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张某，男，73岁，2009年1月13日入院。
主诉：反复气促10余年，加重伴意识模糊7天。
现病史：患者10余年前开始出现反复气促，感冒后明显，无明显咳嗽咯痰，一直未系统诊治。患者于2009年1月6日不慎跌倒致右下肢疼痛、活动障碍，X光示：右侧髂骨骨折，右侧耻骨下支骨折，入当地医院骨科治疗，期间出现咳嗽、气促，并逐渐出现神志模糊，无发热，查血常规：WBC 13.0×10 9 /L；血气分析：pH 7.284，PCO 2 76mmHg，PO 2 89.3mmHg；胸片：右下肺渗出病灶，心功能不全。转入该院ICU，予抗感染、BiPAP辅助呼吸、解痉平喘等治疗后神志转清，但咳嗽、气促症状缓解不明显，复查血气分析：pH 7.32，PCO 2 79mmHg，PO 2 99mmHg，为求进一步诊治转入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，端坐呼吸，时有咳嗽、气促，痰色黄稠带有血丝，不易咯出，无恶寒发热，口干欲饮，双下肢轻度浮肿，右下肢活动后疼痛，胃纳差，小便量可，大便两日未解。
既往史：1966年因“肺结核”在某胸科医院行左肺全切除术，术后无明显不适。外院住院期间诊断为“高血压3级 很高危组、阵发性心房颤动”。
入院查体：T 36.3℃，P 101次/分，R 26次/分，BP 156/76mmHg；左侧胸廓塌陷，左侧胁肋部有一长约10cm的手术瘢痕，右肺叩诊呈过清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿啰音；心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌黯红，苔白腻，脉沉数。
入院诊断：
中医：①喘证（气虚痰瘀阻络）；②骨折（气滞血瘀）。
西医：①呼吸衰竭（Ⅱ型）；②肺部感染；③代偿性肺气肿（左肺切除术后 右肺）；④慢性肺源性心脏病（失代偿期）；⑤髂骨骨折（右侧）；⑥耻骨骨折（右侧下支）；⑦高血压病3级（很高危组）；⑧心律失常（阵发性心房颤动）。
辅助检查：血常规：WBC 11.50×10 9 /L，NEUT% 93.2%，RBC 2.77×10 12 /L，HGB 89g/L，HCT 27.3%；血气分析：pH 7.430，PCO 2 52.5mmHg，PO 2 53.3mmHg，BE-ecf 9.5mmol/L；CRP 66.9mg/L；凝血：PT 15.2s，AT 60%，INR 1.28R，FIB 4.62g/L，APTT 32.3s；D-二聚体2040μg/L。胸片：右下肺渗出病灶，心功能不全。心脏彩超：左室壁肥厚，左室舒张功能减退，符合高血压所致心脏改变，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，右心扩大，肺动脉明显增宽，中度肺动脉高压，肺动脉栓塞不排除，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全。
诊治过程：入院后予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，参数：IPAP 12cmH 2 O，EPAP 4cmH 2 O，FiO 2 ：60%），针对肺部感染，西药予亚胺培南-西司他丁钠1g、每8小时1次抗感染，氨溴索化痰，硝酸甘油注射液泵入扩张冠状动脉、控制血压，免疫球蛋白提高机体免疫力，呋塞米注射液利尿、减轻心脏负荷。
患者毁损肺，肺功能进行性下降，心脏彩超提示肺动脉栓塞不排除，于1月16日完善胸部CT检查，提示右下肺感染，排除肺栓塞（图2-9-1，图2-9-2）。患者持续发热，气促，血象持续高水平，感染控制不佳，调整抗生素方案为哌拉西林-他唑巴坦钠4.5g、每8小时1次加利奈唑胺注射液600mg、每12小时1次，同时多次行痰涂片及痰培养寻找致病菌，继续予免疫支持治疗。
图2-9-1 胸部CT：右下肺感染
图2-9-2 胸部CT：未见明确肺栓塞征象
1月18日患者仍喘促明显，予甲泼尼龙40mg、每日2次抗炎，尼可刹米注射液泵入兴奋呼吸，调整呼吸机参数加强通气效果（IPAP 22cmH 2 O，EPAP 4cmH 2 O，FiO 2 60%）。经治疗患者气促情况较前改善，1月22日痰涂片提示真菌，予氟康唑注射液400mg、每日1次抗真菌治疗，同时停用利奈唑胺注射液。1月24日患者体温及血象均较前有好转趋势，可逐渐间断停用无创呼吸机。
中医方面，入院时患者神疲，喘促，咳嗽，痰黄白质黏，口干，肢肿，右下肢痹痛，纳差，大便未解，舌黯，苔白腻，脉沉数；辨证为气虚痰瘀阻络，治以温补脾肾、纳气平喘、活血化痰为法，静脉滴注参麦注射液益气扶正，大黄粉酒调后外敷神阙穴以通腑泻浊；中药汤剂以附子理中汤加减（熟附子15g 先煎 ，党参30g，干姜10g，白术15g，茯苓15g，法半夏15g，五味子6g，山萸肉15g，肉桂3g 后下 ，甘草10g，丹参15g，春砂仁10g 后下 ，沉香5g，巴戟15g，肉苁蓉15g）。
服药后1月15日，患者腹胀明显，便秘，仍气促，舌黯红，苔白腻，脉沉数。考虑腑气不通，予吴茱萸热奄包、电针双足三里穴、中药灌肠（大黄10g 后下 ，玄明粉5g 冲 ，枳实15g，川朴15g，木香15g 后下 ）及中药口服（大黄10g 后下 ，枳实15g，芒硝10g 冲 ，川朴20g，熟附子15g 先煎 ，黄芪30g）行气消胀通腑，避免造成限制性呼吸困难。
1月19日，患者气促较前减轻，仍发热，时有咳嗽，黄白黏痰不易咯出，腹胀，双下肢轻度浮肿，舌黯红，苔白腻，脉沉数；辨证属痰热蕴肺，气滞不通；治以清肺化痰平喘，行气消胀；方拟小承气汤合苇茎汤合三拗汤加减（大黄10g 后下 ，枳实15g，川朴15g，木香15g 后下 ，浙贝15g，石菖蒲15g，莪术15g，金荞麦20g，甘草5g，炙麻黄6g，杏仁9g，苇茎30g，冬瓜仁30g，桃仁15g，苡仁30g）。
1月27日，患者大便已通，无明显气促，无发热，偶有咯痰，色白量少，可自行饮食，胃纳尚可，大便调，舌红，苔黄白微腻，脉弦滑；辨证为肺脾气虚，痰瘀阻肺；治疗当健脾益肺，化痰祛瘀，纳气平喘；考虑热病后期，气阴两伤，予参麦注射液益气养阴，中药汤剂拟方：陈皮10g，法夏10g，党参20g，茯苓15g，怀山药15g，麦芽30g，厚朴15g，沉香5g 后下 ，五指毛桃20g，桃仁15g，莪术15g，浙贝15g，甘草5g。
经治疗，患者气促好转，精神好转，体温下降，生命体征渐趋平稳，于2月3日转骨科继续治疗。
出院西医诊断：①呼吸衰竭（Ⅱ型）；②肺部感染；③慢性肺源性心脏病（失代偿）；④代偿性肺气肿（左肺切除术后 右肺）；⑤髂骨骨折（右侧）；⑥耻骨骨折（右侧下支）；⑦高血压病3级（很高危组）；⑧心律失常（阵发性心房颤动）。
患者反复气促发作，既往左肺切除、心房颤动病史，此次因跌倒骨折卧床后出现咳嗽、气促加重，D-二聚体升高明显，心脏彩超提示不排除肺栓塞，但完善胸部CT已排除。考虑本次是卧床制动后出现坠积性肺炎，加上既往肺脏基础差，仅单侧肺通气，炎症加重了原本脆弱的肺功能，病情迅速进展。单侧肺合并呼吸衰竭患者，其通气功能障碍更加突出。如何去选择设定此类患者的机械通气方案较棘手。治疗上一方面重锤出击加强抗感染力度，尽早留取标本送检，根据痰培养结果调整抗生素方案。另一方面是呼吸机支持治疗，首先反复向患者解释无创呼吸机的必要性，取得患者的配合才能改善人机配合；其次在呼吸机方面，以循序渐进之法，切勿操之过急，根据患者病情设置压力参数。同时注意气道管理，予充分解痉平喘、减轻炎症反应等基础治疗，在病情加重之时，加用激素控制炎症反应，护理加强拍背促进痰液引流。同时在无创通气过程中出现腹胀、大便不通等并发症，为避免进一步造成限制性呼吸困难恶性循环，根据“肺与大肠相表里”理论，采用中医中药的多种措施联合使用，使患者腑气通畅，肺气得以肃降，打破恶性循环。
近20年来随着呼吸生理和病理的发展，人工气道、呼吸监护和呼吸机性能的不断完善，机械通气的应用范围不断扩大。但对于一些特殊疾患应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气，或采取特殊的通气方式，否则会给患者带来不利。若机械通气设置的潮气量及每分通气量稍高，则易出现呼吸性碱中毒、通气过度，这可能与单侧肺通气，患侧肺气道阻力增加，在同样吸气压下进入患侧肺的气体减少，大部分气体进入健侧，一般认为右侧肺活量占全部肺活量的55%，左侧肺活量占45%，由此产生健侧肺过度通气，产生呼吸性碱中毒、抽搐的严重后果。
有专家认为，单侧肺通气的患者潮气量及每分通气量应较双侧肺通气者为低，如选择小潮气量约5~6ml/kg，这样即达到理想的血气指标，并最后顺利撤机。对此类患者机械通气治疗前，除遵循气道阻力增高，患者采取深而慢的呼吸方式外，对不同患者应采用不同通气频率、潮气量搭配。近年来不少学者主张低通气、低频率及容许性高碳酸血症的通气方式，这样可避免传统通气方式造成肺过度膨胀，呼吸性碱中毒，甚至造成气压伤，另外要注意控制PaCO 2 下降速度，一般不宜超过1mmHg/h，其绝对值下降至缓解水平或较之略低即可。对机械通气的患者应加强监测，包括动态胸廓饱满度观察、吸气平台压的变化等，最可靠方式是进行血气或呼出气二氧化碳监测，据此调整每分通气量。
机械通气时应尽量避免呼吸机相关性肺损伤。如采用压力模式，作用于肺的压力应控制在较低水平（通常<30cmH 2 O），另外如果患者感染重、分泌物较多，则气道阻力较高，易使潮气容积、分钟通气量不足，故应正确设定呼吸机潮气容积、分钟通气量报警限度。如采用定容模式，应仔细了解患者肺脏顺应性，若肺顺应性好，可适当增加潮气容积，改善通气量不足，但如果顺应性差，则不必强求通气量和PaCO 2 正常而造成气道压力过高引起肺损伤（容许性高碳酸血症策略），因此应正确设定气道压力上限。部分高档呼吸机有兼顾容量和压力的模式，能在防止过高气道压的同时，尽量保证足够的潮气容积和分钟通气量，对于此类患者非常适合。
单侧肺COPD合并呼吸衰竭的患者同其他COPD患者一样，对能调节吸气流速波形的呼吸机应选择减速波，减速波有利于气体分布，气道平均压较其他波形低，可减少肺损伤发生的可能性。同时对于峰流速，也可根据上述原则适当进行调整。单侧肺患者由于潮气容积相对较低，基础呼吸频率相对较快，故在撤机过程中，呼吸频率稍快，浅快呼吸指数（RSBI）较大，不应简单视为呼吸肌疲劳，应充分分析患者病情，还可结合平均吸气流速、口腔闭合压力、最大吸气压等指标综合判断，根据患者情况制定出个体化撤机程序。
总之，对单侧肺机械通气患者基础肺功能和呼吸衰竭急性加重的原因进行正确评估，选择不同通气模式时相应设定适当报警界限，必要时采用容许性高碳酸血症策略，灵活调节流速波形及参数，制定个体化撤机程序和采用序贯脱机方法有助于提高治疗成功率，改善患者预后。
以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征者谓之喘证。喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》说：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》说：“肺高则上气肩息。”提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。《素问·五邪》说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机已有虚实之别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。明代张景岳把喘证归纳为虚、实两大证。如《景岳全书·喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清代叶天士《临证指南医案·喘》说：“在肺为实，在肾为虚。”林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”
患者年近八旬，有左肺切除史，致肺气不足，平素畏寒，遇天气变冷，起居不慎，致咳嗽、气促加重，动则尤甚；反复气促为久病及肾、肾不纳气，《医贯》云“真元耗损，喘出于肾气之上奔”；气虚无力运化水湿，致水湿内停、痰浊内阻则时有咯痰，舌黯红偏干，苔白腻，脉沉数均为气虚痰瘀阻络的表现。初期治疗更多根据患者平素情况，在健脾益肺补肾的基础上合上化痰降气、活血化瘀之品。但患者邪盛正虚，咳嗽咯痰明显，痰黏难咯，喘促不能平卧，可见邪实情况明显，治疗上当急则治其标，以降气平喘，化痰止咳为主，当标实证逐渐缓解后，方可逐渐加强健脾益肺、补肾纳气之力。且患者行无创呼吸机后腹胀明显，为气滞不行，肺气不降，肺与大肠相表里，故予行气、降气之药，腑气通而肺气降。后期患者久病缠身，痰瘀日久，加上外邪入侵，内有化热之象，故治疗上可适当加强清肺化痰散结之力。这可以看出中医治疗权衡之道、虚实之辨。
该患者尽管年老兼肺虚，但本次患病所表现出来的喘促，从痰的性质、喘促的时间和发热的程度，均有一定的实相，辨证上容易在本虚与标实之间徘徊，故治疗过程亦表现出一定的摇摆。但是对于危急重症，必要时以将军之势驱荡内邪，方能保存元气之流行，这是对医者的胆量及用药权衡之力的考验。患者后续所表现出来的痰热蕴肺、气滞不通的表现，治以清肺化痰平喘、行气消胀，方拟小承气汤合苇茎汤合三拗汤加减，用小承气汤行气消胀通腑，苇茎汤清肺化痰，三拗汤可润肺降气平喘，全方专攻祛痰热通腑，在肺与大肠之间沟通上下，使表里之气相接，所谓不纳气而纳气。
《症因脉治》卷三中云：“肺气不清，下移大肠，则腹乃胀。”慢性阻塞性肺疾病患者往往伴有腹胀、纳呆、大便不通等严重肠道功能异常，甚至出现肠梗阻，急性加重期并呼吸衰竭这正是体现中医“肺与大肠相表里”的理念。肺气壅塞与腑气不通之间相互影响，形成恶性循环。肺气不宣，腑气不通，此时属本虚标实之证，解除腹胀、便秘已成当务之急，必须通过通下调肠之法使邪有外泻之机，使热邪随之而下、肺气因之得以肃降，打破恶性循环，与呼吸支持疗法联合使用方可安全度过呼吸衰竭这一危候，但此期治疗应注意适可而止。
（张 燕 韩 云 翁燕娜）
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