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刘付某，男，61岁，2011年8月27日入院。
主诉：反复胸闷痛7天，突发加重15分钟。
现病史：患者于8月21日下午2点半左右曾出现胸闷痛，无肩臂放射痛，持续2小时，自服救心丹不能缓解，至我院急诊就诊，查肌钙蛋白、生化、胸片及两次多导联心电图检查均未见异常，给予吸氧、静脉滴注丹参注射液治疗后患者胸闷缓解出院。至8月27日08：00患者工作时突发胸前区疼痛，呈压榨样，胸闷、气促汗出，立即舌下含服硝酸甘油，疼痛持续不能缓解，行心电图检查示急性广泛前壁心肌梗死（图3-1-1），收入我科监护治疗。
图3-1-1 心电图：急性广泛前壁心肌梗死
入院症见：神清，精神疲倦，面色苍白，胸前区持续压榨样疼痛，胸闷，汗出，四末冰凉，纳呆，眠尚可，二便调。
个人史：平素工作劳累，既往体健。
入院查体：T 36.0℃，R 18次/分，BP 138/70mmHg；双肺呼吸音稍增粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌淡黯，苔白，脉弦滑。
入院诊断：
中医：真心痛（气虚痰瘀阻络）。
西医：①急性心肌梗死（广泛前壁，泵衰竭Killip 1级）；②冠心病。
辅助检查：（2011-08-27）肌钙蛋白：0.781µg/L；血脂：TC 5.97mmol/L，LDL-C 4.54mmol/L；（2011-08-27 08：00）多导联心电图：急性心肌梗死（广泛前壁）。（2011-08-28）心肌酶：CK 1098U/L，CKMB 121U/L；肌钙蛋白>50.000µg/L。（2011-08-29）肌钙蛋白30.233µg/L；心肌酶：CK 335U/L，CKMB 35U/L；凝血：PT 11.1s，AT 94.3%，INR 0.95R，FIB 4.15g/L，APTT 34.2s；心脏彩超：EF 60%；B超：脂肪肝超声改变。
诊治过程：入院后绝对卧床休息，低流量吸氧。心电、血压、血氧饱和度、呼吸监测。针对急性心肌梗死，立即给予硫酸氯吡格雷片300mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片80mg口服稳定斑块，硝酸甘油注射液静脉泵入扩张冠状动脉。并联系心血管科、介入室会诊行急诊冠状动脉造影术。08：15患者入院，09：15开始行经皮选择性冠状动脉造影+球囊扩张术+支架植入术。术中所见：LAD中段将近完全闭塞，对角肢粗大开口狭窄约95%，LCX中段狭窄80%，于LAD中段植入3.0mm×23mm（Firebid2）支架一枚。10：10手术成功完成安返病房，患者仍诉少许胸闷不适，继续予以硝酸甘油注射液泵入扩张冠脉。术后复查心电图提示ST段已回落至基线（图3-1-2）。心肌酶：CK 2015U/L，CKMB 205U/L。肌钙蛋白>50.000µg/L。凝血：APTT 121.2s下降至80.6s。术后按规范拔除动脉鞘管，动态复查凝血、心肌酶、肌钙、心电图。药物方面予培哚普利片逆转心肌重构，酒石酸美托洛尔片降低心脏氧耗，泮托拉唑片抑酸护胃，麻仁软胶囊保持大便通畅。17：00患者出现胸闷加重，复查床边心电图正常，予硝酸甘油舌下含服，经处理患者胸闷痛缓解。至8月29日患者已无胸闷胸痛，复查肌钙蛋白、心肌酶学指标明显下降。
图3-1-2 8月27日11：00术后心
中医方面，患者以胸闷痛、气促为主要表现，四诊合参，辨证为气虚痰瘀阻络，治以“化痰活血通络，兼以益气健脾”为法。中药汤剂予以温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减（法半夏15g，胆南星15g，陈皮10g，枳实10g，茯苓20g，党参10g，竹茹15g，甘草5g，丹参15g，瓜蒌仁15g，薤白10g，桃仁10g），并予红参炖服温阳益气。8月29日患者无胸闷痛，患者咳嗽，中医辨治同前，上方减胆南星，陈皮改炖服增强理气化痰，田七末加强活血化瘀。
经治疗后，患者生命体征平稳，无胸闷痛，无气促，无肢肿，心肌酶学、肌钙蛋白明显回落，于8月29日转心脏科继续治疗。
转出西医诊断：①急性心肌梗死（广泛前壁，泵衰竭Killip 1级）；②冠状动脉粥样硬化性心脏病（累及LAD、LCX）；③高脂血症；④脂肪肝。
该患者属于典型的急性ST段抬高型心肌梗死，诊断并不困难，而快速、及时的再灌注治疗是取得良好效果的关键。
该患者突发胸前区压榨样疼痛，持续不能缓解，查心电图提示急性前壁心肌梗死，心肌酶、肌钙蛋白升高明显，临床符合急性心肌梗死。患者一经诊断迅速住院治疗，完善术前检查与准备，并迅速安排进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），从就诊-球囊扩张治疗时间在90分钟以内，符合目前国内外有关ST段抬高型心肌梗死治疗指南精神，有助于改善预后。
ST段抬高型心肌梗死的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。综合该患者的临床资料，符合溶栓治疗指征：①持续性胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油症状不能缓解；②相邻2个或更多导联ST段抬高>0.2mV；③发病6小时以内者；④排除溶栓禁忌证。尽管患者符合静脉溶栓指征，但该患者的再灌注治疗首选策略是进行直接PCI。目前PCI治疗已被公认为首选的是最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段。该患者经PCI治疗后病情迅速得到控制。经皮冠状动脉介入治疗逐渐取代静脉溶栓治疗，成为急性心肌梗死的首选治疗方法。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高，以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合征的严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。如果心肌损害标志物显著升高伴ST段抬高心电图改变，这种情况可诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；如果心肌损害标志物显著升高伴ST段压低等非特异性ST-T心电图改变，这种情况可诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
根据胸闷痛、心电图、心肌酶及肌钙蛋白变化，急性心肌梗死的诊断一般不难。但临床上亦存在不典型心肌梗死，容易出现误诊、漏诊。临床应该注意识别如下几种非典型心肌梗死：
多见于老年人和糖尿病患者。约20%~30%的患者心肌梗死发生时仅有心前区不适、胸闷、气短。其原因可能是：交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉传入神经冲动受阻，或脑动脉硬化、脑供血不足使痛苦的敏感性降低；或病情较重，心力衰竭、休克等掩盖疼痛。因此，凡老年人突发难以解释的心前区不适，应做心电图和血清酶学检查，以免漏诊。
部分心肌梗死患者，表现以头痛、烦躁不安，肢体瘫痪或意识丧失、抽搐等脑循环障碍的症状，容易误诊为神经科病变，其原因是AMI发生后心排量急骤下降，或严重心律失常（心率每分钟<50次或>160次）导致脑供血不足，发生脑心综合征。
在劳累或静息熟睡时突然发生心悸、气促、咳嗽、呼吸困难、肺部啰音等心力衰竭表现。需警惕是发生AMI后发生急性左心衰竭肺水肿所致。
凡突发性心律失常，虽无明显AMI心电图变化，都应做心电图检测和酶学，以除外AMI。
老年人或下壁心肌梗死患者，早期出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛等急性胃肠炎症状。中年以上患者，与饮食无关，突然出现上述症状，应警惕心肌梗死可能。
约16.7%~33%的AMI患者，疼痛部位不典型，常以咽喉痛、牙疼、头疼为主诉，此类疼痛，检查无相应体征，血压又不高，应警惕心肌梗死的可能。
STEMI的治疗方法包括监护和药物治疗、再灌注治疗、并发症的防治等方面，现就其介入治疗策略及围手术期的主要药物进展要点概述如下：
阿司匹林是目前循证医学证据最充分、应用最广泛的抗血小板药物，在接受PCI手术的患者中其本身独立的疗效肯定。①PCI术前：根据指南推荐，已经长期服用阿司匹林的患者PCI术前建议口服阿司匹林75~325mg（证据级别A）。既往未曾服用阿司匹林者应至少于PCI术前2小时（最好24小时）口服阿司匹林300~325mg（证据级别C）。②PCI术后：如果不存在阿司匹林过敏、抵抗和出血危险的患者，可以考虑剂量325mg，植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后，每天口服75~162mg。对于阿司匹林抵抗的机制和相关临床问题尚未确定，以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林抵抗也没有确定，目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为评价阿司匹林在个体中抗血小板效果的指标。
噻吩吡啶类药物和阿司匹林合用已成为预防冠状动脉支架植入术后并发症的标准治疗。目前最常用的是氯吡格雷。对于STEMI患者，目前指南推荐PCI术前至少6小时给予氯吡格雷负荷剂量，其有效性最具充分依据（I类适应证，证据级别B）。在PCI术后，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）9~12个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。故建议在裸金属支架术后75mg/d，至少1个月；雷帕霉素涂层支架术后应用75mg/d，至少3个月，紫杉醇涂层支架术后75mg/d，至少6个月，如无出血风险可至12个月。进行血管放射治疗的患者建议长期给予氯吡格雷75mg，除非有明显出血的风险。氯吡格雷同样存在“药物抵抗”问题，传统剂量时发生率约为4%~30%，并且认为这些患者发生血栓栓塞的危险较高，因此可能需进行血小板聚集力的测定，如果发现血小板聚集抑制低于50%，可以将氯吡格雷剂量增加到150mg。由于担心出血和缺乏临床证据，指南并不建议在75岁以上的老年人中给予负荷剂量的氯吡格雷。
对于双联抗血小板聚集的问题，经COMMIT研究证实，药物溶栓治疗的患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林优于单用阿司匹林。对于PCI术后双联抗血小板治疗的时间，2011年ACC/AHE/SCAI的PCI指南作出了推荐：对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，不论是植入药物涂层支架还是金属裸支架，双联抗血小板治疗均至少持续1年，可选择的药物包括氯吡格雷、普拉格雷和替卡格雷；对于植入药物涂层支架的非ACS患者，如果出血风险不高，双联抗血小板治疗应至少持续1年，选择的药物为氯吡格雷；对于植入金属裸支架的非ACS患者，双联抗血小板治疗至少持续1个月，最好为12个月（对于高出血风险患者最短可以2周），选择的药物为氯吡格雷。
大规模临床实验已证实对于ST段抬高AMI溶栓治疗有肯定的临床疗效。对于非ST段抬高ACS上述标准溶栓治疗不仅无益反而有害，因此标准溶栓治疗仅用于ST段抬高AMI。美国和欧洲AMI治疗指南中明确规定若急诊PCI不能在患者到达医院的90分钟内完成，溶栓治疗则应成为首选治疗。溶栓的适应证是持续性胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油症状不能缓解；相邻2个或更多导联ST段抬高超过0.2mV；发病6小时以内者；年龄在70岁以下。溶栓的禁忌证是：①近14天内有活动性出血（胃肠道溃疡出血、咯血、痔疮出血），做过外科手术或活体组织检查，心肺复苏后（体外胸外按压、心内注射、气管插管），不能实施的气管压迫，以及外伤史；②高血压患者血压大于180/110mmHg，或不能排除主动脉夹层分离；③有出血性脑血管意外，或半年内有缺血性脑血管意外及短暂性脑缺血；④对扩容和升压药无反应的休克；⑤妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并心房颤动且高度怀疑左房血栓；⑥糖尿病合并视网膜病变；⑦出血性疾病或有出血倾向，严重的肝肾功能障碍及进展性疾病。
2012欧洲ST段抬高急性心肌梗死患者管理指南指出溶栓治疗指征及实施要点注意以下方面：①在症状发作12小时之内没有溶栓禁忌证的患者，如果在首次医疗接触后120分钟内没有经验丰富的团队实施直接PCI术，建议接受溶栓治疗（Ⅰ/A）。②对于早期就诊（症状发作后<2小时）的大面积心肌梗死，且为出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90分钟，应当考虑接受溶栓治疗（Ⅱa/B）。③如果可能，应在院前启动溶栓治疗（Ⅱa/A）。④对于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施PCI的医院。⑤溶栓失败（60分钟ST段回落<50%）的患者，有即刻实施补救PCI的指征。⑥对于反复缺血发作或溶栓成功后再次闭塞证据时，有急诊PCI指征；在合并心力衰竭或休克患者，溶栓后有指征实施急诊血管造影，必要时进行血运重建治疗；溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗；溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3~24小时。
根据进行PCI的时间与溶栓的关系分为：①直接PCI；②补救性PCI；③即刻PCI；④延期PCI；⑤选择性PCI；⑥易化PCI；⑦转运PCI。影响急诊PCI获益的主要因素是球囊到位时间偏长，因此建议急诊PCI的球囊到位时间应该缩短至60分钟之内。尽管溶栓治疗在AMI的治疗当中利弊不同，最新的研究表明，采用现代溶栓药物和治疗方案使得溶栓和急诊PCI的获益差距进一步缩小。Pinto等对美国国家急性心肌梗死注册数据的分析表明，转运急诊PCI较溶栓治疗能够进一步改善患者预后，如果因转运使治疗延迟时间超过120分钟时，急诊PCI不再比溶栓治疗具有优势。STEMI患者溶栓后是常规进行早期PCI还是根据缺血情况行PCI是值得争论的问题之一。对于溶栓治疗成功后PCI的选择，目前经过研究表明，建议：如果解剖结构合适，有再梗死客观证据；或STEMI恢复期间，出现中度或中度自发的或继发的心肌缺血；或心源性休克；或血流动力学不稳定者；均应进行PCI治疗。如果溶栓成功后，出现左室射血分数≤0.40，心力衰竭，或严重室性心律失常；或在急性时间发生期间，有可靠的心力衰竭的临床症状，尽管随后的评估表明左室射血分数≥0.40，进行PCI也属于合理。在溶栓失败后12小时内行补救性PCI治疗的主要问题在于准确判别溶栓治疗后未恢复前向冠状动脉血流的患者受到限制。Yan等对TRANSFER-AMI试验进一步分析发现，与常规策略相比，溶栓后不论再通与否均在第一时间内进行PCI可降低中、低危者30天及1年的死亡率，但增加高危患者死亡率风险。目前正在进行的一些验证临床试验中，这种治疗方案也正受到重新评价。目前PCI术后再狭窄、无复流等一些问题日益受到学者的重视，随着药物洗脱支架、远端保护装置、切割球囊和血管内放射性治疗技术等研究应用的不断深入，将使冠心病介入治疗技术必日趋成熟。
本病以神志不清、胸闷痛、冷汗出、四肢不温、口唇发绀、喘促为主症，当属中医“真心痛”、“厥脱”范畴。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦亡。”其与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。其发病基础是本虚，标实是发病条件。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛，严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促，或亡阳厥脱，亡阴厥脱，或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。中医辨证施治常以补气活血、温阳通脉为法，分型为：①气虚血瘀：治以益气活血、通脉止痛，用保元汤合血府逐瘀汤加减；②寒凝心脉：治以温补心阳、散寒通脉，用当归四逆汤加味；③正虚阳脱：治以回阳救逆、益气固脱，用四逆加人参汤加减，若阴竭阳亡，则合生脉散。除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中药，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。
邓铁涛认为，真心痛属本虚标实，提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。患者“心痛彻背、背痛彻心”，标病上升为矛盾的主要方面，治疗应着眼于“通”，通脉止痛是抢救的首要步骤。可用速效救心丸或冠心苏合丸，也可采用针灸法急救。治本方面，主张以调脾护心法为主。痰瘀闭阻与正气内虚常同时并见，并且互为因果，所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。治疗上邓铁涛以冠心方为主方加减，补气选用黄芪，重者加吉林参或高丽参10~18g；活血通瘀用失笑散，胸痛明显加田七末，或云南白药之保险子；阴虚合生脉散及西洋参10~18g炖服。
任继学认为，真心痛之发作，与瘀、毒二者密切相关，提出急性心肌梗死之“内痈（心痈）”理论。现代医学的炎性介质和血管活性物质的过度释放等，均可看成中医的毒邪。急性冠状动脉综合征慢性炎症变化如淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，炎症反应标志物、炎症介质水平增高等，当和传统中医学的因毒致病学说相关。导致斑块不稳定的炎性因子、细胞因子均可归属于中医学之“毒”的范畴。采用清营活血、泻热解毒的原则进行辨治。初期治以活络行瘀、清心解毒为法，方用四妙勇安汤；中期治以益气养阴、活络和营为法，方用滋阴生脉散；恢复期治以益气和中、养心和营为法，方用生脉建中汤。
我们通过结合冠状动脉造影研究结果发现，真心痛患者的中医证候的演变是心气虚—心气衰—心气脱，而通过溶栓治疗、介入治疗或外科冠状动脉搭桥术（CABG）等治疗，可截断上述演变恶化过程。因此，可根据PCI术的术前、术中、术后3个阶段进行中医辨证治疗。
此阶段的患者中医辨证与一般的冠心病治疗一致。其病机与血瘀、痰阻相关，患者平素多有气虚之本，加之气滞血瘀痰阻而急性发病。临床常见证型有6种：心血瘀阻型、痰浊壅塞型、阴寒凝滞型、心肾阴虚型、气阴两虚型、阳气虚衰型。因此治疗上急则治标、缓则治本，治本宜健脾补中益气，治标宜行气活血化痰，注意活血不忘益气，化痰不忘祛瘀，注意其他各种证型的兼夹。
PCI术中的患者主要解决的是治标问题，短期内迅速开通阻塞血管，改善心肌的急性缺血状态，根据临床症状和冠状动脉造影结果，分为两组不同的证候：①年轻患者多数为胸痹胸痛重症，表现为胸痛彻背，背痛彻心，甚则心痛甚，手足青至节，多为烟、酒过度，劳倦损伤心神者，心电图提示急性心肌梗死，心肌酶学升高，冠状动脉造影发现血管完全闭塞，此类多为血瘀心脉型；②老年患者多数为胸痹心痛症状相对较轻，心电图示心肌缺血或陈旧性心肌梗死，冠状动脉造影发现多支病变或部分血管闭塞，此类为心脉闭阻型，可因寒凝、气滞、痰浊、瘀血或气虚、阳虚、阴虚致心脉受损，以致闭阻不通。此外，当冠状动脉造影正常或冠状动脉病变程度较轻时，以心气虚为本，寒凝、痰浊、瘀血为标，当冠状动脉造影发现多支病变，冠状动脉狭窄严重或闭塞不通时，病机转化为实证为本，虚证为标，因而出现本实标虚，治疗的根本以开通心脉为主。结合该患者症状，以心胸翳痛、咳嗽、纳呆、舌黯淡、苔白腻、脉弦滑为特点，其痰浊盘踞，致胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞，符合中医辨证气虚痰瘀阻络的表现，选用瓜蒌薤白半夏汤以通阳行气，以温胆汤健脾益气化痰，方中瓜蒌、薤白化痰通阳、行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化痰热；茯苓、党参健脾益气；陈皮、枳实理气宽胸。全方合奏通阳泄浊、化痰宣痹之效。患者实证上升为矛盾的主要方面，治疗的措施都应着眼于“通”。而患者是痰瘀闭阻与正气内虚同时并见，互为因果。此时通法与补法是此阶段患者不可分割的原则，本患者取红参一味炖服以益心气而防心气由虚致脱。
因此，以西医开通血管使心肌获得再灌注；而中医以整体辨证论治，开通侧支循环，促进血管新生，使血运重建，缺血心肌获得再灌注。因此，应在AMI的西医常规治疗外合用中医药益气温阳、活血化瘀、利湿化痰等治疗，数十年学者们的研究也表明，中医药治疗AMI有疗效好、副反应小、易于长期应用及提高生存质量等优点。
此阶段患者中医辨证多为虚证，中医治疗上以益气、理气活血、温阳化痰为主，结合患者的具体临床情况进行治疗。通过中医药的参与，可以降低再狭窄的发生率，因而能改善患者的生活质量。而通过我院的研究发现，术后患者由于阳微阴弦、痰阻血瘀而出现再狭窄，多表现为气虚血瘀、气虚痰瘀，因此治以健脾益气、温阳化痰、活血祛瘀为法。
《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”现代医学开展冠状动脉介入及溶栓等治疗后，急性心肌梗死的救治成功率明显提高，但在介入的围手术期仍存在并发症的风险，有部分患者因各种原因无法进行上述治疗，患者介入后的远期疗效也有待于进一步提高。上述环节是急性心肌梗死中西医结合的方向。中医认为，本病发病的基础在于本虚，而标实是发病条件，瘀血与心脉不通是最主要、最关键的，同时可以出现因瘀致寒，因瘀致热，因瘀致虚，现代医学的干预也会对患者的辨证产生影响。临床应谨遵病机，把握主要矛盾，随证化裁。
（麦舒桃 李 芳 张 燕）
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