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血管炎性周围神经病是一组由于系统性或非系统性血管炎所致的周围神经病变，共同的病理学改变是神经外膜中不同管径血管壁被炎细胞浸润，进而导致神经滋养血管血栓形成引起继发性神经缺血改变 1-3 。典型的患者主要表现为急性或亚急性的多发性单神经病的特点，部分患者尤其是系统性血管炎的患者可以表现全身系统性症状，有些未经治疗的血管炎患者可以出现死亡。本文就目前血管性周围神经的分类、临床表现、病理、诊断及治疗进展做简要综述 1 。
根据血管炎的临床特点、组织学特征及发病机制等存在多种分类方法。最为广泛接受的分类是Chapel Hill专家共识会议（CHCC2012），根据受累血管的管径分为大血管的血管炎、中等血管血管炎和小血管的血管炎。大血管的血管炎主要是巨细胞动脉炎和高安动脉炎。中等血管炎是多结节性动脉炎和川崎病，主要影响中小动脉但不影响微血管。小血管炎为主要累及微血管和小动脉和/或静脉，也会累及中动脉 4，5 。
Dyck等为便于神经病学的临床工作者理解，将血管炎简单地分为周围神经大的微动脉血管炎和周围神经微小动脉血管炎，更容易接受和掌握 1，5 。
大的微动脉血管炎性神经病大小动脉血管都累及，主要是神经束膜和神经外膜管径在75～300微米的血管。大的微动脉血管炎包括类风湿性血管炎、结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征和Wegener肉芽肿。其中系统性血管炎所导致大的微动脉血管炎神经病可进一步分为小血管血管炎综合征（churg-strauss syndrome）中等管径血管炎神经病（结节性多动脉炎）和大血管性血管炎神经病（巨细胞动脉炎）。
周围神经微小动脉血管炎神经病主要累及最小动脉（血管管径小于40微米），微血管炎更多见于经典的非系统性血管炎、典型的干燥综合征、免疫性感觉运动多发性神经病和一些病毒相关性血管炎神经病，此外，糖尿病腰骶神经根丛病和非糖尿病腰骶神经根丛病，也归入为微血管炎性。总之，微血管炎神经病更多与于非系统性或者局灶性病变相关，大的微动脉动脉炎更多与系统性血管炎相关 1 。
几乎所有的血管炎神经病都是急性或亚急性起病，慢性病程少见，其他非特异性症状，如体重减轻，发热及疲乏，发生在约80%的系统性血管炎和50%的非系统性血管炎神经病的患者。
约有35%～65%的患者表现为多发性单神经病的特点，即多个不相邻的单神经分布区出现肢体麻木、疼痛和无力，最常见受累的神经是腓神经和胫神经，上肢的尺神经最容易受累，但是半数患者表现为其他形式，最常见的是痛性感觉运动轴索型神经病，纯感觉神经病少见。大多数情况下是非对称神经病变特点，约10%～40%的经神经活检证实的患者表现为远端对称性神经病。
（一）系统性血管炎
1.原发性系统性血管炎
（1）显微镜下多血管炎：
平均发病年龄在60～70岁，男性稍多，70%的患者在就诊时有全身症状，主要表现为肾脏损害（典型的是快速进展性肾小球肾炎），肺部受累，皮损（如紫癜），腹痛，约40%～50%的患者会出现神经系统受累，最常累及神经是腓浅、腓深、尺及正中神经，颅神经很少累及。腓肠神经活检80%的患者可发现坏死性血管炎的证据。pANCA的阳性率是50%～75%。
（2）结节性多动脉炎：
主要累及小血管和中等管径血管，75%的患者会出现神经病变，表现为典型的多发单神经病，最常见的是全身症状，皮肤损害（网状青斑坏死和结节）腹痛，高血压和肾脏动脉瘤。其中，一小半的患者会出现中枢神经系统表现，如癫痫、脑病等。一些病毒感染患者中可以出现结节性多动脉炎的表现。
（3）churg-strauss综合征：
主要累及中小管径动脉，是一种较为罕见的肉芽肿性和坏死性血管炎，60%～70%的患者出现神经病变。主要表现哮喘血中嗜酸粒细胞大于10%，肺部病变，过敏性鼻炎，多发或多发性单神经病。25%的患者出现中枢神经系统病变，累及心脏常常是致死的原因。
（4）Wegener肉芽肿：
由于累及肺肾中小血管而表现为原发性呼吸道的肉芽肿性炎症伴有ANCA相关性肾小球肾炎。该病首先肉芽肿性炎症局限于呼吸道，然后发展至全身，15%～25%的患者最终会发展成多发性周围神经，更多见于老年男性患者 6 。
2.继发性系统性血管炎
（1）类风湿血管炎：
主要累及小和中等管径动脉，包括小动脉，毛细血管和小静脉，通常发生在严重的类风湿关节炎的晚期，但是需要鉴别由于类风湿关节炎造成局部崁压性神经和药物相关性神经病。
（2）干燥综合征：
2%～64%的患者会出现神经系统的症状，最常见的表现为三叉神经感觉神经病，远端感觉运动神经病，大或小纤维感觉神经病，自主神经病等。患者很少有其他系统性血管炎的表现。神经病理主要为神经外膜的炎症和少见的坏死性血管炎。
（3）丙型肝炎和冷球蛋白血症：
50%的丙肝患者具有混合型冷球蛋白血症，但是只有15%出现症状。主要表现为紫癜，肾小球肾炎、溃疡、关节炎、干燥综合征及远端对称或非对称性神经病。丙肝患者冷球阴性还可以表现为小纤维性神经病或结节性多动脉炎的表现。
（4）HIV相关性血管炎性：
相对罕见，见于1%的患者，见于艾滋病晚期合并巨细胞病毒感染，认为是免疫符合物沉淀而不是直接的HIV感染所致血管炎，由于同时可能合并其他继发性的感染，如乙肝病毒，会引起结节性多动脉炎和微血管炎表现。
（5）副肿瘤性血管炎：
罕见，多见于老年男性合并淋巴瘤、小细胞肺癌等，表现为多发痛性感觉运动神经病和多发性单神经病，多局限于周围神经系统和肌肉。
（二）非系统性血管炎
发病年龄多在60岁左右，男女比例相当，进展缓慢，从出现症状到诊断明确的中位时间2.5～12月。从病理看大部分是微血管炎。其中45%患者表现为多发性单神经病，30%患者表现为不对称性神经病，25%患者表现为远端对称性神经病变。15%的患者仅表现为突出的感觉症状，如疼痛。按受累及的神经来看，91%的患者出现腓总神经症状，61%患者出现胫神经受累，58%患者出现尺神经受累，股神经出现率53%，臀上神经41%，正中神经41%，桡神经35%，腋神经33%等。颅神经病变发生在6%的患者。其中30%的血管炎患者出现体重下降和10%～15%的患者出现发热等系统性表现，最终，10%的患者出现系统性血管炎的表现，但是与系统性血管炎相比，非系统性血管炎患者症状不特别严重，不具有致命性，预后相对较好，患者表现为进展缓慢非对称性和多灶性神经病特点，其中40%的患者缓慢进展，但也有5%～10%急性发作。复发局限于周围神经系统，在长期的随访过程中其他脏器很少受累，ANCA等实验室阳性结果的发生率低。
1.Wartenberg 迁徒性感觉神经病
是一种单纯的感觉性、慢性、复发性多灶性神经病，主要表现为突发的单个皮神经分布区的感觉缺失，可以伴随疼痛及麻木。数月后即便是未经治疗也能好转，电生理检查提示感觉神经动作电位波幅降低或缺乏，实验室检查通常正常，腓肠神经活检可以正常或血管炎性改变。
2.术后炎性神经病
是一种局灶或多灶性的急性自限性神经病，往往在无神经损伤的外科手术30天出现，受累的神经不在手术范围。研究显示，这类患者平均发病年龄65岁，平均发病时间在术后2天，患者运动感觉神经同时受累，85%的患者出现疼痛，主要表现为单侧或双侧腰骶神经根病或单纯的坐骨神经病。肌电图显示轴索神经病，10%～14%的患者出现血沉、类分湿因子及ANCA异常，63%的患者脑脊液蛋白增高，腰椎核磁会显示神经根丛的异常信号，糖皮质激素治疗有效 7 。
3.糖尿病性腰骶神经根丛病
糖尿病腰骶神经根丛病在2型糖尿病患者的发病率约为1%，平均发病年龄在60岁，男女比为3∶2，症状持续1周至3年，平均4个月，恢复时间平均为15个月。通常情况下患者糖尿病较轻，控制良好且并发症少，患者发病时间较为精确，最先表现为单侧下肢疼痛，可以是锐痛、烧灼样疼痛，随后在数天或数周出现下肢无力，典型的起源于近端但是最终影响下肢远端，85%的患者会由单侧发展至双侧，几乎所有患者借助外力帮助，椎旁神经受到累及，所以是一种神经根丛病（累及神经根、神经丛和周围神经）其中，一半的患者出现自主神经功能障碍。大多数患者在疾病的后期会出现部分改善。具有自限性，1/3的患者会出现上肢的受累。其中5%～10%的患者不表现疼痛，这种无痛性糖尿病腰骶神经根丛病患者表现为缓慢进展的对称性，上肢受累更为突出，其神经活检痛性患者无明显差异。20%的糖尿病腰骶神经根丛病的患者出现血沉增快，85%的患者出现脑脊液蛋白增高。神经病理活检主要是血管周围和血管壁的以T细胞为主的炎性细胞浸润及相应的神经轴索病变 8-10 。
4.糖尿病胸神经根神经病
通常发生在中晚期2型糖尿病患者，患者表现为急性起病的背痛，可以出现胸腹痛，每个皮节不是完全受累，疼痛往往伴随感觉麻木、过敏和体重减少。大部分患者表现为单侧，其中一半患者可发展到对侧，少数患者出现腹部神经根病变。同样，该病为自限性疾病，病程是数月到2年，可以复发。肌电图显示胸神经根的失神经电位。背根神经节活检显示有炎性细胞浸润。
5.糖尿病颈神经根神经病
糖尿病性颈神经根神经病是否是个独立的疾病还有争议。上肢受累不常见，一项研究显示，这类患者平均发病年龄是62岁，男女比例约为2∶1，最常见的首发症状是疼痛，但是20%的患者没有疼痛，60%的患者在一周内达到高峰，但15%的患者病程进展大于1个月，一半患者出现双侧受累，20%～25%的患者合并胸神经根或腰骶神经根病变，35%的患者体重下降，脑脊液增高可见于90%的患者。
6.神经痛性肌萎缩
也称为臂丛神经病，目前发病机制不清。临床表现为急性肩部疼痛伴随上肢无力，恢复缓慢。在一项大型研究中，其平均发病年龄41.3岁，男女比例为2∶1，临床和电生理改变主要是多发性单神经病，主要影响运动神经，尤其是来自胸长神经、腋神经、肩胛背神经等，几乎所有的患者都表现为急性严重持续性双侧疼痛，数周后出现肢体无力，80%的患者出现感觉神经受累，极少患者完全康复。
7.非系统性皮肤/神经血管炎
皮肤结节多动脉炎是一种坏死性、非系统性皮肤神经累及中小动脉血管炎，表现为皮肤痛性结节、网状青斑、溃疡、紫癜等，主要累及下肢，但是10%～50%患者出现上肢及躯干的受累，皮损反复发作数年，可以出现肌痛及发热。一半患者发展成下肢神经病，患者血沉增快，但ANCA阴性。
8.非糖尿病腰骶神经根神经病
非糖尿病腰骶神经根神经病虽然没有糖尿病但与上述一样累及下肢近端远端肌肉，局灶不对称，也可发展成对称的广泛地。病理改变为微小血管炎性改变继发的缺血性损害，大多数病理显示是多灶性坏死、神经束膜增厚、损伤性神经瘤及新生的毛细血管 11，12 。
血管炎的病理改变依血管炎的类型、病程而不同。主要的病理改变是透壁性的血管炎性改变，主要包括炎性细胞浸润、血管壁纤维素样坏死、出血以及内皮细胞崩解。可同时伴有血管壁增厚伴有管腔狭窄、闭塞或再通等慢性改变。周围神经病理神经纤维损伤的突出特点是轴索变性，表现为有髓纤维的不同程度减少，神经纤维密度显著减低及髓球形成 1，4，5 。
根据患者的临床表现及实验室检测等，可作出初步诊断。确诊需要结合电生理检查，尤其是神经病理结果。支持血管炎性神经病电生理改变是急性或亚急性非对称性多灶性运动感觉轴索性神经病，非长度依赖性，偶尔可见传导阻滞。针极肌电图显示神经源性改变，包括自发电位增加，多相电位和动作电位时限的增加。
没有影像学检查能诊断或监测血管炎的变化。在梅奥诊所常通过核磁来协助定位神经根丛活检时。神经超声可以显示神经直径的异常，对于活检的定位和病情的监测都是有益。
确诊血管炎需要神经活检，尤其是怀疑经典的非系统性血管炎患者，但是对于糖尿病腰骶神经根病患者不是必须的。常规选择腓肠神经或腓浅神经联合腓骨短肌。在上肢受累突出的，可以取表浅的桡神经感觉支，神经肌肉联合活检会增加15%的诊断率。
周围神经协会提出了可能和明确的血管炎病理诊断标准，肯定的血管炎：①炎细胞浸润血管壁伴随着急性或慢性的血管壁改变；②同时排除其类似血管炎的病变，如淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、淀粉样血管病。可能的血管炎：①不能完全满足血管炎诊断标准；②突出的轴索性神经病；③血管周围炎的证据或血管炎性神经病的特点 1，4，5 。
病毒性血管炎和非病毒血管炎的治疗存在差别。考虑到未经治疗的系统性血管炎（Wegener肉芽肿和结节性多动脉炎）死亡率接近85%～90%，治疗应该尽快实施。总的治疗原则是诱导治疗来终止炎症损伤及长期免疫抑制的维持治疗，达到缓解后至少维持18～24个月，对于系统性血管炎和经典的非系统性血管炎，标准治疗是高剂量的泼尼松或泼尼松龙1mg/（kg·d），但是对于严重病例，急性期可以静点甲强龙，1000mg，3～5天改为口服泼尼松，1～2个月可以依据患者的严重程度和对疾病的反应进行滴定治疗，每周减少5～10mg 1 。
对于多数系统性血管炎和严重的非系统性血管炎患者，可加用环磷酰胺，静脉和每日口服效价相似，但是每日连续口服环磷酰胺显著增加不良反应如白细胞减少等副作用，每周间断服药则容易复发。环磷酰胺联合泼尼松被认为是治疗中到重度的原发性系统性血管炎的标准治疗。由于其副作用及可能的风险，在开始服用的每周检测血尿常规等实验室指标，若出现血尿及时停止该药。病情一旦缓解，应该给予硫唑嘌呤和甲氨蝶呤替代。
血浆置换尤其对于急性，特别是重型如危及生命的ANCA相关血管炎，合并严重肾小球肾炎或肺泡出血。血浆置换可能对乙型肝炎相关的结节性多动脉炎，丙型肝炎相关性血管炎和艾滋病相关性血管炎有效。Ⅳ免疫球蛋白（ⅣIg）对于各种类型的血管炎性周围神经病和一些对标准化治疗耐药ANCA相关性血管炎的患者有效。利妥昔单抗可作为一线药物替代环磷酰胺治疗Wegener肉芽肿或显微镜下多血管炎患者 1，5，14 。
（陈彬）
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