好？

患者：最近心情还好，近一周开始运动，觉得睡眠越来越好。

全科医生：体重有没有明显的增减？

患者：没有。

全科医生：平时身体情况怎么样？

患者：平时挺好的，单位每年体检，没有什么大病，不怎么吃药，偶尔感冒。

全科医生：可以问一下您的工作性质吗？

患者：公务员，每天坐在电脑前。

全科医生：您平日喝水多不多，吸烟、饮酒情况呢？

患者：平时渴了才想起喝水，不吸烟，偶尔聚会喝点酒。

全科医生：您的生育情况？

患者：怀孕一次，顺产一个女儿。

全科医生：父母、兄弟姐妹、女儿等家属里有没有和您类似的症状？

患者：没听说过。

全科医生：以前有没有做过什么手术？

患者：没有。

I（idea）：

全科医生：您觉得是什么原因导致的腰背部疼痛？

患者：当时在跑步，以为是岔气了，但是直到现在还是痛，所以来查一查。

C（concern）：

全科医生：整个生病的过程中有没有去过医院检查？有没有自己服用过药物？

患者：都没有，以为会慢慢好，自己一直忍着。现在还是痛，只是比早上的时候轻一些，不知是好了还是适应了？早上那么痛，会不会有什么坏情况？是不是椎间盘突出啊？是不是需要做手术？

E（expectation）：

全科医生：好，大体情况我已经了解了，您想查明具体的病因，并且担心会患有不好的疾病，是吧？

患者：是的。

全科医生：好的。接下来进行查体，需要您的配合。

患者：好。

全科医生：腰背痛确实有很多疾病可以引起，根据您的描述和查体情况 （右肾区有叩击痛） ，“尿路结石”的可能性最大，我们尽快完善相关的检查，比如尿常规、泌尿系B超等明确诊断。另外，我给您开一种止痛药，不能忍受时可以缓解症状。明确病因后再根据具体情况制定下一步治疗方案。

患者：好的，谢谢您。

全科医生：还有其他问题吗？

患者：没有了，谢谢。

全科医生：不客气。

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：腰背痛（backache）待查（右侧）（泌尿系结石？肠痉挛？输卵管扭转？）。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

完整的结石诊断应涉及三个方面：结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目、成分等；结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功能损害等情况；结石病因的评估。应进一步检查进行鉴别：

（1）实验室检查：血常规、便常规、尿常规，必要时尿培养，明确有无血尿、排除感染等情况；血生化检查评估代谢指标；凝血功能、血沉、肿瘤标志物等。

（2）影像学检查是确诊肾结石的主要方法，本患者首选腹部超声检查进行筛查。

1）超声检查：简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考。因此，可作为输尿管结石的常规检查方法。由于腹腔脏器的干扰，超声诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低。

2）非增强CT扫描：可发现1mm的结石，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。

3）腹部平片（KUB）：90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但临床上单一成分的结石很少见。

4）静脉尿路造影（IVU）：一般应结合KUB检查进行分析，可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影像鉴别。

另外，可以根据具体情况选择CT增强+三维重建（CTU）、逆行肾盂造影（RGP）、磁共振尿路成像（MRU）、输尿管镜检查、放射性核素等检查。

（3）与其他检查：心电图；妇科检查及B超，排除妇科相关疾病（女性）。

此患者检查结果示：尿常规隐血（+++），泌尿系B超检查示：右肾输尿管连接部有一枚直径0.8cm的结石。

4.您的治疗方案？

患者是32岁女性，因“持续性右侧腰背痛半天”就诊，既往体健，查体提示右下腹平脐处有压痛，右肾区有叩击痛，肠鸣音正常，直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性，辅助检查提示泌尿系结石引起，故治疗方案包括：

（1）健康教育：肾结石容易复发，肾结石形成主要和几个因素有关，包括肾脏的结构异常、肾乳头的结晶钙化、肾内感染、营养代谢异常、饮食结构、人种和地域等有关系，某些特殊情况的结石是和药物、遗传等有关。

保持健康的生活方式，适当运动，改善不良的饮食习惯，包括两个方面：其一，饮水量：饮水过少，每天尿液量少，尿液中可溶物质的浓度过高，过饱和就容易导致结晶的出现，进而更容易形成结石。饮水方法：饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也须饮水300～500毫升。一般一次饮水300毫升左右，活动时可略增加饮水量，多饮水可冲洗泌尿系统结石，也可稀释尿液，改变pH，如长期酸性尿（尿pH <5.5）易出现尿酸结石，长期碱性尿（尿pH >6.6）易出现磷酸盐结石。碱性尿同时易形成磷酸铵镁结石（尿pH >7.2）。其二，高脂肪、高蛋白、高热量的饮食，导致尿液中排泄的废物增多，而尿液中抑制结石形成的物质减少，尿液偏酸，都导致结石更容易形成。总体原则是：注意动物蛋白质、谷类、蔬菜纤维素搭配食用。以低糖低脂低钠饮食为宜，适当限制钠即食盐的摄入可减少钠、钙、尿酸和草酸盐的经肾排出，有利于防止尿石复发。

（2）肾结石复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位各不相同，结石与周围是否有粘连，远端是否有梗阻，肾盂肾盏是否有积水以及患者的全身状况，都是需要考虑的因素。因此，结石治疗方法的选择因人而异。

一般来讲，直径小于0.6cm的结石可以采用通过服用排石药及大量饮水使小结石排出，或通过服药、调整饮食、增加饮水、碱化尿液使结石溶解和消失。对于直径大于0.6cm且小于2.0cm或药物排石无效的结石，可以采用体外冲击波碎石的方法。体外冲击波碎石安全有效，过程大约30分钟左右，痛苦小，副作用少，一般不需要住院，不会影响工作和生活。如果结石体积大于2.0cm，则最好采用手术治疗，包括开放手术和微创手术。

（3）转诊指征：诊断明确并需要手术治疗；诊断不明的腰背痛；腰背痛不缓解或持续加重，出现其他危及生命的情况。

此患者处置主要有：加强健康教育，完善检查后转诊泌尿外科，评估后行体外冲击波碎石+药物+纵向运动排石治疗。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出腰背痛的诊疗程序？

腰背痛是指位于肋缘以下、臀横纹（水平臀肌折纹）以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵扯痛，是一组疾病的共有症状。

（1）按解剖及病因分类：

损伤：

急性损伤：

急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘突击症、小关节滑膜嵌顿、脊旁软组织损伤；

慢性损伤：

慢性腰部劳损、陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓峡部崩裂及滑脱、椎间盘突出症、小关节综合征、棘上棘间韧带损伤、肌筋膜慢性劳损（肌筋膜综合征）、骶髂关节劳损等。

脊柱炎症：

化脓性：

化脓性脊柱炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎；

特异性感染：

脊柱结核；

非化脓性：

青年性骨骺炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。

退行性变、内分泌及代谢紊乱性骨关节病：

腰椎退行性变骨关节病：退行性腰椎失稳症、腰椎间盘突出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节紊乱等；

腰椎管狭窄症：主椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症、椎间孔狭窄症；

老年性骨质疏松症；

氟骨症、黄韧带骨化、后纵韧带骨化。

骨发育异常及姿势性疾病：

结构异常：

移行椎（腰椎骶化、骶椎腰化）、脊柱裂（含隐裂）、吻合棘、铡刀棘、两侧小关节不对称、椎体发育异常（半椎体、蝶形椎等）；

姿势异常：

姿势性劳损、肌筋膜痛、脊柱侧凸、青年性驼背、腰椎前凸、腰椎后凸、水平骶椎、平足症等。

脊柱肿瘤：

原发性脊柱肿瘤：

良性（骨样骨瘤、骨血管瘤、骨巨细胞瘤、畸形性骨炎、成骨细胞瘤）；恶性（多发性骨髓瘤）；

继发性脊柱肿瘤：

转移癌；

椎管内肿瘤：

髓内肿瘤、髓外肿瘤（硬膜内、硬膜外）。

内脏疾病牵涉性痛：

腹膜外（后）疾病、肾脏疾病：

肾盂肾炎、肾周围脓肿、肾结核、肾结石、肾肿瘤、腹主动脉瘤等；

盆腔疾病：

男性：前列腺疾病（前列腺炎、前列腺肿瘤）等。女性：盆腔炎、附件炎、子宫异位、子宫肿瘤等；

腹腔疾病：

胃及十二指肠溃疡、胰腺癌、肝癌等。

精神心理性疾病：

精神紧张症、过度疲劳综合征、癔症、躁狂症与抑郁症、补偿性腰痛等。

（2）按病程分为慢性、急性腰背痛，具体流程分别见图2-10、图2-11：

通过详细问诊，包括起病时间、起病缓急、疼痛部位、疼痛的性质、疼痛的程度、疼痛的诱因及缓解因素、疼痛的演变过程、伴随症状、职业特点等情况判断是否有相应脏器病变的症状，对因诊治；若排除特异性腰背痛，根据急慢性非特异性腰背痛诊断流程进行处置，必要时转诊至专科治疗。

（李　帅　任菁菁） Qa36q+f5WGwDPx4DdBNq8R9y9yXE7kKG1W64MeFCuSPvrxEUSeV7fEmYVsYodzsq