第一节
多发性硬化瘤样变异型

多发性硬化的瘤样变异型包括Schilder病、Marburg型MS和Balo同心圆性硬化，虽然上述疾病均有其典型的表现，但对Marburg型多发性硬化尤其是Balo同心圆性硬化做出明确的诊断仍有一定困难，故在诊断仍有不够明确的情况下，统一诊断为“肿瘤样脱髓鞘病”更为准确。

一、Schilder病（弥漫性脱髓鞘性硬化）

目前对于Schilder是否为一种独立的疾病实体仍存在争议，诊断上存在一定难度。1912年Paul Schilder首次报道了以大脑半球大片病灶，并有更大的进展性病灶相继出现为特征的病例，将其命名为Schilder病 ⁵ 。此病好发于7～12岁的男童，首发症状往往智力减退、视力下降呈皮层盲，也可伴有癫痫发作，有的则伴精神症状，晚期常由于智力障碍严重以致痴呆状态。本病早期发病都由于髓鞘发育不良，晚期发病则由于髓鞘营养障碍所致。髓鞘发育不良和营养障碍由于少突胶质细胞缺乏以及血液中异常脂质。有的学者认为本病是诸多因素相互作用的结果，这些因素包括感染、免疫功能紊乱，以及束间胶质素的缺损，使溶髓性物质弥散于脑组织内。而有些学者则认为是白质血管性障碍，在脱髓鞘区有类脂损害，导致髓磷脂积累，呈现血管周围淋巴细胞浸润，白质营养不良，所以白质出现广泛的脱髓鞘该表，自脑室的室管膜下直到脑皮层下，两侧病变对称，但以一侧为著。

1986年Poser等提出Schilder的诊断标准，包括：①存在不符合典型MS的典型症状和体征。②脑脊液检查异常但不符合典型MS的脑脊液检查结果。③累及半卵圆中心的1～2个对称性病灶，大小至少为3cm×2cm。④无感染征象及近期疫苗接种史。⑤血中极长链脂肪酸正常。但上述诊断标准不能鉴别Schilder病与肿瘤及其他相关性瘤样脱髓鞘 ⁶ 。

二、Marburg型多发性硬化

Marburg型多发性硬化以大脑半球大片病灶为特征，同时脊髓也可受累的一种中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，1906年由Otto Marburg描述。此病在初期阶段诊断困难，多为回顾性诊断，进展迅速，患者可在起病后数月至一年内死亡。目前文献报道的治疗包括：大剂量糖皮质激素、静脉用免疫球蛋白、血浆置换、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤 ^7-9 ，但一般疗效欠佳，也有文献报道在疾病早期大剂量的环磷酰胺冲击可见较好的治疗反应 ¹⁰ 。也有报道急性期大剂量激素、环磷酰胺、血浆置换，缓解期应用β-干扰素治疗后患者病情可达到长期稳定状态。

Marburg型多发性硬化相对经典的MS破坏性更高，病灶中有大量的巨噬细胞浸润、广泛的脱髓鞘病变、轴索损害和坏死 ⁷ 。慢性多发性硬化患者的存在带有6个瓜氨酸残基的变异髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）（正常人中也存在但浓度相对较低），而Marburg型多发性硬化患者则为带有18个瓜氨酸残基的变异髓鞘碱性蛋白。瓜氨酸残疾大大降低了MBP的阳性度，可导致髓鞘的不稳定性，炎症反应后MBP的不稳定性可能导致了脱髓鞘病变 ¹¹ 。这说明Marburg型多发性硬化是一种独立的疾病实体，但在现有医疗水平下，对其做出明确诊断仍有很大的难度。

三、Balo同心圆性硬化

1928年首次由Josef Balo描述 ¹² ，此病的发病机制和同心圆样脱髓鞘的影像学表现很有特征性，MRI上可见等T2或长T2的同心圆样异常信号，可为小病灶，亦可为半球大病灶，U型纤维一般不受累，可伴有强化 ¹³ 。病理上可见与MRI上异常信号一致的脱髓鞘病变，环状病灶之间正常信号的部位为正常髓鞘或再生髓鞘。病灶可累及基底节、脑桥、小脑、脊髓和视神经 ¹⁴ 。确诊此病的患者病情凶险，一般在一年内死亡，但也有一些患者影像学预后良好 ^14，15 。需注意的是同心圆样病灶对此病并不特异，有文献报道过一例多发性硬化 ¹⁶ 和另一例视神经脊髓炎患者 ¹⁷ 的脑干病灶呈现此种特征，某些进展性多灶性白质脑病、脑常染色体显性遗传与皮层下动脉病 ¹⁸ 也可呈现此种特征性病灶。 PawM+kFDGkeFHxbRsziCkwj80ehAucIXeoeF4gXJQAahH+RCkh+aiM3XSa+mkbJq