第四节
视神经脊髓炎谱系疾病的辅助检查

一、NMOSD实验室检查

（一）血液检查

疑诊PACNS的患者血液检查应包括常规项目（血、尿、便常规、血生化以及凝血象等）、病原学检查及免疫学检查。免疫学检查主要包括：血清补体C3、C4，免疫球蛋白定量，血清蛋白电泳α1、α2、γ球蛋白，24小时鞘内IgG合成率，抗链球菌溶血素O（ASO），类风湿因子（RF），抗核抗体谱（ANAs）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗内皮细胞抗体（AECA）、抗心磷脂抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白抗体等自身免疫抗体。

（二）脑脊液检查

脑脊液压力与外观一般正常。脑脊液细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常介于（50～100）×10 ⁶ /L。与MS不同，NMOSD患者脑脊液白细胞数常大于50×10 ⁶ /L，以中性粒细胞为主（10～50）×10 ⁶ /L。脑脊液蛋白含量正常或者轻度增高，多小于1g/L。脑脊液寡克隆区带（OB）多为阴性，阳性率介于15%至30%之间。

（三）AQP4-IgG检测

AQP4-IgG为NMOSD特异性标记物，在NMOSD的发病机理中扮演了重要的角色。对于NMOSD的诊断，血清学AQP4-IgG具有73%的灵敏性以及91%的特异性。目前细胞转染法（CBA）为检测AQP4-IgG的推荐方法，较间接免疫荧光法灵敏度最高 ⁴² 。NMOSD患者中AQP4-IgG强阳性其复发的可能性较大，经过有效的免疫治疗后存在AQP4-IgG转阴的可能性，其滴度可能作为治疗疗效的评价指标。

（四）AQP1-IgG以及MOG-IgG检测

据报道大约有25%的NMO患者的血清AQP4-IgG为阴性 ²⁷ 。对于这类患者，我们建议检测AQP1抗体以及MOG抗体 ¹⁶ ，最近在一些抗AQP4抗体阴性的NMOSD患者中发现了MOG-IgG滴度上升 ²⁰ 。

二、NMOSD影像学表现

（一）NMOSD脊髓病灶

NMOSD的特征性脊髓病灶为脊髓MRI T2加权像上高信号而T1加权像上为低信号。一般累及精髓及上段胸髓的中央灰质区 ^43，44 。比起脊髓的白质，脊髓的中央灰质区及中央导水管室管膜细胞临近的胶质细胞富含AQP4蛋白。NMO最特征性的症状为长节段横贯性脊髓炎（LETM），指脊髓MRI上累及3个或3个以上连续椎体节段并以中央灰质受累为主的病灶 ⁴⁵ 。但NMOSD患者中AQP4抗体阳性和阴性患者的LETM的人口学信息和临床表现存在明显差异 ⁴⁶ 。17%的多发性硬化患者中可有LETM，且有多种疾病可有LETM的表现，应注意鉴别 ⁴⁷ 。NMOSD脊髓病灶的长度可随着疾病缓解或大剂量激素治疗后缩短。此外复发性脊髓炎可导致脊髓萎缩并产生相关神经功能残疾 ^48，49 。因此行脊髓MRI的时机与LETM的发生密切相关 ^48，49 。

（二）NMOSD的头MRI表现

研究发现NMO不仅累及脊髓和视神经，也会累及幕上区域 ^50，51 ，某些患者存在临床“静息”或非特异的脑白质异常。AQP4-IgG分析检测广泛应用于科研及临床后，越来越多的研究发现，相当大比例的NMOSD患者在脑部AQP4高表达区存在病灶 ^52，53 。但也有存在于AQP4低表达区的病灶 ⁵⁴ 。NMOSD的头部病灶一般在T2加权像和FLAIR像上为皮层下白质及深部白质区的小点状或斑片状病灶，但也有一些存在于特定区域的特征性病灶 ^52，54-58 。AQP4 被发现以前，NMO 的头 MRI异常率仅为 13%～46% ^39，51，59 ，而 NMOSD 起病时头MRI的异常率为43%～70% ^52，56，60 ，研究间差异产生的原因可能由于研究在不同病程阶段展开。一项纳入88例AQP4阳性的NMO儿童为研究对象的研究中，头MRI异常率为68%，头部病灶主要分布在第三、四脑室周围，幕上及幕下白质，中脑和小脑，这些病灶分布与眼肌麻痹、顽固性呕吐及呃逆、意识改变、严重的行为改变、睡眠发作、共济失调和癫痫等临床症状的发生一致 ⁶¹ 。

1.脑室系统周围室管膜区病灶

第三脑室及中脑导水管周围的间脑病灶包括丘脑、下丘脑和中脑后缘 ^53，54 ，且这些病灶一般不引起症状。毗邻第四脑室的脑干背部病灶包括延髓极后区和孤束核。此区域病灶和顽固性呃逆、恶心及呕吐高度相关。并且此处的血脑屏障较为松弛导致更易遭受AQP4抗体的攻击 ^48，62 。延髓病灶一般以线状延续为颈髓病灶。而MOG阳性的NMOSD患者一般少有脑干病灶。侧脑室周围室管膜区病灶研究发现12%～40%的NMOSD患者存在胼胝体病灶 ^54，63 。MS也存在胼胝体病灶，但MS的胼胝体区病灶一般分散，呈卵圆形，垂直于脑室，主要分布在胼胝体区后部。NMOSD胼胝体区急性期病灶一般可见明显水肿，信号不一致（呈“大理石花纹”样） ⁶³ ，常常可见累及整个胼胝体区（“拱桥样”） ⁵⁴ 。NMOSD的胼胝体区病灶扩展至半球可形成广泛融合的白质病灶 ⁵⁴ 。NMOSD缓解期胼胝体区病灶往往会缩小甚至消失，信号也会下降，但仍可见囊变及胼胝体萎缩 ⁶³ 。此区域病灶可引起认知障碍、运动障碍等。

2.大脑半球病灶

大脑半球白质广泛融合病灶指肿瘤样（最大直径超过3cm）或呈沿脑白质传导束走行的长梭形或反射状病灶 ⁵⁴ ，一般无占位效应。DWI和ADC均为高信号，表明为急性期血管源性水肿 ⁶⁴ 。此种类型病灶在AQP4（+）的患者中更多见 ⁶⁴ ，但应注意和可逆性后部白质脑病及balo病灶鉴别 ⁶⁵ ，伴水肿和占位效应的肿瘤样病灶应和急性播撒性脑脊髓炎 ⁶⁶ 及中枢神经系统恶性肿瘤 ⁵¹ 鉴别。缓解期病灶可缩小甚至消失。此外，据报道称MOG抗体阳性的患者脑部病灶可类似于MS样病灶（幕上病灶、侧脑室旁）或ADEM样病灶。皮质脊髓束走行区病灶可为单侧或双侧，可沿着皮质脊髓束走行从半球脑白质延伸至内囊后肢延续至中脑大脑脚及脑桥 ⁵⁴ 。研究表明23%～44%的NMOSD患者有皮质脊髓束病灶 ⁵⁴ 。有意思的是皮质脊髓束走行区并非AQP4高表达区。非特异病灶指在T2加权像或FLAIR像可见皮层下或深部白质区直径小于3mm的斑点状病灶，35%～85%的NMOSD患者存在此类型病灶，一般不引起症状 ^53，54，67 。

（三）NMOSD与MS的影像学鉴别

实际临床工作中，NMOSD主要的鉴别疾病为MS，尤其是仅当视神经和脊髓受累时。如前文所述，NMOSD最大的影像学标志为LETM，但有一些患者为中央灰质受累的短节段脊髓炎。MS和NMOSD的其他脊髓病灶差异总结在表2-1-4。2006年NMO诊断标准包括不支持MS诊断的头部病灶。但目前所知10%～12.5%的NMOSD患者中会出现MS样的病灶 ⁵³ 。最近的一项研究表明13%和9%的NMOSD患者起病时的头部病灶分别满足Barkhof和欧洲MS磁共振成像诊断标准 ⁵⁶ 。两种疾病静息病灶的发生率也有差异，一般NMOSD较MS少。非传统成像技术如弥散张量成像（DTI）可检测到MS患者非病灶区域组织也存在损伤，但NMOSD中未见到此种改变 ^68，69 。这些研究结果可以解释NMOSD的复发是病灶依赖型的，也能解释为何一般少见进展性病程。

如表2-1-4中列举了NMOSD和MS重要影像学鉴别依据，关于NMOSD的影像目前暂无长期的系统性的研究。目前报道的横断面研究结果尚需进一步验证。