病案11
呕吐3天

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是司马医生，您有什么问题需要我为您解决吗？

患者：医生，您好，我呕吐。

全科医生：大概有多长时间了？

患者：3天了。

全科医生：一般呕吐发生在什么时候？比如餐前、餐后，还是两餐之间？

患者：两餐之间。

全科医生：这次发病前有没有吃过不干净的食物吗？

患者：没有。

全科医生：那有没有其他一些特殊的原因，我报一下，您听一下，有的话，随时打断我，比如：手术、外伤、中毒、感染、过敏、气候变化、环境改变、劳动量增加或情绪变化等情况？

患者： （手术处打断，其他无打断） 曾经因为脾破裂做过脾切除手术，没有其他特别的原因。

全科医生：呕吐时的情况是怎么样的？比如喷射性？比如呕吐物有无咖啡样物质或者绿色样物质、有无酸馊味？

患者：进食后呕吐明显，呕吐为非喷射性，呕吐物为吃过的食物，有酸馊味，没有咖啡样或绿色样物质。

全科医生：吐后感觉怎么样？是感觉更加厉害了呢还是减轻了？

患者：呕吐后会感觉舒服一点。

全科医生：这3天一直都这样吗？

患者：是的，一直是这个情况。

全科医生：除了呕吐，有什么其他的症状吗？

患者：有点反酸、腹胀、偶有腹痛。

全科医生：腹痛，主要是表现在哪个部位？您可以指给我看吗？

患者： （患者手指放在脐周） 这里不舒服。

全科医生：其他地方有痛吗？

患者：其他地方没有。

全科医生：腹痛发起来，大概痛多久？

患者：一直痛，呕吐后腹痛会减轻一点。

全科医生：呕吐和腹痛有顺序的先后关系吗？

患者：一般是先腹痛，然后就想呕吐了。

全科医生：最近饮食方面有改变吗？比如：经常吃一些番薯、玉米、酸奶等胀气的食物？

患者：和没发病前吃的东西差不多的。

全科医生：这几天有没有畏寒、发热、头痛、头晕、恶心、反酸、嗳气、尿色变化，有无腹泻、便血等大便性状改变，有无肛门排气？ （医生边说边写，让患者仔细看，最后和患者再核实一遍）

患者：这几样都没有的。

全科医生：您最近胃口怎么样？大小便？睡眠如何？体重有无变化？

患者：这几天胃口不好，没解大便，睡眠一般，体重有点减轻。

全科医生：最近心情如何？

患者：心情很不好，生了这个病，我很担心，感觉我随时会病情加重或者死掉。

I（idea）：

全科医生：您有想过什么原因引起的呕吐吗？

患者：我不太懂，所以前来就诊。

全科医生：针对您呕吐、腹痛的情况，您先别太紧张，我们根据您的描述进行一些相关的检查，明确下原因，然后根据病情进行治疗。

C（concern）：

全科医生：您呕吐3天，之前有没有去别的医院检查过？

患者：没有。

全科医生：那你今天来检查的原因？

患者：这几天呕吐次数增多，感觉很不舒服，我担心我会不会有其他毛病。

E（expectation）：

全科医生：我了解了，首先呕吐的原因有很多种，根据您所说的症状，不排除有肠梗阻的可能性，我们也会进一步检查明确诊断，那您想我们尽快帮您治疗您的呕吐等症状，对吗？

患者：是的。

全科医生：那还有别的治疗需求吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，根据现在您的情况，我建议您暂时不要吃食物也暂时不饮水，保持心情舒畅，我们尽快安排相关的检查，帮助您解决您的痛苦。

患者：好的，谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：呕吐（emesis）待查（肠梗阻？）

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

需要完善的检查有：

（1）实验室检查：

血常规，血、尿淀粉酶，电解质，便常规，肿瘤全套，生化全套。

（2）影像学检查：

腹部B超，腹部立卧位平片。

检查结果示：患者甲状腺功能、血常规、血尿淀粉酶均在正常值范围内，腹部立卧位平片提示有肠梗阻。

4.您的治疗方案？

患者是75岁男性，退休工人，因“呕吐3天”就诊，查体示腹膨隆，脐周压痛，可见肠型，左上腹可见一手术瘢痕。结合辅助检查，考虑引起呕吐的病因是粘连性肠梗阻。故该患者治疗方案：

（1）健康宣教：在日常的饮食中要吃容易消化和促进排便的食物。如：蔬菜、海带、胡萝卜等，水果可选择山楂、菠萝、木瓜等。伴有血糖或血脂异常时，要注意稳定血糖和降低胆固醇。目前建议该患者暂时不进食。

（2）维持水电解质酸碱平衡。

（3）预防感染等治疗。

（4）解除梗阻：首先考虑非手术治疗（如：禁食、胃肠减压、针灸疗法、中药治疗、生油疗法等），如效果不明显或症状持续加重，考虑手术治疗。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出呕吐的诊疗程序？

呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症（图2-8）。

引起呕吐的病因包括多方面因素，几乎涉及各个系统。

（1）感染：

病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等。

（2）腹腔其他脏器疾病：

脏器疼痛：

胰腺炎、胆石症、肾结石、肠缺血、卵巢囊肿、蒂扭转。

胃肠道梗阻：

幽门梗阻（溃疡病、胃癌、腔外肿物压迫）、十二指肠梗阻（十二指肠癌、胰腺癌）、肠粘连、肠套叠、绞窄疝、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤、肠蛔虫、肠扭转、肠系膜上动脉压迫综合征、输出襻综合征、胃肠动力障碍（糖尿病胃轻瘫、非糖尿病胃轻瘫）、假性肠梗阻（结缔组织病、糖尿病性肠神经病、肿瘤性肠神经病、淀粉样变等）。

（3）内分泌代谢性疾病：

低钠血症、代谢性酸中毒、营养不良、维生素缺乏症、糖尿病酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进症、垂体功能低下、肾上腺功能低下、各种内分泌危象、尿毒症等。

（4）神经系统疾病：

中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎）、脑肿瘤、脑供血不足、脑出血、颅脑外伤、脑寄生虫病等。

（5）药物等理化因素：

麻醉剂、洋地黄类、化疗药物、抗生素、多巴胺受体激动药、非甾体抗炎药、茶碱、酒精、放射线等。

（6）精神性呕吐：

神经性多食、神经性厌食。

（7）前庭疾病：

晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。

（8）妊娠呕吐：

妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。

（9）其他：

心肺疾患（心肌梗死、肺梗死、高血压、急性肺部感染、肺心病）、泌尿系疾患（急性肾炎、急性肾盂肾炎、尿毒症）、周期性呕吐、术后恶心呕吐、青光眼等。

由于引起呕吐的疾病很多，呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

呕吐相关诊断流程见图2-8。

（司马钦　方　舟） RdAZskStUycFKtbLDS8Pxb2eXPHMcDue1P3IvqjLjquTYY0f82O4KFEje6kskgjD