病案3
反复低热1周

1.针对该患者，您如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是您的主诊医生，我姓王。

患者：王医生您好。

全科医生：请问您是因为什么原因来就诊啊？

患者：医生，我已经发热一个礼拜了。

全科医生：您发热一般多少度，最高又是多少度啊？

患者：其实也不高，一般也就是37.5℃左右，最高大概也就37.9℃吧，但是一直烧着也不是个事儿啊。

全科医生：您是整天都在发热，还是某个时间段发热？

患者：时间说不好，不一定什么时间，我有时候觉得人好像挺烫的，去量一量基本都是37.5℃左右，但是有时候人没觉得什么不好，也没去量。

全科医生：您一般会发热多久？

患者：没注意。

全科医生：您发热什么情况下会高一点，什么情况会低一点或者不发热吗？

患者：没注意过，都差不多吧。

全科医生：您最开始是怎么发现自己发热的？当时自己觉得有什么原因吗，比如受凉、受伤，周围有人感冒发热之类的？

患者：没有什么原因，周围人也都正常。那天晚上我在家里好好的，突然觉得人好像挺烫的，手脚也疼，就去量了一下温度，发现37.7℃了，当时本来想第二天来看看的，然后第二天好了，也没在意，结果第三天又是这个样子，后面天天都不定什么时候人就感觉热。

全科医生：您发热前有没有怕冷、发抖、大汗之类的症状？

患者：没有的。

全科医生：您刚才提到说发热的时候有关节痛对吗？每次都有吗？关节有没有红肿、发烫？

患者：每次都有痛的，但是哪里痛不一定，有时候是手腕痛，有时候是膝盖痛、肩膀痛，红肿发烫倒是都没有的。

全科医生：您发热的时候身体还有哪里不舒服吗？

患者：好像没有了。

全科医生：比如说，您发热的时候有头晕头痛吗？

患者：没有。

全科医生：咳嗽咳痰，咯血，或者呼吸困难呢？

患者：没有。

全科医生：胸口痛、心口乱跳呢？

患者：没有。

全科医生：恶心呕吐呢？

患者：没有。

全科医生：肚子疼、拉肚子呢？

患者：没有。

全科医生：口眼干、口腔溃疡、肌肉酸痛呢？

患者：这两个月倒是经常出现口腔溃疡。

全科医生：有没有太阳晒一晒就长皮疹、过敏，或者掉头发掉得厉害？

患者：最近掉头发是有点凶的，其他也都没有的。

全科医生：有没有手指头碰到冷水发红发紫？

患者：没有。

全科医生：大小便正常吗？小便有没有泡沫？

患者：没有，都好的。

全科医生：您最近的心情如何？工作生活上有没有什么烦心的事情？

患者：没什么，我感觉自己没什么压力的。

全科医生：您最近的脾气有没有什么变化，比如很容易生气？

患者：没有的。

全科医生：胃口怎么样，有没有很想吃东西或者吃不下？

患者：胃口跟以前差不多。

全科医生：睡觉怎么样？

患者：睡的挺好。

全科医生：体重有没有变化？

患者：体重一直差不多。

全科医生：您之前有去哪儿看过这个毛病吗？

患者：烧的也不高，也不怎么难受，就一直没在意。

全科医生：您有因为发热自己吃什么药吗？

患者：最开始的时候吃过一次酚麻美敏片，后来感觉没什么效果就没吃了。

全科医生：您最近月经规律吗？上一次是什么时候来的呀？

患者：规律的，上一次是两周前。

全科医生：您有过流产吗？

患者：有过，去年怀孕了，一个多月的时候孩子掉了，可能没缘分吧。

全科医生：别太难过了，缘分总会来的。

全科医生：您之前有生过什么病吗？比如关节炎、肝炎、结核等。

患者：没有。

全科医生：您平时有在吃什么药吗？

患者：没有。

全科医生：最近有接触过传染病病人吗，像流感、肝炎、结核、伤寒等？

患者：没有。

全科医生：最近有去哪里旅游吗？

患者：没有。

全科医生：家里有养宠物吗？

患者：没有。

全科医生：最近有接触过活的鸡鸭或者什么动物吗？

患者：没有。

I

（idea）：

全科医生：您自己对于这阵子发热的原因有什么头绪吗？

患者：没有，有我就不来医院了。

C（concern）：

全科医生：那您对于这次生病都有哪些顾虑？

患者：有人说我是结核，但是我也不咳嗽，家里也没谁得过结核呀，万一是传染病可怎么办啊；然后我自己上网查一查，白血病也会这么热，我心里实在怕得很。

全科医生：您放心，现在医学也比较发达，我们仔细检查过后，看看是哪边出了问题，再针对性的处理，总会有办法的。

患者：王医生那就拜托您了。

E（expectation）：

全科医生：我再确认一下，您这次过来主要是想解决什么问题？

患者：王医生我就是想查查我这么发热到底是什么原因，好歹有个结果。

全科医生：我总结一下，您这次是因为反复发热1周来就诊的，伴有全身多关节疼痛、口腔溃疡、脱发，其他症状都没有的，以前有过流产史，这次来主要是查病因，我说的对吗？

患者：王医生，对的。

全科医生：根据您的症状，我考虑您这次发热与免疫系统有关，感染造成的发热也不能排除。其他常见的发热原因，因为您年纪比较轻、发热时间较短，没有消瘦等其他症状，肿瘤可能性小一些，因为吃饭睡觉都好的，脾气也没什么变化，甲亢的可能性也小一些。其他如药物热、吸收热、生理性发热等，因为您没有相应的病史，可能性不大。不过总体说来，具体病因我还需要给您做进一步检查才能确定。

患者：王医生，都听您的。

2.您的初步诊断是什么？

诊断：发热待查（feverofunknownorigin）（系统性红斑狼疮？感染？其他？）。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

血常规、生化、尿常规、血沉、C-反应蛋白、抗核抗体系列、免疫球蛋白系列、补体、抗磷脂抗体等。可根据怀疑倾向行凝血功能、细菌病毒学检查（如血培养、抗链球菌溶血素“O”、T-spot等）、甲状腺功能、心脏彩超、肺部CT、骨髓穿刺检查等。

4.您的治疗方案？

（1）患者教育：等待结果期间，注意规律作息，健康饮食，保持好心情，避免日晒或过于疲劳、紧张；每天分几个时间点定时测量并记录体温，若体温未超过38.5℃且无明显不适，不需使用退热药物治疗，待查明病因后再用药；如在等待期间体温出现升高至38.5℃以上，或新出现其他不适，及时到院就诊。

（2）待相关检查结果完善后，进行后续用药或转诊；如确诊红斑狼疮，与风湿科专科医生联系转诊。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出发热的诊疗程序？

（1）发热需要详细询问：

①起病情况：发病时间、季节、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因，有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。②伴随情况：应包括多系统症状询问，如是否有咳嗽咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心呕吐、腹泻；尿频尿急尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。③患病以来一般情况：如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。④诊治经过：患病以来的诊治经过，包括已做检查、所用药物、剂量、疗效。⑤既往病史：传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

（2）针对发热患者查体时需要注意：

①一般状况检查：生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压以及神志状况，皮肤有无黄染，有无皮疹、淋巴结肿大，颈部有无抵抗等。②肺部、心脏、腹部详细的视诊、触诊、叩诊和听诊，明确有无呼吸、泌尿、消化系统等感染。③四肢关节、神经系统的检查：关节有无红肿热痛，脑膜刺激征是否阳性等。

（3）对待一个发热患者主要考虑以下原因（图2-2）：

感染性发热：

根据伴随症状，如有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰要考虑上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎等；有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻要考虑肝炎、胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等；有尿频、尿急、尿痛、腰痛要考虑尿路感染；有低热、乏力、消瘦、咳嗽等需考虑结核；有持续高热1周以上要考虑伤寒、败血症；在心前区听到心脏杂音要考虑感染性心内膜炎等。根据所处环境，如家里有宠物的要想到弓形虫感染、猫抓病、鹦鹉热；在疾病流行区，要考虑到疟疾、急性血吸虫感染、流行性出血热、SARS、禽流感等。

肿瘤性发热：

各种实体肿瘤、血液系统肿瘤（如淋巴瘤、白血病等）均可以引起发热。

免疫性疾病：

主要有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、血管炎等。

药物热：

长期用抗生素、磺胺药、异烟肼等均可以引起发热，停药后体温一般在2天内恢复正常。

吸收热：

手术、烧伤、出血和外伤后短期内的发热。

内分泌紊乱：

如甲亢等。

生理性发热：

如月经期、妊娠期等。

其他：

中暑、中毒等。

（殷　培　任菁菁） jGnJQ8jaNbbrsbXVgwbWgLWDQiCNOd3exyCEbpZK2+3fXNDz+uhAvg10dD9hBt/c