病案7
乏力不适半月

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：冯奶奶，有段时间没见到您了，家里人都还好吧？

患者：小方医生，家里人都还好，谢谢记挂，就是我自己有点不舒服。

全科医生：哦，具体哪里不舒服，可以说一下吗？

患者：嗯，我感觉这段时间没力气，整天不想动。

全科医生：像这样不想动的情况，有几天了？

患者：有半个多月了。

全科医生：每天都这样，还是有几天好一点？

患者：嗯，这半个月都一样，基本没什么变化。

全科医生：最近有做哪些家务活？

患者：原来你知道的，我很喜欢扫扫地、洗洗碗、洗洗衣服等的事情，现在除了吃饭、睡觉，其他的事情都不想做。

全科医生：除了没力气，您还有其他什么不舒服？

患者：我感觉有时头会有点痛，其他倒没什么特别不舒服的地方。

全科医生：可以具体说说头痛的问题吗？

患者：就是这个头都有点痛，但不是说很厉害的那种，你注意它了，就感觉明显点，不关注也不是那么痛。

全科医生：比如这个痛有0～10分，10分最重，0分不痛，您给它打几分？

患者：2～3分吧。

全科医生：好的，我明白了。除了头痛，其他还有明显的不舒服吗？我报一些症状给您，您听着，中间您有这个症状的，随时可以打断我，可以吗？ （患者可能不识字）

患者：好的，我仔细听。

全科医生：气急、咳嗽、咳痰、吐血、胸口痛、胸口闷、恶心、呕吐、肚子痛、拉肚子、口干、尿多、腰酸、身体发黄 （医生缓慢说出每个症状，患者中间无打断） ，这些症状您都没有吗？

患者：好像都没有。

全科医生：好的，冯奶奶，我们来简单回顾一下您的情况，这次来呢，主要是全身没力气，伴有头痛症状，已经持续了半个月了。是吗？

患者：是的，小方医生。

全科医生：最近小孩有来看望您吗？

患者：2个小孩现在家里事情都很多，有段时间没来看望我了，我很想他们，想给他们带点家里的蔬菜过去，但我没力气去。

全科医生：现在的心情怎么样？

患者：本来我就是很内向的人，现在生病，老伴也走了，我更加不想说话了，心情自然不好了。

全科医生：大小便情况怎么样？

患者：还好吧。

全科医生：胃口怎么样？

患者：还行，没怎么变化。

全科医生：晚上睡觉怎么样？

患者：睡觉不大好，以前晚上能睡个6～7小时，现在4～5个小时就醒了，白天断断续续睡会。

全科医生：最近一个月，体重有变化吗？

患者：好像差不多。

全科医生： （查阅冯奶奶的健康档案，冯奶奶有高血压病史10余年，有规范管理，无糖尿病等其他慢性疾病史） 冯奶奶，高血压的药物还是按照上次我和您说的在吃吗？

患者：小方医生，我记得的时候就按照你说的要求吃，但现在年纪大了，记性不好，经常会忘记吃，这段时间就这样。

全科医生： （健康档案上显示：冯奶奶不抽烟，有喝黄酒史，每天半斤，半年前开始戒酒） 黄酒现在不喝了吧？

患者：嗯，已戒掉了。

全科医生：父母、兄弟姐妹、儿女等有没有和您类似的症状，就是全身没力气的情况？

患者：没提起过。

I（idea）：

全科医生：冯奶奶，您认为这个没力气是怎么来的呢？

患者：我想可能是我忘记吃高血压药的关系，这段时间睡不好也有可能的。

全科医生：我想都是有关系的，让我给您仔细检查下，明确下具体的病因，然后有针对性地进行治疗，您看好吗？

患者：好的，小方医生，要麻烦您了。

C（concern）：

全科医生：冯奶奶，您没力气有半个月了，有没有去别的医院检查过？

患者：没有，原本认为多睡一下会好的。

全科医生：有没有自己吃过一些药物？

患者：没有，不敢随便吃。

全科医生：那您今天来看病的主要原因是什么？

患者：没力气的感觉一直没好过，我听别人说有了癌症，也是这样的，隔壁王老太就是得了这个癌症死的，我担心我是不是也得了癌症，我还不想就这么走了，放不下我的小孩啊。

E（expectation）：

全科医生：冯奶奶，别太担心，我现在知道了您这次来就诊的主要原因了，也大致询问了您的病情，我想引起没力气的原因是有很多种的，比如：睡觉不好、高血压病、精神紧张、体质不好、药物影响等。

患者：哦，好的。

全科医生：听您的描述，我想您没力气很有可能是血压控制不良、睡觉不佳等原因引起的，但需要排除其他原因。我们尽快安排相关的检查，比如：血常规、尿常规、电解质、肝功能、空腹血糖+餐后2小时血糖、胸片、腹部超声、心电图等，如需要做些特殊检查，我会事先帮您联系好，安排去大医院检查。另外，我给您配点安神补脑的药物，改善您的夜间睡眠，同时，您每天按照医生的医嘱服用降压药物，等确定病因后再根据病因治疗。

患者：好的，谢谢您！

全科医生：还有其他需要我帮助的吗？

患者：没有了，谢谢了！

全科医生：另外，如果没力气、头痛等症状有明显加重，建议您尽快与我联系，或者就近去我们的社区服务站全科门诊就诊。

患者：好的，谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：乏力（fatigue）待查（高血压病）？

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

乏力是一种非特异性的症状，可以是疾病的早期症状；也可以是一些疾病的预警信号，如：肿瘤；甚至是生理性的，如过度劳累。目前尚缺乏特异性的诊断手段，辅助检查的目的是为了排除继发性乏力或了解患者合并的其他疾病。

（1）查体：

神志清，P 84次/分，R 21次/分，BP 166/92mmHg，主动体位，心率：84次/分，未及明显杂音，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，四肢病理征阴性。

（2）实验室检查：

血常规、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能、肿瘤相关抗原等血液化验，排除其他可引起乏力的病因。

（3）影像学检查：

常规行胸部X检查、腹部B超检查；根据实验室检查结果及患者自身情况，必要时查腹部、头部CT。

（4）精神心理评价：

使用焦虑自评量表SAS评分、汉密尔顿焦虑量表，评估患者的心理状况和治疗需求，辅助诊断焦虑及应激导致的乏力。

检查结果示：BP 166/92mmHg，腹部B超示：肝内小囊肿，胆胰脾双肾未见明显异常；心电图示：窦性心律、左室外膜高电压、电轴左偏；血常规、电解质、肝功能、空腹+餐后2小时血糖、甲状腺全套、肿瘤全套均在正常范围内；焦虑自评量表SAS评分38分（按照中国常模，标准分界值为50，分值在50以上，提示存在焦虑）。

4.您的治疗方案？

目前，该患者病情诊断为：乏力，其原因是高血压病首先考虑。

治疗基本原则：结合实际，积极开展有针对性的患者教育，制定药物与非药物治疗方案，以非药物治疗手段为主。

（1）非药物治疗方面：

肯定患者的戒酒行为，鼓励其保持健康的生活方式；制定良好的作息时间，积极参与社区、邻里间的各类活动；适当活动，注意避免活动过度与单独活动，防止意外发生；多喝水，多食用新鲜蔬菜、水果与鱼类，如条件允许，可以每天适量喝果汁与牛奶，少食或不食油炸、咖啡、油腻食物；适当食用天然药草，如：可以用西洋参、牛蒡根、枸杞、蒲公英、菊花植物、白毛茛等制成茶，每日饮用有助于治疗。可以综合或交替饮用这些茶，每天喝4～6杯。西洋参茶对提升免疫力，恢复体力，缓解疲劳非常有效；适当食用药膳，如：双参肉、三稔煲荠菜、天门冬萝卜汤、枸汁滋补饮等；其他非药物治疗还包括：按摩肾脏、指压治疗、身心治疗。

（2）药物治疗方面：

患者目前血压控制情况不佳，与其不规律服药有直接关系，建议调整用药方案，尽量采用一日单次服用的药物，减少患者遗忘服用药物的概率，同时建议加入同伴支持或者家庭支持等元素，参与监督患者的高血压管理，提高患者的治疗的有效性与依从性。针对患者目前的睡眠情况，适当食用养心宁神丸、安神补脑液等药物，改善夜间睡眠情况。如患者头痛症状加重，建议可适当服从对乙酰氨基酚片、布洛芬等止痛药物对症治疗。

（3）转诊指征：

社区转上级医院的转诊指征包括：①血压持续控制情况不佳，药物调整效果不佳；②其他症状出现或加重，并难以控制，如：剧烈头痛、视力快速下降、胸闷、喘憋、心前区疼痛等；③乏力、失眠症状持续，无改善趋势。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出乏力的诊疗程序？

乏力是一种非特异性的症状，可以在正常生理状态下出现，比如：长期低钠饮食、睡眠不足、嗜好饮酒者、饥饿、从事体力或脑力劳动、过度劳累、天气闷热等情况。也可以在疾病进程中表现出来，比如：腹泻、频繁呕吐、长期服用药物（如安眠镇静药物、抗组胺药物、利尿剂等）、高钾血症、糖尿病、贫血、慢性肾炎、各类感染性疾病、心力衰竭、产后大出血、重症肌无力、白血病、恶性肿瘤等。

乏力的诊疗程序归纳如下：

（1）初步评估：

初步识别就诊者乏力的病因，判断乏力是生理性的还是病理性的，如果是生理性的，则按照对症处理的原则处理，以非药物治疗为主，如症状持续无改善或加重，按照病理性乏力进一步处理。如果初步识别是病理性乏力的则进行下一步处理。

（2）筛查：

常规询问患者乏力症状的严重程度，告知患者及家属，乏力症状的评估与处理。对于有乏力症状的患者，量化评估其严重程度，一般选用简明乏力评估量表（brief inventory，BFI），用0～10数字评估量化乏力程度，0表示无乏力，10表示患者认为最严重的乏力。乏力等级判定：1～3分，轻度乏力；4～6，中度乏力；7～10，重度乏力。

（3）再次评估：

对于有中、重度乏力症状的患者，进行更加有针对性的全面病史采集和体格检查，深入了解乏力开始的时间、严重程度、伴随症状、缓解与加重的因素以及对机体功能的影响。

（4）治疗：

分非药物治疗与药物治疗，非药物治疗方面：可包括适当增加活动、康复治疗、认知行为治疗、营养咨询、睡眠治疗、家庭支持与心理治疗。身体活动的选择方式与运动总量应根据患者实际情况综合分析制定。睡眠干预治疗可包括：调整睡眠，睡前避免喝咖啡及刺激性饮品；节制睡眠，避免长时间的午睡；建立诱导睡眠的良好环境，环境应安静、舒适、黑暗。认知行为治疗、家庭支持及心理治疗主要用于帮助患者全面提升应对疾病的认知与应激能力。药物治疗方面：用于治疗乏力的药物一般包括：中枢兴奋剂、乏力相关因素治疗药物（抗抑郁、止痛、纠正贫血等药物）、糖皮质激素和中药如花旗参等。

（5）动态评估：

通过对乏力的干预性治疗处理后，重新评估患者乏力症状，分析乏力与疾病本身之间的关系。对患者进行“筛查-评估-干预-再评估”的循环过程，有助于缓解患者的乏力症状。通过动态评估，不断改进治疗，有效处理乏力症状。

小结：如果自己感觉经常毫无原因（排除过度劳累、睡眠不足、天气闷热、饥饿、长时间工作等因素）的乏力时，一方面要及时就诊，把乏力的感觉及其他不适告诉医生。另一方面不要过于紧张，因为病态的乏力，必然伴有其他的不适。重要的是需与医生很好地合作，做各种必要的血液化验及其他检查，以及早查明病情。在治疗方面，对可治疗的乏力因素进行积极治疗，同时注重使用非药物治疗手段；如不能纠正的，考虑使用药物治疗。

（方　舟　任菁菁） vSy6Q3mYZ9PBjq4t/eydDUQ0KIcxf4jI2tXjJzt5fCx2OLQbebSvEgGuE2btdgkh