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梁某，男，33岁，2008年8月8日入院。
主诉：突发气促伴一过性意识丧失3小时。
现病史：患者3小时前午睡起床时突发气促，继而双上肢抽搐，双目上视，意识丧失，家属按压人中约1分钟后患者苏醒，醒后气促不能缓解，进行性加重，面色发绀，汗出肢冷，遂呼“120”，外院120现场测血压50/30mmHg，送至我院急诊时测HR 133次/分，BP 112/74mmHg，R 42次/分，SpO 2 85%，患者烦躁，半坐卧位，唇甲发绀，右肺呼吸音弱。血气分析：pH 7.434，PCO 2 11.5mmHg，PO 2 51.9mmHg，BE-ecf -16.5mmol/L；血常规：WBC 12.5×10 9 /L，NEUT% 64.4%，HGB 136g/L；凝血：PT 50s，AT 14.2%，INR 4.06R，FIB 2.50g/L，APTT 43.0s；D-二聚体1807.00μg/L；生化：Urea 5.76mmol/L，Cr 135µmol/L；心肌酶：AST 418U/L，CK 57U/L，CKMB 6U/L，LDH 873U/L。胸片：右侧胸腔积液（中等量-大量）；双上肺陈旧性肺结核，右肺为著。考虑病情危重收入ICU。
2005年患者因高热气促在外院诊断为“败血症”，行三尖瓣置换术，术后长期服用华法林抗凝。2008年7月因胸腔积液在外院行胸腔穿刺引流术，初为黄色胸水，后转为血性，诊断为“右侧胸腔出血（药物性）”，停用华法林，复查胸片提示右侧胸腔积液明显好转、右胸包裹性积液，于7月31日重新开始服用华法林2.5mg、每日1次，今晨由外院出院。
入院症见：神清，烦躁，气促，不能平卧，口唇发绀，胸闷，无胸痛，低热，四肢厥冷，小便少，平素纳欠佳、眠可、大便正常。
既往史：2002—2004年静脉使用毒品史，已戒。10余年前曾患“肺结核”。
入院查体：T 37.4℃，HR 116次/分，R 45次/分，BP 86/57mmHg；急性病容，营养稍差，形体偏瘦，口唇发绀，胸前正中线见陈旧性纵行手术瘢痕约25cm，右腋中线可见引流口未愈合，宽约1cm，少许渗液，右肋间隙稍饱满，右中下肺叩诊呈实音，左肺呼吸音稍粗，右中肺呼吸音减弱，右下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，三尖瓣区可闻及金属瓣音，双下肢无浮肿。舌淡黯，苔白腻，脉细数。
入院诊断：
中医：①喘证（气虚痰瘀阻络）；②厥脱证（阳气暴脱）；③悬饮（饮停胸胁）。
西医：①呼吸衰竭（急性，Ⅰ型）；②休克；③肺栓塞（？）；④胸腔积液；⑤心脏瓣膜置换术后（三尖瓣，机械性瓣狭窄）；⑥凝血时间延长（药物性）。
辅助检查：复查血常规：WBC 17.1×10 9 /L，NEUT% 75%，HGB 117.0g/L，PLT 161×10 9 /L；LAC 5.73mmol/L；Cr 116.0µmol/L；凝血：PT 51.7s，INR 4.19，FIB 1.92g/L，APTT 55.5s；D-二聚体2102μg/L；血气分析（FiO 2 80%）：pH 7.430，PCO 2 15.0mmHg，PO 2 75.9mmHg，BE-ecf-14.0mmol/L；尿常规：PRO（++），BLD（++），LEU（+）；复查心肌酶：CK 131U/L，CKMB 42U/L，LDH 2118U/L；多次复查肌钙蛋白正常；血沉正常；CRP 14.8mg/L。心电图：窦性心动过速，肢导联低电压，肺性P波，心脏顺钟向转位。心脏彩超：EF 71%，室间隔运动减弱，右房增大，金属三尖瓣狭窄（轻至中度），少量心包积液。B超：双侧胸腔积液（右侧大量、包裹性；左侧中量）。胸部CT平扫+增强：双侧胸积液，右侧大部分包裹，不除外其内伴有少量血块，右前胸壁下考虑少量局限性液气胸，右中叶受压约5%~10%；双下肺炎症，双上肺少许纤维灶，右肺多发肺大泡；三尖瓣置换术后，心包少量积液；未见明确肺动脉栓塞征象。
诊治过程：治疗上给予无创呼吸机辅助通气（模式S/T；参数：IPAP 15cmH 2 O，EPAP 4cmH 2 O，FiO 2 80%）。针对休克，予快速补液扩容升压，考虑患者血性胸腔积液病史，此次凝血功能严重异常，不能除外再次出现血性胸腔积液加重可能，共输注新鲜冰冻血浆600ml改善凝血功能，并予维生素K 1 肌内注射。经处理后患者血压迅速改善，第2天凌晨血压恢复正常，动态复查血常规提示血红蛋白未见动态下降，动态复查B超胸腔积液未见明显增加，不支持活动性血性胸腔积液，避免手术可能。考虑患者凝血功能差，入院后暂未予行胸腔穿刺，入院第3天复查凝血功能较前改善，凝血：PT 15.7s，INR 1.92，FIB 2.12g/L，APTT 38.2s；在B超定位下行胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色混浊液体送检，查胸水常规：比重1.012，李凡他试验阴性，WBC 1.9×10 9 /L，RBC（++++）；生化：总蛋白34.9g/L，ADA 9.0U/L，GLU 4.99mmol/L，LDH 753U/L；胸水抗酸菌涂片检查阴性；胸水细菌培养阴性。呼吸方面，随着患者休克纠正，气促稍有好转，氧合不理想，需要依赖呼吸机，查CT提示右肺局限性液气胸，考虑与之前外院胸腔穿刺引流相关，谨慎起见，仍予调整呼吸机参数（IPAP 10cmH 2 O，EPAP 3cmH 2 O，FiO 2 60%）。结合血常规、胸片，考虑存在肺部感染，且因患者刚从外院出院，属院内获得性，故入科后给予亚胺培南-西司他丁钠1g、每8小时1次抗感染。入院后患者出现下肢浮肿，结合心脏彩超，考虑存在心功能不全，血压好转后予利尿、负平衡液体管理。经处理后气促好转，5天后感染情况改善，改为注射用头孢吡肟1g、每8小时1次抗感染。
中医方面，患者既往嗜毒品，脏腑气血阴阳渐虚，痰湿瘀血内生，阻滞肺络发为“喘证”，阴阳气不相顺接发为“厥脱”，以益气温阳、化痰通络为法，参附注射液益气温阳，中药汤剂予苓桂术甘汤合四逆汤加减：茯苓20g，桂枝10g，白术15g，炙甘草10g，熟附子10g 先煎 ，干姜10g，葶苈子15g，鹿含草15g，麦芽30g，厚朴15g，沉香5g 后下 。
服用4剂后患者气促好转，仍肢肿，舌淡黯，苔白腻，脉细数无力，考虑元阳不足，予边条参炖服益气扶阳，中药汤剂在上方基础上去葶苈子，熟附子加至15g，每日1剂，共服用3剂。
经治疗患者气促、氧合改善，可脱离呼吸机辅助通气，于8月15日转心脏专科进一步治疗。
转至心脏科后8月21日复查胸水B超：双侧胸腔少量积液（右侧包裹性 无回声区内见大量网状分隔光带回声）。继续给予抗感染、利尿、减轻心脏负荷等治疗，并根据患者凝血功能情况调整华法林使用。经治疗患者病情好转稳定，于8月28日出院。
出院西医诊断：①呼吸衰竭（急性，Ⅰ型）；②休克；③肺部感染；④包裹性胸腔积液；⑤液气胸（右侧）；⑥心脏瓣膜置换术后（三尖瓣，机械性瓣狭窄）；⑦右心功能不全；⑧凝血时间延长（药物性）；⑨肺大泡（右肺，多发）。
患者因急性呼吸衰竭、休克入院，结合既往心脏瓣膜病、近期血性胸腔积液病史，入科时主要考虑再次血性胸腔积液加重、大面积肺栓塞及心脏瓣膜异常等原因。其中心脏听诊发现金属瓣膜工作基本正常，不支持金属心脏瓣膜异常。入院后迅速完成胸部CT平扫+增强、心脏彩超、动态复查血红蛋白，上述可能原因均不支持。动态复查心肌酶、肌钙蛋白、心电图排除急性冠状动脉综合征。心脏彩超亦不支持心包压塞、左室流出道梗阻等可能。根据患者急性起病，首先表现为急性脑灌注不足、癫痫发作，符合阿斯综合征表现，是否存在恶性心律失常不能除外，但入院后监护并不支持这一推测。该患者休克经补液治疗后迅速好转，支持存在循环容量不足，但询问病史并不支持有明显的失液过程，起病经过也不支持低血容量性休克。因此，该患者休克病因并不太明确，结合患者午睡、卧位起病，且胸腔积液短时间内较为快速增加，加之金属心脏瓣膜狭窄等因素，是否可能导致右心回心血量明显减少、右心排下降，进而引起休克的发生。
根据患者临床情况及相关辅助检查，考虑患者呼吸衰竭为肺部感染、大量胸腔积液多种原因综合所致；但患者既往心脏瓣膜置换术后，入院时查D-二聚体升高，需警惕机械瓣赘生物形成并脱落肺栓塞可能，经胸部CT检查已予排除；胸部CT检查提示右肺多发肺大泡，并已出现局限性液气胸，在机械通气时需要注意潮气量、压力等参数设置，注意气压伤风险；若临床出现气促突发加重，需注意排除气胸加重。
患者1个月曾出现右侧胸腔大量血性胸腔积液，外院诊断“右侧胸腔出血（药物性）”，因具体住院相关资料未能提供，详细诊疗过程难以明确。根据文献报道，血性胸腔积液中恶性胸腔积液占50%~85%，其次可见于创伤、肺梗死、结核性胸膜炎、严重细菌感染等，也可见于尿毒症、血液病、结缔组织病等。根据患者入院后胸部CT检查，暂不考虑患者存在肺部恶性肿瘤情况。患者既往使用毒品、肺结核病史，营养状态差，需警惕结核复发可能，但胸水、血液等相关检查不支持；临床合并发热，在使用抗生素治疗后发热可退，血象可下降，考虑为细菌性感染所致发热可能性大。虽然全身凝血功能障碍所致血性胸腔积液临床上少见，但结合患者本次我院住院期间相关检查及对治疗反应情况，考虑患者之前血性胸腔积液为凝血功能异常所致可能性大。而根据患者临床特点及胸腔积液检查情况，患者本次发病双侧胸腔中-大量胸腔积液考虑与心功能不全、低蛋白血症及肺部感染多因素相关，故在针对病因的治疗后患者病情可明显改善。
任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，均可以导致胸腔积液的发生。临床上常见的病因和发病机制有：
如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺栓塞、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。
癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
对于胸腔积液，首先需要区别胸腔积液的性质是渗出液还是漏出液（表2-10-1）。
表2-10-1 渗出液与漏出液
其中Light标准：①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；②胸腔积液/血清LDH比例>0.6；③胸腔积液LDH水平>2/3血清正常值高限。符合3条中任何1条可诊断为渗出液，无1条符合者为漏出液。自Light标准公布以来，因其具有较高的敏感性，该标准常被用于判定胸腔积液性质的判定，但其特异性较低，对于部分渗出液，尤其是心力衰竭引起的漏出液经过抗心衰治疗后，存在较高的误判率。所以又有不同学者提出其他的判定标准，如：Roth等提出以血清-胸腔积液白蛋白差值≤12g/L判定为渗出液，否则为漏出液；Meisel等提出以胸腔积液/血清总胆红素≥0.6判定为渗出液，否则为漏出液；Valdes等提出胸腔积液/血清胆固醇≥0.3判定为渗出液，否则为漏出液。经临床验证有一定的敏感性与特异性，但较Light标准并未显现出明显优势。多个标准的联合使用更适用于临床。临床患者情况复杂，可由多种机制共同参与形成胸腔积液，有时难以完全对其性质进行划分。
好发于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等症状，胸水检查为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA>45U/L，间皮细胞<5%，蛋白质多>40g/L，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率低；血沉增快，血抗结核抗体、PPD试验可为阳性，诊断性抗结核治疗有效。
好发于老年人，多有胸痛、咯血丝痰、消瘦等相关肿瘤症状，胸水检查多为血性胸水，胸水CEA>20µg/L、胸水CEA/血清CEA>1，胸水细胞学检查可发现癌细胞，LDH>500U/L，血CEA增高、肿瘤标志物增高，胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查有助于进一步诊断和鉴别。
由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起，临床先有相关感染表现，然后出现胸腔积液，胸水检查白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。
多见于慢性右心衰竭，积液多为双侧，且多以右侧为多，胸水性质为漏出液，强烈利尿可出现假性渗出液。
对于胸腔积液的治疗主要包括以下几个方面：
针对胸腔积液形成病因为感染性、恶性肿瘤、心衰性等分别进行对因治疗。
对于感染性胸腔积液，除非胸腔积液量太少，否则提倡尽量引流；对于漏出液性质的胸腔积液及恶性胸腔积液，若非胸腔积液影响了患者的循环及呼吸功能，不主张进行引流，主要以控制病因为主。
对于恶性胸腔积液，可胸腔内注射硬化剂、化疗药等进行治疗；对于结核性包裹性胸腔积液，有学者进行了尿激酶胸腔内注射，获得了一定的疗效。
有学者对结核性包裹性胸腔积液进行了胸腔镜下冷冻疗法取得了一定临床疗效；对于病情稳定、一般状态较好、肿瘤生长缓慢的恶性胸腔积液患者可考虑进行胸膜切除术；对恶性胸腔积液伴肺不张患者，可考虑采用胸腔分流术。
胸腔积液在中医学中属于“痰饮”、“悬饮”范畴。本病多因三焦气化失司，津液输布失常，水饮停积，饮停胸胁，以致胸胁饱满、咳唾引痛、喘促不能平卧。三焦气化失司是主要病机，而三焦气化功能，在脏归之于肺、脾、肾三脏，肺气失宣、脾虚不运、肾不主水，则水湿泛滥，痰饮内生，水液内停，耗气伤阳，加重肺脾肾虚，恶性循环。故本病病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患；久病可化热、夹瘀。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云“病痰饮者，当以温药和之”，故温化为该病治疗原则；若阳虚尚浅，水饮留聚为著，可先予峻下逐水为主而治；若阳气虚弱明显，宜缓下为主；若饮邪渐退，阳虚明显，则应温阳散饮、益气行水。而逐水手段，不仅限于使用中药，胸腔穿刺抽液也可是中医祛邪手段之一。现将常用药物治法介绍如下：
以十枣汤为代表，适用于体质较强、积饮较多的患者，以泻下为效。《伤寒论》曰：“如不下更服，取下为效……得快利止后服。”对于体质较弱者，可适当减量使用，并加用健脾益气之药。
以葶苈大枣泻肺汤为代表，较十枣汤药力和缓，但较安全，适用于体质较弱而积饮者。
以瓜蒌薤白半夏汤为代表，适用于积饮日久、胸阳受阻的患者。
以香附旋覆花汤为代表，适用于久患积饮、积饮量少但迁延不愈者。
以小青龙汤、苓甘五味姜辛汤为代表，适用于寒饮留伏、阳虚不运者。
以苓桂术甘汤、真武汤为代表，适用于病程日久、正气亏虚或正气较弱者，配合使用峻下逐水药物。
本病例患者长期嗜毒品，脏腑气血阴阳已虚，病悬饮日久，痰湿瘀血互结，本虚标亦实。考虑已有胸腔穿刺抽液术处理其标实，故入科后中医治疗以益气温阳、化痰通络为法，中药汤剂予苓桂术甘汤和四逆汤加减以温阳利水，主要着力点在于温阳以利水，减少水湿阴邪的再次产生，佐用葶苈子加强泻肺平喘、利水消肿，鹿含草益肾利湿活血，麦芽、厚朴、沉香行气消胀、和中平喘，并配合参附注射液静脉使用加强益气温阳之力。经现代医学抗感染、胸腔穿刺引流治疗后，患者标实减轻，故治疗上去葶苈子减轻利水之力，加用参、附进一步加强温阳益气之力。由此中西医结合，辨病与辨证相结合，谨守病机，促进病情向愈。
胸腔积液是常见的内科情况，可见于肺、胸膜及多种肺外疾病过程中。胸腔积液的诊断、鉴别诊断主要分3个步骤：一是确定有无胸腔积液，二是区别漏出液和渗出液，三是明确胸腔积液的病因；治疗关键在于针对原发病的治疗，并辅以适当的对症处理。中医治疗应以“逐水不伤正”为原则，患者体质强当以峻下逐水为主，患者体质弱当以缓下为主，同时适当给予补益阳气之剂顾护正气。
（赖 芳 李 芳 张 燕）
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