病案12
解便不畅1年

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：周女士，最近身体感觉怎么样？

患者：我感觉有点不舒服。

全科医生：哦，有什么问题？哪里不舒服，可以详细和我说下吗？

患者：嗯，还是那个老问题，解大便不是很好，经常3～4天解1次大便，而且大便还很硬。

全科医生：这种情况有几天了？

患者：有1年多了。

全科医生：这1年经常这样吗？

患者：嗯，是的，基本没什么变化，最近出差，便秘的情况更加严重了。

全科医生：便秘和季节、天气变化有关系吗？

患者：好像关系不大。

全科医生：可以简单描述下解便过程吗？

患者：大便一般隔3～4天，我就感觉肛门口胀的很，但就是没有便意，每次解大便都要半个小时以上，解出来的大便很干结，像羊粪一样，数量不多，很痛苦，有时需要用手去抠出来。

全科医生：解便过程中有出血吗？擦纸上有血迹吗？

患者：有时候，用力解便的时候会有鲜血在大便上。手纸上会有血迹。

全科医生：近1年，大便颜色有没有什么变化？如黑色、黏液、脓血便等。

患者：除了很干以外，颜色一般是黄色的，没什么改变。

全科医生：除了便秘，还有其他症状吗？

患者：有时候会有腹胀感，有时解便前会有腹痛，解便后就没有了。

全科医生：有没有呕吐、腹泻症状？

患者：没有。

全科医生：有没有头痛、头晕的症状？

患者：这些症状好像都没有。

全科医生：好的，周女士，我们来简单回顾一下您的情况，您这次来的主要问题是便秘，已经持续了1年了。是吗？

患者：是的，医生。

全科医生：最近工作压力大吗？

患者：嗯，单位事情蛮多的，我又是单位中层干部，经常要出去开会、汇报之类的。

全科医生：最近的心情怎么样？

患者：本来我的性格就是有点急的，一直想把各种事情做好，现在这个便秘困扰了我这么久，心情自然不好了。

全科医生：小便情况怎么样？小便颜色、气味、次数有没有什么变化？

患者：小便还好吧，跟以前差不多。

全科医生：胃口好不好？有没有口干、口苦的感觉？

患者：胃口还行，没怎么变化。口干、口苦没觉得。

全科医生：饮食习惯怎样？

患者：吃饭不能定时定量。工作忙，中午一般吃快餐，下午喝点咖啡提神，晚饭吃得饱。忙的时候顾不上吃饭。

全科医生：平时的饮食一般爱吃哪些食物？

患者：喜欢吃荤菜如红烧肉、干菜肉、鸡鸭等肉类，鱼虾吃得少些。

全科医生：平时蔬菜、水果能吃多少？

患者：蔬菜一般吃点，但不多。水果吃得也不多，怕麻烦。

全科医生：平时会进行一些运动或锻炼吗？如走路、跑步等。

患者：平时工作忙，下班还要忙家务、管孩子，一般没时间去运动。

全科医生：晚上睡得好吗？

患者：晚上睡觉情况还可以。

全科医生：这1年里面体重有没有明显增加或减轻吗？

患者：基本没变化。

全科医生：以前有没有腹部手术或者流产的情况吗？

患者：没有的。

全科医生：有没有长期在吃的药物或者保健品吗？

患者：没有。

全科医生：父母、兄弟姐妹、儿女等有没有和您类似的症状？

患者：没提起过。

I（idea）：

全科医生：周女士，您认为这个便秘的情况是怎么来的呢？

患者：我想可能是工作太忙、精神压力太大的关系，我也在网上查了便秘的一些信息，说是结肠癌啥的也会这样，我有点担心，希望你能帮我明确下我的疾病。

全科医生：好的。您先不要太担心，让我先给您做个体格检查，了解是否存在直肠狭窄、痔疮等情况，然后做一些常规的化验检查如粪便检查及血液检查，明确是否有贫血、便血、高血糖、电解质异常等情况，必要时做个结肠镜检查，排除肠堵塞、肠息肉、肠肿瘤、糖尿病、甲减等疾病，然后再进行针对性的治疗，您看好吗？

患者：好的，医生，要麻烦您了。

C（concern）：

全科医生：周女士，您便秘有1年了，有没有去别的医院检查过？

患者：没有，同事说不是什么大问题，多喝水、吃点香蕉就会好的。

全科医生：有没有自己吃过一些药物？

患者：没有，不敢随便吃。

全科医生：那您今天来看病的主要原因是什么？

患者：便秘这1年感觉一直没好过，已严重影响我的生活与学习，想来明确和治疗下。

E（expectation）：

全科医生：周女士，我现在知道了您这次来就诊的主要原因了，也大致询问了您的病情，引起便秘的原因是有很多种的，别太担心。

患者：哦，好的。

全科医生：听您的描述，我想您便秘的原因很有可能与精神紧张、饮食不规律等原因有关，但需要排除其他原因。我们尽快安排相关的检查。另外，我给您配点通便、调节肠道功能的药物，改善您的便秘情况，等确定病因后再根据病因治疗。

患者：医生，我平时应该注意些什么？

全科医生：首先，多饮水，生活要有规律，养成定时排便的习惯，如每天早上蹲马桶，有意识养成习惯。第二，饮食尽量规律化，饮食中增加蔬菜分量，最好每天达到1斤，多吃些膳食纤维含量高的水果；第三，要适当增加运动量。运动一方面可促进胃肠道蠕动，另一方面可以缓解精神压力，放松心情，可以改善排便困难。

患者：好的，谢谢您！

全科医生：还有其他需要我帮助的吗？

患者：没有了，谢谢了！

全科医生：另外，如果出现腹痛、腹泻、头晕等其他症状，建议您尽快与我联系，或者就近去我们的社区服务站全科门诊就诊。

患者：好的，谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：慢性便秘（chronic constipation）。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）血常规、便常规和隐血试验：明确是否存在贫血、便血，是排除器质性病变重要而又简易的常规检查项目。

（2）血生化和代谢方面的检查：肝肾功能、血糖、血钾、血钙及甲状腺功能、肾上腺及性腺等功能检查，明确有无代谢性及内分泌疾病引起的便秘。

（3）肛门直肠指检：对了解肛门直肠情况非常重要且简单易行。

（4）对年龄>40岁，明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。报警征象包括便血、便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。

检查结果显示：血常规、便常规、生化全套和隐血试验在正常范围内，结肠镜检查未见明显器质性病变。

4.您的治疗方案是什么？

患者是40岁女性，性格外向，自诉大便性状有明显变化，呈现干结、羊粪状，每周解便少于3次，病程1年，辅助检查未发现明显异常，排除器质性疾病和药物因素导致的便秘。目前，该患者病情诊断为功能性便秘。故治疗基本原则：结合实际，积极开展有针对性的患者教育，制定药物与非药物治疗方案，以非药物治疗手段为主，适当使用通便药物。

（1）调整生活方式：合理的膳食、多饮水、适当运动、建立良好的排便习惯。①膳食和饮水：增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L；②适度运动：建议每日的运动时间不少于半小时：③建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时排便。

（2）精神心理治疗：可给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的慢性便秘患者心理指导和认知治疗等；可予合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物治疗。如出现严重精神心理异常，应转至精神心理科接受专科治疗。

（3）生物反馈：循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法；对于混合型便秘患者先予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药。

（4）药物治疗：通便药、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂。

1）通便药：选用通便药时应考虑循证医学证据、安全性、药物依赖性以及价效比。①容积性泻药（膨松药）：主要用于轻度便秘患者，常用药物包括欧车前、聚卡波非钙、麦鼓等。通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用。服药时应补充足够的液体。②渗透性泻药：可用于轻、中度便秘患者，包括聚乙二醇、乳果糖和盐类泻药（如硫酸镁）。可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用；③刺激性泻药：包括比沙可啶、蒽醌类药物和蓖麻油等。作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可啶安全有效。动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期使用蒽醌类泻药可致结肠黑变病，后者与肿瘤的关系尚存争议。建议短期、间断使用刺激性泻药，避免长期使用。

2）促动力药：常用药物有莫沙必利、伊托必利、普卢卡必利。作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对STC有较好的效果。有研究表明，高选择性5-羟色胺4受体激动剂——普卢卡必利能缩短结肠传输时间，安全性和耐受性良好。

3）促分泌药：包括鲁比前列酮和利那洛肽，是近年上市的新药。鲁比前列酮是局限性氯离子通道激活剂，利那洛肽是肠道局部起效的鸟苷酸环化酶-C激动剂，均可刺激肠液分泌，增加肠道运动，促进排便。

4）灌肠药和栓剂：通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸醋制剂。

（5）其他治疗方法：益生菌；中医中药（中成药、汤药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激等）。

（6）手术治疗需要严格掌握适应证。

（7）转诊指征：社区转上级医院的转诊指征包括：①便秘控制情况不佳，药物调整效果不佳；②其他症状出现或加重，社区不能处理，如：黑便、肛裂、痔疮等；③出现严重精神心理异常；④慢性便秘无改善，需要进行特殊检查如钡剂灌肠、结肠镜、肛门直肠测压、排粪造影等检查明确诊断的患者，建议转诊消化内科进一步诊治；⑤患者症状加重，出现肠梗阻等需要手术治疗，应及时转诊。

（8）特殊人群便秘的治疗：

1）老年人：缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意调整生活方式。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者，可短期适量应用刺激性泻药。

2）孕妇：需调整生活方式如增加膳食纤维、多饮水和适当运动，可选用安全性好的容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇。尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用比沙可啶、蒽醌类泻药和蓖麻油。

3）儿童：基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效。

4）糖尿病患者：控制血糖对便秘治疗有益，但少有特异性治疗措施。可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。

5）终末期病人：原因往往是运动和进食减少，可使用阿片类药物等。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮被证明对此类便秘安全有效。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出便秘的诊疗程序？

便秘定义：表现为排便次数减少、粪便干硬，每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。便秘常见的病因有：

（1）功能性疾病：

功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征（IBS-C）。

（2）器质性疾病：

肠道疾病（肿瘤、肠梗阻、巨结肠、结直肠术后、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征）；内分泌和代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减退症、甲旁亢、重金属中毒、低钾血症、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、痴呆、帕金森病）；肌肉疾病。

（3）药物：

抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、阿片类药、含铝或钙的抗酸药、止泻药、非甾体消炎药。

在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病。

慢性便秘的治疗原则是进行个体化综合（化）治疗，具体包括：合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对明确病因者行病因治疗；需长期使用通便药维持治疗者应避免滥用泻药；应严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测。此外，调整病人的精神心理状态非常重要。

慢性便秘的分级诊治策略（图2-9）：

一级诊治：主要（核心）为经验性治疗。对于≤40岁，直接进行经验性治疗，方法为调整生活习惯、认知疗法及选用合理药物。

二级诊治：为经验性治疗无效的病人。往往需转诊到消化专科进一步检查，如直肠肛门测压、结肠传输试验、球囊逼出试验等，了解便秘类型及病人精神心理状况，选择相应的方法。混合型便秘优先选择生物反馈治疗，无效时加用泻药。

三级诊治：主要针对二级治疗无效的病人。此时需要对病人的生活习惯、精神心理状态、直肠肛管结构和功能进行再评估，往往需要多个学科如心理科、外科等的综合治疗。外科治疗一定要仔细评估手术风险及病人获益，严格掌握手术适应证。

（沈金花　方　舟） fOmP/R7zdkc8OM7HFQ50ZlTTfdjbluzMgbG8wXjjK+FAsqcdgud/5SbGw16V5ANk