下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
你需要了解的问题
1.内异症的治疗已有成文的规范可循。
2.治疗包括手术、药物和随诊。
3.治疗方法的选择着重包块、疼痛和不孕三个方面，有侧重，有兼顾。
4.内异症表现多样，轻重不一，治疗需因人因（病）情而异，实施个体化治疗。
5.对于育龄期女性，内异症是一种复发率很高的疾病。
6.复发后的治疗更需要结合病情、患者的个人需要，因人而异。
当然能治！上文中，也曾间断提到过几种治疗的方法，在此让我们逐一看来。
我们先着重讲一下在临床上最常发现的盆腔内异症。面对纷繁多样的临床表现和多种治疗措施，我更愿意用郎景和院士的分类方法给患者归归类，梳理出内异症三大症状——疼痛（包括痛经和慢性盆腔痛，上文中已有叙述）、包块和不孕——的治疗流程图。
首先，如果是仅有疼痛，如果是每月必至但有规律可循的痛经，可以尝试非甾体类镇痛剂（如芬必得、泰勒宁等）。遵循止痛的基本原则，您可以根据既往的疼痛节律，在医生的指导下，在痛经最重的几天内规律地服用这些止痛药，帮助渡过让您不得安宁的那几天。不建议“疼时就吃一片、不疼就不吃了”的临时服药方法。要知道，在疼痛开始或达峰之前服药的镇痛效果，远较“疼得忍不住了才吃”的效果好得多。如果“光吃止痛药不管用”，或者“一开始还行，后来效果就慢慢变差了”，我们则需过度到治疗的下一阶段——激素治疗。注意，我们并没有建议升级止疼药的级别！很多年以前在急诊室不时见到的，患者因为痛经要求打止痛针（例如哌替啶）的方法，是不建议使用，更不能作为长期治疗的方法。
一谈激素，国人就容易色变，请大家一定不要害怕！您担心的印象中引起显著肥胖的应该是肾上腺皮质激素，大家熟悉的比如泼尼松等；而我们下面要涉及的雌激素或孕激素不在此列，请勿惊慌，无需排斥。对于<40岁的青年女性，我们建议可以先试用口服避孕药，意在抑制排卵和子宫内膜增生，减少内膜脱落、经血逆流。对于>40岁的女性，鉴于避孕药增加血栓风险的考虑，不建议长期使用。如果治疗3~6个月后，效果不明显，那么需要再晋一级了——高效孕激素或促性腺激素释放激素类似物。
高效孕激素的治疗作用机制曾在上文中提到过，即模拟妊娠，通过大剂量孕激素抑制排卵，同时促使宫腔内内膜及异位症病灶内膜萎缩、停止生长。同时正如妊娠中的表现一样，大剂量孕激素会有水钠潴留等副作用，长期口服的女性会有轻度发胖，需要定时检测肝功能，有血栓风险的女性也不适合使用。一般是口服药，使用比较方便，价格也相对较便宜。
如果口服高效孕激素效果仍欠佳，或鉴于上述副作用不适合采用，还有最有效的“高级激素”可供选择，即促性腺激素释放激素类似物。它从大脑垂体的水平抑制能刺激卵泡发育和女性激素生成的激素分泌，从源头上将女性体内的雌、孕激素水平降低到接近或达到绝经后水平，让异位症病灶彻底失去雌激素的刺激和支持，逐渐萎缩，类似于“假绝经”。它是目前最为有效治疗内异症的药物，为局部注射用药（肌肉或皮下），一般在用药后的1~2个月即显著抑制痛经症状，每28天1次，在用药期间维持疗效。但使用3~6个月后，则会相继出现围绝经期症状，如潮热、出汗、心悸、烦躁，最重要的是长时间低雌激素状态容易诱发骨质疏松。因此，一般用药时间为3~6个月，在该过程中观察副作用的程度并监测雌激素水平，必要时给予“反向添加”（补充少量雌激素）及补钙缓解上述症状。该疗法的效果确切，每月1次注射也还方便，一般停药后平均58天恢复排卵、平均70天月经来潮，药物维持作用时间长。由于上述副作用以及价格相对较贵，如单纯用药，停药月经来潮后可能症状复现，故一般不作为初治方法，更多是针对重度患者的手术后维持治疗。
此外，有一种特殊的孕激素制剂——左炔诺孕酮，商品名叫曼月乐，是一种含孕激素缓释系统的节育环。最基本的功能当然是避孕，但由于其中含有的持续缓慢释放的孕激素，现在越来越被推广用于多种雌激素依赖性疾病，内异症即是其中的一大类。目前的研究初步显示，左炔诺孕酮缓释环对于盆腔内异症或子宫腺肌症引起的痛经有相当的治疗作用。一般在月经第1~5天放置，有效期5年。但由于它是一种药效维持时间较长的治疗，故多在腹腔镜明确诊断后应用，且针对近期没有妊娠计划的育龄女性。它在子宫内局部释放孕激素，较全身应用（口服或注射）相比副作用更小，且方便、持久、依从性高、价格适中，故越来越受到临床医生的重视。但治疗的近期和远期效果，以及不同类型内异症患者的反应，还有待于更确切的临床资料予以验证。
上述基本涵盖了常用的药物治疗。由于目前仍推荐腹腔镜作为内异症诊断的金标准，故在明确诊断前不建议长时间试验性应用药物，特别是效果不好的时候。此时，腹腔镜作为一种检查手段，主要用来明确内异症的诊断，避免其他原因引起的慢性盆腔痛或痛经而延误治疗。如果术中发现有明确的内异症病灶，予以清除病灶、分解粘连、盆腔冲洗，对术后疼痛的缓解都是重要的。当然，依据术中情况，患者的年龄、生育要求、既往治疗效果，医生还会将上述某种药物作为术后辅助治疗，有针对性地推荐给患者以维持手术治疗效果、减少复发。
当然能，这些药物的抑制排卵作用都是可逆的。口服避孕药在停药后的下一月经周期即可恢复排卵，GnRHa平均58天恢复排卵。
如果患者没有疼痛，而是以发现盆腔包块（主要考虑卵巢肿瘤）为主，影像学（例如盆腔超声）和血清标志物（如Ca125、Ca199）临床可疑内异症囊肿，无论大小，还是建议腹腔镜探查明确性质。手术推荐尽可能剔除囊肿、切除病灶。其次根据患者的年龄和生育要求、病变范围和程度、以及患者意愿，选择仅切除病灶、同时切除子宫、或切除子宫及双侧卵巢三个级别，也被医生称作保守性手术、半根治手术和根治性手术。术后还需依据上述情况决定是否需要辅助药物治疗及选择何种用药方案。病变程度、手术彻底性、术后辅助治疗，决定了患者在治疗后疼痛和包块复发的风险。
此外，手术最重要的另一方面，上文曾提到过，即是拿到组织样本，明确除外恶性肿瘤，特别是卵巢癌。
一般来说大的卵巢巧克力囊肿剔除后，尤其是双侧大的巧克力囊肿剔除后，的确有卵巢功能下降的风险，但真正发生激素水平的卵巢早衰还是很罕见。但从生殖的角度来讲，手术中还是应该在将巧克力囊肿剔除干净的同时，尽量保护正常卵巢组织，减少对正常卵巢组织的破坏。那么，不剔除囊肿，仅做囊液的抽吸，或囊壁的烧灼可以吗？这曾经都是巧克力囊肿的治疗方法，但既往研究已明确表明，一方面如此处理后巧克力囊肿复发率很高，不能达到治疗的目的；其次，已有研究表明，巧克力囊肿内沉积的铁剂及其他炎症因子会对周围的正常卵泡产生有害影响，故从保护正常卵泡的的角度也应尽量剔除干净卵巢巧克力囊肿。当然，科学研究仍在继续，或许有更好的器械或方法在未来帮助我们更接近完善。
内异症和不孕，这两个难办且常常互相矛盾的病加在一起，的确很棘手。内异症的治疗要切除病变的卵巢，但生育要求尽量保留卵巢；内异症的药物治疗原则即是抑制排卵和激素分泌，可不排卵怎么怀孕；在为数不少的大龄内异症女性中，生育力走下坡路遇上内异症简直是雪上加霜！然而，内异症相关性不孕的治疗目前仍有太多不确定的细节有待研究，例如手术对卵巢可能的损伤、何种手术方式有利于对卵巢功能的保护、术后是应该尽快恢复排卵试孕，还是应该追加辅助用药尽量预防内异症短期内复发、什么情况下需要应用辅助生育技术等。这些问题是妇科专家及生殖专家都想搞清楚的问题，尽管已有很多相关研究，但均尚未得出统一明确的结论。目前比较公认的还是，先行腹腔镜诊断，同时可行相应子宫腔和输卵管的检查（宫腔镜检查和通液试验），主要是明确内异症诊断，同时清除病灶，松解粘连、恢复解剖、改善盆腔内环境。术后则根据病变程度、患者年龄、生育是否迫切，决定是期待自然妊娠、短期用药后人生、抑或积极助孕。然而，如果您一旦努力成功了，那么恭喜您收获的不但是梦寐以求的新生命，更奖励您内异症的“真孕疗法”，真正皆大欢喜的结局！
上述这些是经过过去90多年的努力（1925年至今），逐步形成并改进的内异症治疗方案。我国的专业诊治规范于2006年颁布，确定了内异症的基本诊治策略；根据近10年世界范围内的研究进展以及国际内异症协会对内异症的诊治建议修订，我国学者还将于今年（2014年）春夏之交对此规范进行更新再版。如此赘述，只希望我们共同铭记，医学是一个发展缓慢且需要逐步累积的科学，正如郎景和院士曾说的“医学永远蹒跚于其他自然科学的迅猛发展之后”。面对现代医学，我们在安享成果的同时，应该感念前人（包括医学工作者和患者）所付出的努力，毕竟我们比懵懂无知软弱无力的先人更幸运。另一方面，让我们也珍惜、保护和营造医学科学继续发展的和谐环境，了解并理解医学的有缺陷和不完美，共同成为人类健康和医学进步长河中的推动力量。
这个问题真难回答。因为，它可以是没有症状，病灶轻微的状态；也可以是侵犯整个盆腔脏器——侵入膀胱、直肠、输尿管，引起严重的症状，甚至脏器功能丧失的“良性癌”，此时的手术即便是业内高手，也会感慨“甚至比恶性肿瘤还难做”。它病变广泛、表现多样、治疗需要个体化，但容易复发，有时还需要多个亚专业及其他专科医师的联合作战；因此，与其说它是一种病，不如说是一个疾病谱。相对于大多数恶性肿瘤是50~60岁以后高发，内异症却是在社会家庭个人生活最活跃的育龄期常见，这就意味着更多的生活干扰、更严重的工作中断、更大的身心压力。
上面的介绍可能显得太专业了一些，但事实上的情况可能更复杂。我们期望制定一个标准化的诊疗流程，但无奈病有千面、人有千种，再加上社会心理的需求及考虑，期待对内异症治疗有了基本了解的您，能与您的医生一同协商，制订一个适合病、适合您的方案。但此处特别想说的是，内异症是一种良性病，但由于与雌激素与子宫卵巢相伴相生，在整个育龄期，它可能会迁延不愈、可能卷土重来，治疗的过程还可能伴有副作用的不适，可能面对不孕的压力，因此，有时需要与您的主治医生一同打个持久战，医生靠手术、靠药物、靠随诊重视它，而您，则需要乐观坚持的生活工作状态蔑视它。两方面其实都很重要，有时甚至不分伯仲。
这个问题其实已经回答过了，是肯定的。目前对于经过手术和规范药物治疗，病灶缩小症状消失或缓解的患者，如果再次出现临床症状、恢复至治疗水平甚至加重，或又发现内异症病灶者，视为复发。复发后的治疗更要求个体化，对于又出现的囊肿，可以考虑再次手术或超声引导下穿刺，后续辅助药物治疗维持。复现的疼痛，一般如果仅用过药物，可手术探查并治疗；但如果已做过手术，则建议以药物为主；如果年纪较大，无生育要求，且疼痛反复，严重影响生活质量，则可考虑行半根治（切除子宫）或根治性手术（切除子宫和双侧卵巢）。但总结起来，复发内异症仍是临床上较难处理的一个问题，需要有经验的医师综合判断，但患者也需要对此困难和可能面临的手术风险和长期用药的副作用有充分的心理准备。如果迄今为止，医学不再显得那么得心应手的时候，焦躁和惶恐只能增加额外的苦闷和不幸，相反，对疾病一定程度的了解和由此带来内心的平静，可能会帮助我们度过艰难的日子、找到解决的办法。毕竟，它是一种良性病。
（王 姝）