第二节
临床特点及诊断

一、流行病学特征

目前暂难以确定肿瘤样脱髓鞘病的准确发病率。有学组基于两项医院来源的小样本研究粗略估计发病率为0.3/100 000 ¹⁹ 。Poser等人估计MS患者中肿瘤样脱髓鞘病的发病率为1～2/1000 ²⁰ 。20～30岁左右发病，儿童和老年人发病相对较少 ^21-23 ，但Schilder病主要好发于儿童。根据目前的研究，肿瘤样脱髓鞘病更好发于女性，女∶男为1.2～1.6∶1。

二、临床表现

由于肿瘤样脱髓鞘病其独特病灶大小、位置及潜在的占位效应导致其临床表现不同于典型的脱髓鞘病，可表现为运动感觉异常、认知障碍及脑干综合征 ^21-23 。不同于多发性硬化，肿瘤脱髓鞘病的皮层受累症状（记忆力减退、失语、失用及Gerstmann症）更多见 ²⁴ ，病情严重者出现意识障碍。头痛是TDLs最常见的首发症状，头痛合并癫痫更常见于肿瘤的首发症状 ²⁵ 。首次发病表现为TDLs多为单相病程，合并MS典型病灶的易复发 ^23，26，27 ，少数病例呈进展性 ²⁸ 。28%～78%的患者首次发病即表现为肿瘤样脱髓鞘病灶，46.3%的多发性硬化患者复发时病灶表现为肿瘤样 ²² 。

三、辅助检查

（一）脑脊液检查

常规及生化多正常，也可见细胞数和蛋白升高。1/3～2/3的患者寡克隆蛋白阳性，约1/3的患者脑脊液IgG指数升高 ²¹ 。寡克隆蛋白的阳性与否与转变为MS的风险关系需进一步研究证明。

（二）影像学

1.头颅CT

检查TDL在头颅CT平扫时绝大多数为边界清晰的低密度影，偶可见等密度。基本无高密度病灶，这是鉴别肿瘤样脱髓鞘病灶和肿瘤的一项重要依据。

2.MRI检查

MRI上肿瘤样脱髓鞘病灶直径大于2cm，可伴有占位效应和（或）水肿 ²⁷ ，病灶越大，占位效应和水肿越明显。但和肿瘤不同的是，肿块的体积和水肿程度不成正比，且水肿带随病程进展而渐减轻或消失。病灶常位于额叶及顶叶等幕上结构的白质，多成单发，大脑半球、深部灰质、脑干、小脑和脊髓也可被累及。急性播散性脑脊髓炎相关性瘤样脱髓鞘病灶多为多发。某些病灶可呈现以胼胝体为中心的蝴蝶样病灶。

目前暂未发现肿瘤脱髓鞘的特异性影像学表现，但以下表现可提示诊断：①肿瘤样脱髓鞘病灶的可有多种强化模式，开口朝向皮质或基底节的薄壁光滑开环样强化更多见于脱髓鞘病，闭合型环状强化则更多见于肿瘤和感染，壁厚且不规则。合并开环样强化的患者更易复发 ²⁹ 。②病灶呈占位效应或血管源性水肿，MRI T2加权像可见病灶中心静脉扩张。相较脓肿、淋巴瘤和高级别胶质瘤的病灶，TDL病灶的血流灌注明显减少。③病灶边缘等T2或短T2信号。有文献报道肿瘤样脱髓鞘病灶的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）最低值和平均值均显著低于高级别胶质瘤和淋巴瘤，结合开环样强化及病灶数目诊断的敏感性可达91.43%，特异性可达94.90% ³⁰ ，而另一些研究则发现仅最低ADC有提示意义 ³¹ 。

有文献报道磁共振光谱分析可有效鉴别中枢神经系统肿瘤和肿瘤样脱髓鞘病，当Cho/Cr>2.58，Cho/NAA>1.73，脂质峰和乳酸峰（大于3度）时提示淋巴瘤 ³² 。一项纳入47个颅内占位性病变患者的研究发现Ⅱ级和Ⅲ级胶质瘤的Cho/Cr比值相较非肿瘤病变更高，Ⅱ级胶质瘤的Cho/NAA显著高于非肿瘤病变 ³³ ，有时并不能协助鉴别TDL和肿瘤，两者均表现为Cho/Cr升高，NAA/Cr降低。氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（PET）可见TDL病灶代谢减低 ^34，35 。

（三）组织活检

肿瘤样脱髓鞘病灶的病理表现如下：

（1）病灶处往往可见不同程度的髓鞘脱失，轴索可有损伤但相对保留，这也是TDLs的最重要的病理学特征。

（2）病灶内的细胞非常丰富，主要是大量吞噬了髓鞘碎片与脂质的巨噬细胞，以及血管周围淋巴细胞套袖，血管壁内多无炎性细胞浸润。同时，胶质细胞增生可非常显著，细胞核可增大，色深染，GFAP染色为阳性表达。部分TDLs还可见散在分布的Creutzfeuldt细胞（怪异的肥胖型星形细胞）。

（3）TDLs的病理学改变也会随病程而发生相应变化。病程急性期（起病<3周）病理表现符合病理上的急性活动期改变：病灶处于激烈的炎症反应中，髓鞘大量脱失，轴索可见不同程度肿胀损伤。亚急性期（起病3～6周）病理符合慢性活动期病理改变：病灶边缘清晰，轴索相对保留，含有髓鞘降解物的巨噬细胞呈放射状聚集在病灶边缘。病程慢性期（起病≥6周）病理以阴燃性活动期或非活动期表现为主：显示病灶髓鞘部分再生。病灶中心为非活动性的，炎细胞数很少，周围环绕着巨噬细胞和小胶质细胞，但这些细胞内几乎不含有髓鞘降解物。非活动期主要表现为病灶中髓鞘脱失区逐渐修复。最新研究表明影像学和病理检查结果是一致的：外周短T2信号对应组织学上髓鞘降解和巨噬细胞的浸润；外周强化程度和血管周围免疫细胞的浸润相关；病灶周围的血管源性水肿（对应T2加权像高信号）反映病灶周围渗透性增高。

对于诊断不明确、怀疑中枢神经系统淋巴瘤、病情进展迅速、残障程度严重的患者，可建议行组织活检协助诊断 ³⁶ 。中枢神经系统淋巴瘤与肿瘤样脱髓鞘病有时很难鉴别，对激素治疗也很敏感，有时甚至在激素治疗之前活检结果仅可见脱髓鞘改变 ^37，38 。当在中枢神经系统淋巴瘤与肿瘤样脱髓鞘病之间难以鉴别时，活检在糖皮质激素治疗前完成；若活检后诊断仍不能明确，可再次活检。

虽然多发性硬化相关性肿瘤样脱髓鞘病灶多见，但某些多发性硬化的患者也可合并胶质瘤 ³⁹ ，在缺乏证据的情况下，需要谨慎诊断。MS合并的胶质瘤相较于其他胶质瘤有不同表现：弥漫浸润及多发 ⁴⁰ 。

活检后仍有约30%的肿瘤样脱髓鞘病的患者被误诊，当活检位置位于病灶边缘时易误诊为低级别胶质瘤，当取病灶中心的组织活检时易误诊为梗死 ⁴¹ 。 xyL+F0Z47tuObNlVZINpwKbpZ+ROwUSFlYqr0VTDDdJkhSRwRHnaVFIwQNWZ2Xk3