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陈某，男，59岁，2011年11月16日入院。
主诉：咳嗽咯痰3周，气促发热1周，加重1天。
现病史：患者3周前因天气变化出现咳嗽，痰多而白，味腥臭，伴左侧胸痛。1周前出现发热，动则气促，至昨日方到我院门诊就诊，查血常规：WBC 28.9×10 9 /L，NEUT% 79.5%，PLT 582×10 9 /L；胸片提示左肺炎症并肺脓肿形成及左侧少量胸腔积液（图2-8-1），患者签字拒绝住院，门诊予头孢唑肟钠抗感染等处理。今日患者出现咳嗽加重，咯出大量黄白稀痰，味腥臭，气促明显，伴发热、恶寒、汗出，呼120接回我院。入急诊时神志尚清，呼吸急促，口唇发绀，急查血常规：WBC 29.82×10 9 /L，NEUT%81.8%，HGB 107g/L；血气分析（高流量吸氧下）：pH 7.281，PCO 2 51.1mmHg，PO 2 50.3mmHg；LAC 4.4mmol/L；BNP 53.8pg/ml；D-二聚体760μg/L；凝血：PT 14.4s，AT 57.8%，INR 1.24R，FIB 6.97g/L，APTT 30.3s；PCT 0.31ng/ml；离子、肾功能、肌钙蛋白正常；复查胸片大致同前。胸部CT提示：左肺上叶改变，考虑肺脓肿并周围炎症，左侧大量胸腔积液，部分包裹性液气胸形成；邻近肺叶节段性含气不全；右肺炎症（图2-8-2）。急诊予气管插管接球囊辅助通气、抗感染、化痰等处理，考虑病情危重收入ICU。
图2-8-1 胸片：左肺炎症并肺脓肿形成
图2-8-2 急诊胸部CT：左肺上叶改变
入院症见：嗜睡状，简单回应、示意，经口气管插管接球囊通气，口唇发绀，呼吸急促，经气管插管吸出大量黄白脓痰，味腥臭，暂无发热，口干口苦，二便可。
既往史：体健，长期吸烟嗜酒，吸烟40年，每日1包，饮酒40年，每日2两白酒，烟酒未戒。
入院查体：T 37℃，HR 125次/分，R 48次/分，BP 162/136mmHg，SpO 2 77%；嗜睡状；桶状胸，左侧胸廓、肋间隙饱满，叩诊左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音减弱，左上肺及右肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿啰音，以右下肺为主；心界不大，心律欠齐，余无异常。舌黯红，苔黄腻，脉滑数。
入院诊断：
中医：①肺痈（溃脓期）；②喘证（痰热壅肺）。
西医：①肺脓肿（左侧）；②脓毒症（严重）；③急性呼吸窘迫综合征；④脓胸（左侧）；⑤肺炎（重症）；⑥液气胸（左侧）。
辅助检查：CRP 268.2mg/L；PCT 10.1ng/ml；肝功能：PA 74mg/L，ALB 21.9g/L；胸水常规：李凡他阳性，红细胞计数7400×10 6 /L，有核细胞计数87680×10 6 /L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%；胸水生化：TP 10.7g/L，LDH 25140U/L，GLU 1.49mmol/L，ADA 402U/L；胸水未发现抗酸杆菌、未发现真菌；深部痰涂片：革兰阳性菌∶革兰阴性菌∶真菌=5∶5∶0；血培养无致病菌；心脏彩超：EF 71%，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，轻中度肺动脉高压，左室顺应性减退。
诊治过程：入院后立即予机械通气（模式PC，参数：P 20cmH 2 O，Pt 0.9s，PEEP 10cmH 2 O，FiO 2 100%），并行纤维支气管镜治疗，气管镜下见左侧支气管大量黄白脓性痰液。入院后行胸腔闭式引流术，穿刺成功后可见黄色脓液喷出，共引出约1200ml黄色脓液（图2-8-3）。西药予亚胺培南-西司他丁钠1g每8小时1次、甲硝唑注射液0.5g每8小时1次抗感染，予咪达唑仑泵入镇静，予芬太尼泵入镇痛，氨茶碱泵入、可必特雾化解痉平喘，沐舒坦、吉诺通化痰，并予护胃、免疫营养支持及对症治疗。行PiCCO监测血流动力学，CI高［5.2L/（min·m 2 ）］，SVRI低［1260（dyn·s）/cm 5 ］，ELWI高（12ml/kg），符合脓毒症改变，予小剂量去甲肾上腺素改善血管张力，同时补充胶体、利尿。患者病情迅速进展，当天复查胸片提示双肺弥漫性渗出增多、皮下气肿（图2-8-4），高热气促，根据肺保护通气策略调整参数。次日患者仍高热、喘促明显，考虑感染严重，予加利奈唑胺注射液0.6g、每12小时1次覆盖革兰阳性菌。
图2-8-3 胸腔闭式引流术后引出大量黄色脓液
图2-8-4 16日下午床边胸片：双肺弥
11月19日，皮下气肿基本消退，但左胸胁皮肤红肿发硬、局部纹理增粗，予四黄水蜜冷敷；且反复高热，胸水培养提示似马链球菌，停亚胺培南-西司他丁钠，改用头孢哌酮-舒巴坦钠3g、每8小时1次抗感染；热峰一度下降，呼吸急促逐渐改善。11月22日，厌氧菌培养阴性，予停用甲硝唑。其后患者热峰再次上升，血象升高，23日复查胸部CT提示左肺脓肿已明显吸收缩小、右肺炎症较前增多（图2-8-5）。11月26日，高热至39.6℃，予加氟康唑注射液0.4g、每日1次抗真菌，小剂量地塞米松抗炎。11月27日，深部痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌，深部痰真菌培养阴性，予停氟康唑注射液，加阿米卡星注射液0.4g、每日1次抗感染。
图2-8-5 23日复查胸部CT：左肺脓
中医方面，入院时患者嗜睡，发热，气促，发绀，黄白脓痰量多，味腥臭，口干口苦，舌黯红，苔黄腻，脉滑数；考虑为溃脓期，痰热壅肺；治以实则泻之为则，以清热解毒、化瘀排脓为法；方用千金苇茎汤合桔梗汤加减（苇茎30g，桃仁15g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，桔梗30g，葶苈子15g，浙贝母15g，陈皮10g，鱼腥草15g，败酱草15g，厚朴15g，甘草5g），并予痰热清注射液清热化痰，通腑醒神胶囊清热通腑开窍。
11月17日，患者神志转清，呼吸渐平顺，但精神倦怠，舌淡黯，苔微黄，左脉沉滑，右脉数细，重按无力；考虑邪热渐退，正气虚衰之象明显；治疗上从化瘀排脓转向扶正托补为主；予停痰热清注射液，改黄芪注射液静脉滴注益气扶正；中药汤剂予内补黄芪汤加减（北芪60g，白术15g，炙甘草10g，党参20g，茯苓15g，当归15g，川芎15g，白芍10g，麦冬15g，肉桂5g 焗服 ，生姜10g，大枣15g，桔梗15g，败酱草20g，金荞麦20g）。
11月23日，患者热峰升高，左侧胸胁皮肤红肿发硬，口干，脉滑数细；考虑热毒壅滞，耗伤气阴；治疗上攻补兼施，以“清热解毒，凉血散瘀，佐以益气养阴扶正”为法；中药予仙方活命饮加减（金银花15g，防风10g，白芷15g，陈皮10g，浙贝母15g，赤芍15g，天花粉30g，乳香3g，醋没药3g，蒲公英15g，甘草5g），并予西洋参20g炖服益气养阴。上方加减治疗，每日1剂。
经治疗，患者精神明显好转，从11月27日起未再发热，气促口干等症状减轻，生命体征渐趋平稳，血流动力学稳定，次日转外院继续治疗。
出院西医诊断：①肺脓肿（左侧）；②急性呼吸窘迫综合征；③脓毒症（严重）；④脓胸（左侧）；⑤肺炎（重症）；⑥液气胸（左侧）。
患者此次发病突出表现为咳嗽、咯脓痰、高热、气促，结合血象高、PCT高、乳酸高、胸片及胸部CT结果，肺脓肿、脓胸、液气胸、严重脓毒症诊断明确；同时其为急性起病，氧合指数<100mmHg，双肺渗出加重，心脏彩超提示心功能可，无左心衰竭证据，可诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是一个肺脓肿引起ARDS的典型案例。该患者平素体健，无长期使用激素、糖尿病等免疫功能低下情况，却演变成如此严重肺脓肿、脓毒症、ARDS的病例在现今医疗环境下已不多见，与其对自身关注不够、讳疾忌医有一定关系。
本案例的治疗难点在于：①抗感染方案的选择；②ARDS与皮下气肿等并发症共存时的机械通气策略调整。考虑患者感染严重及肺脓肿常见致病菌谱，入院即予重锤出击，使用了能覆盖广谱革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、厌氧菌的联合抗生素治疗，药敏结果亦提示为敏感致病菌，病情曾一度有所好转，其后体温反复，感染控制不理想，在使用多种广谱抗生素的情况下最后培养出泛耐药的鲍曼不动杆菌，可能与初始抗感染治疗方案有关。因此，如何合理进行初始合理、充分的抗感染治疗仍是临床上经常困惑的问题。
在运用机械通气治疗中，患者出现皮下气肿这一并发症，两者之间存在治疗矛盾，结合病情发展及血气情况，选择以保证患者氧合为首要原则，采取肺保护通气策略，“小潮气量、限制性平台压、适当PEEP”，逐步改善氧合，“允许性高碳酸血症”，参数设置为潮气量5~6ml/kg，据氧合情况下调PEEP，维持气道平台压<30cmH 2 O，且患者已留置胸腔闭式引流管，给予持续低负压吸引，动态复查胸片，密切观察皮下气肿吸收情况，以寻求两者的平衡点，既保证氧合又能减少或避免气压伤出现。同时还加强体位引流、纤维支气管镜治疗、免疫营养支持，在保证组织灌注的情况下，补充白蛋白、血浆等胶体，利尿，维持液体负平衡管理，减轻肺水肿。
肺脓肿是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染，临床主要表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后可咯出大量脓臭痰，若机体抵抗力下降和病变发展迅速时，脓肿可破溃到胸膜腔，出现胸痛、呼吸急促等脓气胸症状。本病以青壮年较多见，男多于女，自抗生素广泛应用以来，其发病率、病死率已明显下降。厌氧菌是肺脓肿最常见的病原体，需氧菌与兼性厌氧菌亦占一定比例；院内感染中需氧菌比例较高；血源性肺脓肿以金黄色葡萄球菌最为常见；肠道术后则以大肠杆菌、变形杆菌等较多。
根据口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史，出现急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的临床表现，结合血白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高，胸部X线检查示肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平，可作出急性肺脓肿的诊断。血、胸腹水、痰培养，包括需氧菌与厌氧菌培养有助于病原学诊断。
开始应用抗生素前应及时完善痰、血、胸腔积液等做需氧菌和厌氧菌培养和药物敏感试验，根据药敏结果选用和调整抗生素的应用。由于肺脓肿的感染细菌包括革兰阳性球菌和大多数厌氧菌都对青霉素敏感，传统经验治疗首选青霉素；脆弱拟杆菌和产黑色素拟杆菌对青霉素耐药，可予林可霉素或克林霉素治疗；对厌氧菌感染的，除青霉素外，尚可选用或联合用甲硝唑治疗；如为金黄色葡萄球菌感染，可选用耐青霉素酶的，亦可加用氨基苷类；MRSA则应首选万古霉素；革兰阴性杆菌感染时常用第二、三代头孢菌素加氨基苷类抗生素；若为医院获得性感染者应使用第三、四代头孢菌素联合克林霉素或甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类之一联合应用克林霉素或甲硝唑。亚胺培南对肺脓肿的常见病原体均有较强的杀灭作用，是重症患者较好的经验性治疗备选药物。一般抗生素疗程为6~10天，直到临床症状完全消失，胸部X线片显示脓腔及炎性病变完全消失，仅残留少量条索状纤维阴影为止。在全身用药基础上，可加用抗生素的局部治疗，如环甲膜穿刺、经鼻导管气道内或经纤维支气管镜滴药。
近年来由于抗生素的泛滥使用，在临床救治肺脓肿患者中单纯使用青霉素已很难起效。有研究表明，抗菌药物需使用二联甚至三联及其以上方能奏效，治疗周期亦较长。并且致病菌耐药情况普遍，经验治疗效果不理想，细菌培养与药敏试验对治疗方案有重要作用。本案例首次培养出的似马链球菌为β溶血性链球菌中的G群，对常用的青霉素类抗生素均敏感。该患者入院即根据重症感染、抗生素使用原则选用了广谱强力的重锤出击包围策略，但初期效果不佳，考虑与病变范围广泛、全身中毒症状明显有关。
在抗感染的同时应注意有效的引流脓液，可缩短病程，提高疗效，可选用祛痰药鲜竹沥或沐舒坦等药物口服或雾化稀释；对身体状况较好、发热不高的患者，可采取体位引流排脓，使脓肿部位处于最高位置，轻拍患部，每日2~3次，每次10~15分钟；但对脓液甚多且身体虚弱者，体位引流应慎重，以免大量脓痰涌出，来不及咳出而造成窒息；痰液引流不畅者，可经纤维支气管镜冲洗及吸引；贴近胸壁的巨大脓腔，可留置导管引流和冲洗，合并脓胸时应尽早胸腔闭式引流。
急性肺脓肿经有效的抗生素治疗，大多数患者可治愈，少数患者疗效不佳，在全身状况和肺功能允许的情况下，可考虑外科手术治疗。
由于肺脓肿患者一般多有消耗性表现，特别是体质差者，应加强营养支持治疗；有缺氧表现时可以吸氧或机械通气治疗。
本病以咳嗽、胸痛、发热、脓痰为主症，继而出现喘促，当属中医学“肺痈”、“喘证”范畴。肺痈属内痈之一，病名首见于《金匮要略》，在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提出“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”，条文不仅明确了肺痈病名，也归纳其临床特点是发热、咳嗽、胸痛、咳唾腥臭，甚至吐脓血等，认为本病病因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺”，指出起因于外感，风热伤肺，以致气血凝滞，而成痈脓。
现有观点认为，肺痈辨证论治的机要在于痰浊与虚实：其一，本病初起之症状与一般外感无明显差别，均可见发热、胸痛、咳嗽气急等症，辨肺痈除着重从起病急骤、热势亢盛等外，尚可结合对痰浊的观察，如《医学入门·肺痈痿》“肺痈……咳唾脓血腥臭痰，置之于水中则沉”；其二，本病初期及成痈阶段，症见恶寒高热、咳嗽气急、胸痛、咯黏痰等，属于实证、热证；溃脓之后，大量腥臭脓痰排出，身热渐退，咳嗽减轻，但常伴有胸胁隐痛、短气自汗等，属于虚实夹杂之证；至恢复期，久病伤及肺脾肾气，正虚邪恋，阴液耗损，出现胸肋隐痛、短气、自汗心烦等虚热之证。掌握上述虚实变化的基本规律，对辨证及治疗有积极意义。
在治疗上，指出“始萌可救，脓成即死”，可见其病证之凶险，强调早期治疗的重要性，并且对于肺痈分期而治。本病结合病程发展具体情况可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期：初期病机为风热袭表犯肺，以致卫表失和，肺失宣降，治法以“疏风散热，宣肺化痰”为则，用银翘散加减；成痈期病机为邪热蕴肺，血脉瘀组，瘀热内结成痈，治法以“清热解毒，肃肺化瘀”为则，用千金苇茎汤、如金解毒散加减；溃脓期病机为热壅血瘀，血败肉腐，化为痈脓，此期治法以“清热解毒，化瘀排脓”为则，用千金苇茎汤合加味桔梗汤加减；恢复期多为正虚邪恋，阴伤气耗，需“益气养阴，扶正托邪”，可用《济生方》桔梗汤，加麦冬、党参等益气养阴之品。
除上述中药的辨证论治外，还可配合中成药、针灸等治疗手段。有临床研究显示，痰热清注射液具有广谱抗炎作用，使用痰热清注射液可以有效降低CRP水平，治疗急性肺脓肿效果显著，并具有良好的安全性。针灸方面，初期可选用大椎、合谷、曲池、外关、尺泽、鱼际穴，用泻法，透邪清热；成痈期、溃脓期选用合谷、尺泽、肺俞、大椎、期门、膻中、内关穴，用泻法，祛邪泄热；恢复期选用肺俞、尺泽、气海、太溪、天门、复溜穴，用平补平泻法，扶正祛邪。
患者平素好嗜烟酒，素体湿热，郁热余内，阻滞气机，积年日久，肺脾受损，气机失运，日渐肺气壅塞，加之外邪侵袭，不能及时解表，肺卫不和，内热郁勃，腐败肺叶，发为此病。其咳唾腥臭脓痰、喘促，入院时舌黯红，苔黄腻，脉滑数，一派标实之象，结合现代医学技术，CT可见大量胸腔积液，已为溃脓期，为肺痈病最严重时期，“脓成即死”，幸得现代医学结合，于留置胸腔引流管，引出脓浊。此时中医予千金苇茎汤加桔梗汤加减清热解毒、化瘀排脓，经祛邪后患者呼吸渐平顺，脉象转细数，此时考虑病情已有转向恢复期的趋势，治法改以攻补兼施、以补为主，以益气养阴、扶正托邪为则，予内补黄芪汤益气养阴扶正，另加桔梗、败酱草、金荞麦等排脓之品，以托余毒。然患者痈脓未尽，毒热之象仍猛，妄投补药，热势复张，并见局部皮肤痈肿形成，考虑疮疡肿毒而属阳证，治疗首选仙方活命饮，而此方为“疮疡之圣药，外科之首方”。阳证痈疮初起，治宜清热解毒为主，配合理气活血、消肿散结为法。同时，患者久病耗伤气阴，神疲、口干、脉细，稍佐以西洋参益气养阴扶正，经调整后患者病情再次有所好转。可见在辨治过程中，虽需顾扶正气，但在热毒得到较充分控制前，扶正药物仍需谨慎使用。在具体应用过程中，必要时可从少量开始使用补益、扶正类药物，不宜如案例患者，贸然以补益为主。
本病例为难治性重症疾病，病势凶猛，发展迅速，生命危在旦夕。肺痈一般经历初期、成痈期、溃脓期、恢复期4个阶段，每期的病理各有重点，故辨证重点在分清病期。其中溃脓期为病情顺逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排出。病性属实热者，治疗以清热散结、解毒排脓为原则，力争将病变控制在成脓以前；若已成脓，又当解毒排脓使脓肿易溃，脓血易引流；在恢复期应清养并举，既不能继续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪；若邪敛正虚，则应扶正祛邪。《医门法律·肺痿肺痈门》云：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不至焦腐，其生乃全。”故清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。若见恶候或慢性迁延，应请胸外科会诊，探讨手术治疗的可能性。
（张 燕 韩 云 翁燕娜）
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