病案1
脚肿1月余

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：李先生您好，我是您的全科医生夏医生，有什么需要我帮助的吗？

患者：医生，您好，我脚部肿。

全科医生：大约有多长时间了？

患者：1个多月了。

全科医生：发病之前脚部有受伤或者感染过吗？

患者：好像都没有啊。

全科医生：好的，接下来，我们具体聊一下脚肿的情况，两个脚都肿吗？

患者：是的，两边都有肿。

全科医生：肿的地方，手指按一下，会凹进去吗？

患者：会的。

全科医生：肿的地方，凹进去以后多长时间会恢复到原来的样子？

患者：好像要过好一会。

全科医生：一般是什么时候发生？比如在下午的时候特别肿吗？

患者：早上起床后就发现脚部肿了，整天都肿的。

全科医生：什么时候会感觉好一点？比如平躺在床上、把双脚抬高等。

患者：是的，休息的时候，特别是平躺的时候会好一些，但是起来干活，过一会又难受了。

全科医生：这1个月来都这样吗？有没有逐渐加重？

患者：是的，感觉越来越严重了。

全科医生：身体其他部位也肿吗？

患者：身体其他部位没有肿。

全科医生：除了脚部肿，有什么其他的症状吗？

患者：还有点乏力。

全科医生：乏力有多长时间了？

患者：也有1个月了。

全科医生：除了这些，还有其他的不舒服吗？

患者：没有。

全科医生：好的，目前主要是脚部肿，而且是双脚部全天都肿的，还有乏力，有没有其他的不适呢，比如咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气急、头痛、头晕、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、腰痛、尿频尿急尿痛、心慌等？

患者：这些都没有。

全科医生：您以往有其他疾病吗？比如高血压、糖尿病等？

患者：我血压偏高有5余年，曾短暂服用降压药物，但具体是什么药记不清了，目前未服药。

全科医生：当时医生诊断是高血压吗？

患者：嗯，是的，但我血压值与标准值相差的不多，具体多少我倒是忘记了。

全科医生：您降压药吃了多久？

患者：也就1个月吧，后来不吃了。

全科医生：效果怎么样？

患者：感觉还好吧，我也没继续去测量血压。

全科医生：为什么不服用降血压药物了呢？

患者：我年纪还轻，问题不大的，而且，我听朋友说，降血压的药吃了，就要吃一辈子了，我可不想这样。

全科医生：该吃的药，还是要吃的，等下我再给您量个血压。

患者：好的。

全科医生：您最近的心情如何？饮食如何？大小便？睡眠如何？体重有无变化？

患者：心情还好，大小便正常，饮食及睡眠也可以，体重无明显变化。

全科医生：您吸烟、饮酒吗？

患者：这两样都没有。

I（idea）：

全科医生：您有想过是哪里引起的水肿吗？

患者：我想是不是肾不好引起的？

全科医生：有可能的，您别太担心，我们后面会根据您的描述进行一些相关检查，明确下原因，然后根据病因进行治疗。

患者：好的，医生。

C（concern）：

全科医生：您脚肿有1个月了，有没有去别的医院检查过？

患者：没有。

全科医生：那今天来检查的原因？

患者：因脚部肿，我怕是肾不好引起的，还是早点看。

E（expectation）：

全科医生：我了解了，您这次主要是因为脚部水肿1月余来就诊的，同时伴有乏力，其他症状都没有的。您有血压偏高史5年，这次来主要是查病因，我说的对吗？

患者：医生，对的。

全科医生：那您想我们尽快帮您治疗好您的水肿，对吗？

患者：是的。

全科医生：那还有别的治疗需求吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，这段时间，您要保持良好健康的生活习惯，加强营养特别是适当增加高蛋白的摄入，同时，保持乐观向上的心态。我们尽快安排相关的检查，帮助解决您的烦恼。

患者：嗯，谢谢您！

2.初步诊断

水肿（edema）？

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

需要完善的检查：

（1）实验室检查：

血常规、尿常规，肝功能、肾功能、血糖、甲状腺功能等血液化验，必要时测定醛固酮、肾素活性测定等；

（2）影像学检查：

心电图，胸片，腹部及甲状腺B超，超声心动图，必要时腹部CT检查；

（3）精神心理评价：

评估患者的心理状况和治疗需求。

检查结果：

（1）甲状腺功能示：三碘甲状腺原氨酸0.51ng/ml，甲状腺素2.0μg/dl，游离T ₃ 1.24pg/ml，游离T ₄ 0.28ng/dl，促甲状腺激素100.0uIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体172.8IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体4000IU/ml。

（2）生化示：白蛋白28.3g/L。

（3）甲状腺B超示：甲状腺结节。

根据辅助检查，该患者引起水肿的病因是：①甲状腺机能减退症；②低蛋白血症。

4.您的治疗方案？

（1）生活方式指导：

保持良好健康的生活习惯，加强营养特别是适当增加高蛋白的摄入；进行心理疏导，解释病情，帮助患者建立正确的人生态度，避免心身疾病的发生；避免服用引起水肿的药物等。

（2）药物治疗：

1）利尿、纠正低蛋白血症：

予呋塞米片20mg qd、螺内酯片20mg qd口服利尿消肿，同时静滴人血白蛋白以纠正低蛋白血症；3天后患者下肢水肿明显好转，改予呋塞米片10mg qd、螺内酯片10mg qd口服；

2）纠正甲状腺功能减退症：

给予左甲状腺素片初始剂量25μg qd，一周后复查血常规及心电图，提示正常，改予左甲状腺素片50μg qd；两周后在复查血常规及心电图正常情况下，将左甲状腺素片增加至75μg qd。

患者服药2周后下肢水肿基本消退，乏力明显改善。建议患者一月后门诊随访。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出水肿的诊疗程序？

水肿是临床常见的体征，其定义是指组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿，然而通常所称的水肿指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。水肿可表现为局部性或全身性，全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。涉及循环系统、泌尿系统、中枢神经系统、内分泌系统、消化系统、血液系统等，几乎涵盖全身各个系统疾病。

水肿是由体液平衡失调引起的，常见的原因有：

（1）血浆胶体渗透压降低：

见于蛋白质吸收不良或营养不良及伴有大量蛋白尿的肾脏疾患等。当血浆白蛋白量降到25g/L或总蛋白量降到50g/L时，就可出现水肿，且为全身性。

（2）毛细血管内流体静力压升高：

见于各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。局部静脉回流受阻引起相应部位的组织水肿或积水，如肝硬化引起胃肠壁水肿和腹水；心力衰竭时的腔静脉回流障碍则引起全身性水肿。

（3）毛细血管壁通透性增高：

血管活性物质（组胺、激肽）、细菌毒素、缺氧等可增加毛细血管壁的通透性而引起水肿。炎性病灶的水肿即主要由于毛细血管壁的通透性增高，血管神经性水肿和变态反应引起的水肿亦属此机制。此类水肿通常发生于血管壁受损的局部。

（4）淋巴回流受阻：

乳腺癌根治术后，由于腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环破坏，可发生患侧上肢水肿；丝虫病时下肢和阴囊由于淋巴管被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌细胞栓塞可引起局部水肿。

在临床实践中，有的医生遇到有水肿患者通常都会考虑心源性、肾源性及肝源性病变，而往往忽略了其他疾病所致的水肿。

为了更好地掌握及适应临床工作上的需要，现将有关水肿的诊断思路分析如下：

（1）水肿的判断：一般来讲，水肿出现部位主要是由重力作用所致，故常常出现在组织疏松的部位。因此，首先观察下肢是否存在水肿是十分重要的，再依次观察颜面部、躯干部、会阴部及上肢是否存在水肿。

（2）明确水肿的部位、性质及可能发生的疾病：

1）水肿部位及其相关疾病：

A.全身性水肿见于以下疾病：心源性、肾源性、肝源性水肿；营养不良性水肿；妊娠所致水肿；结缔组织疾病所致水肿；血清病所致水肿；内分泌疾病所致水肿；蛋白丢失性肠病；药物所致的水肿；特发性水肿；其他原因所致功能性水肿。

B.局限性水肿见于以下疾病：局部炎症所致水肿；肢体静脉血栓及血栓性静脉炎；下肢静脉曲张所致的水肿；慢性上腔静脉阻塞综合征；慢性下腔静脉阻塞综合征；淋巴回流受阻所致的水肿；流行性腮腺炎并发胸骨前水肿；血管神经性水肿；神经营养障碍所致的水肿；局部黏液性水肿。

2）水肿性质：凹陷性水肿和非凹陷性水肿：凹陷性水肿是由于体液渗聚于皮下疏松结缔组织间所致；非凹陷性水肿是由于慢性淋巴回流受阻所致。

炎性水肿和非炎性水肿：炎性水肿为局限性水肿，局部潮红、灼热、疼痛和压痛为特征，主要属于外科范围，如：丹毒、蜂窝织炎等。非炎性水肿可见全身性水肿，也可见局限性水肿，病因如：心功能不全、肾病综合征、药物过敏等。

（3）对水肿患者问诊内容：

①水肿发生的时间；②水肿发生的部位：全身或局部；③水肿发生的诱因：药物、情绪、月经期、感染等；④水肿发生与体位、运动关系；⑤水肿是经常发生还是偶尔发生；⑥水肿发生伴随症状：如呼吸困难、心悸、气短、发热等；⑦患者及家族中既往疾病：如心脏病、肾脏病、肝脏疾病等。

（4）对水肿患者首先应考虑的问题：

1）迅速判断及治疗危及患者生命的严重疾病：如急性肺水肿、急性左心衰竭等；

2）迅速缓解水肿伴随的症状：如呼吸困难、心悸、气短等；

3）确定水肿发生的部位：水肿发生于单侧下肢还是双侧下肢；水肿发生于全身，包括下肢、上肢、躯干、会阴部及面部；水肿仅发生于上肢及面部；水肿仅发生于下肢及腰骶部；水肿发生于眼睑及颜面部，以早晨起床时最明显。

4）按水肿发生部位判断相应疾病：

A.水肿发生于单侧下肢：常见于下肢深静脉血栓、静脉闭塞、淋巴管阻塞。一般来讲静脉性血栓或闭塞所致水肿多为可凹陷性，不累及脚趾；而淋巴管阻塞所致水肿不为凹陷性、质地较硬，累及脚趾。

B.水肿仅限于双侧下肢：常见于神经性水肿、药源性水肿（如钙拮抗剂、雌激素、类固醇等）、肥胖、高血压、妊娠、月经期、更年期、老年人、贫血、特发性水肿等。如果水肿仅仅局限于双下肢胫骨下缘，常见于甲状腺功能亢进；妊娠所致水肿一般来讲，左下肢水肿比右下肢水肿出现早，而且严重；水肿仅发生于上肢及面部，常见于上腔静脉阻塞综合征。

C.水肿发生于眼睑及颜面部，以早晨起床时最明显：见于肾性疾病，常见于肾炎。

D.水肿开始发生于下肢，而后蔓延至全身：常见于心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿、重度贫血、重度营养不良、黏液性水肿等疾病。

E.水肿仅发生于下肢及腰骶部：常见于下腔静脉阻塞综合征、截瘫、长期卧床、营养不良等疾病。

（5）对水肿患者进行相应检查：

常规检查：对水肿患者进行血常规、尿常规、便常规、血生化全项（肝功能、肾功能、血脂、血浆白蛋白/球蛋白、心肌酶、电解质等）。

怀疑为心源性水肿应做心电图、超声心动图、胸片、血浆B型利钠肽。必要时做心肌核素、冠状动脉造影等检查。在怀疑心源性水肿时有几项简单易行的物理检查方法有助于对心源性水肿疾病的判断：

1）评估颈静脉压：患者取坐位或半坐位，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离，通常应小于3cm。如果高于3cm，表示颈静脉压力高，常见慢性心力衰竭、缩窄性心包炎、渗出性心包炎。

2）肝颈静脉反流征：按压患者肿大的肝脏，可见颈静脉充盈明显，称为肝颈静脉反流征阳性，常见慢性心功能不全、缩窄性心包炎、渗出性心包炎。

3）奇脉：触摸患者桡动脉，在患者吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气时脉搏明显增强，称为奇脉，常见于缩窄性心包炎、渗出性心包炎。

怀疑为肾源性水肿：应做尿常规、尿蛋白测定、尿红细胞形态、尿比重、尿管型、内生肌酐清除率、肾脏B超等项。

怀疑为肝源性水：应做乙肝、丙肝、戊肝、凝血功能检查、腹部B超检查，必要时做消化道造影及腹部CT等项。

怀疑为内分泌性水肿：应做腹部肾脏及肾上腺B超、甲状腺B超、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、甲状腺功能、立卧位醛固酮、立位血浆醛固酮/血浆肾素活性、血尿儿茶酚胺、立卧位水试验等测定，必要时做肾上腺CT及MRI、脑垂体CT及MRI。

（夏友荣　方　舟） kdIYkPAHhEQd8L1tViIGucGKzqouF3RwIdvhetTQwZomvTZOdKcJM5ZRzR6zAP9z