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李某，男，24岁，2011年3月29日入院。
主诉：饮酒后意识不清1天，气促2小时。
现病史（家人代诉）：患者于27日晚与朋友饮酒（3人共饮13瓶啤酒、3瓶白兰地和1瓶白酒）后出现神志不清，呕吐胃内容物多次，持续至28日晚仍未好转，出现气促、喉间痰鸣，呼120送我院急诊。查血常规：WBC 32×10 9 /L，NEUT% 90.4%；血气分析（高流量吸氧下）：pH 7.28，PCO 2 20.7mmHg，PO 2 54.8mmHg；心肌酶：CK 6933U/L，CKMB 204U/L，AST 113U/L，LDH 599U/L；肾功能、肌钙蛋白正常；胸片：双中下肺野炎症（图2-5-1）；头颅CT：右侧颞枕叶密度较对侧稍减低，未除脑梗死，左侧额叶内侧液性低密度影，考虑软化灶可能性大（图2-5-2）。经催醒等处理后症状未缓解，29日凌晨转入我科监护治疗。既往体健。
图2-5-1 床边胸片：双中下肺野炎症
图2-5-2 头颅CT：右侧颞枕叶密度稍
入院症见：意识不清，呼之不应，左侧肢体时有躁动，呼吸急促，喉中鼾声、痰鸣，经口鼻腔可吸出黄白黏痰，无发热，停留胃管、尿管固定在位，尿量正常，大便未解。
入院查体：T 36.5℃，HR 141次/分，R 44次/分，BP 109/78mmHg，SpO 2 95%（FiO 2 100%）；双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音；呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力正常，左侧肢体可见躁动，对疼痛刺激有回避动作，右侧肢体未见活动，四肢腱反射消失，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。舌苔未及，脉滑促。
入院诊断：
中医：①昏迷（痰热内闭心窍）；②喘证（痰热闭肺）。
西医：①急性酒精中毒（重度）；②脓毒症；③急性呼吸窘迫综合征；④肺炎（吸入性）。
辅助检查：复查血气分析（FiO 2 100%）：pH 7.114，PCO 2 18.4mmHg，PO 2 76mmHg，SaO 2 88.4%；血常规：WBC 42.1×10 9 /L，NEUT% 89.7%；心肌酶：CK 40297U/L，CKMB 686U/L，AST 496U/L，LDH 1503U/L；cTnI 0.172µg/L；Cr 147µmol/L；肝功能：ALT 147U/L，AST 524U/L，ALB 30.5g/L；LAC 12.95mmol/L，PCT 33.34ng/ml；结核抗体阴性；血管炎三项阴性。心电图：窦性心动过速。心脏彩超：EF 68%，三尖瓣少量反流，中度肺动脉高压。B超：肝胆脾胰、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。
诊治过程：入院后立即予经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，模式为VC，参数：VT 400ml（体重约65kg），FiO 2 100%，PEEP 10cmH 2 O。入院后行纤维支气管镜治疗，见气管及各级支气管黏膜充血肿胀，大量黄白黏痰，夹杂较多食物残渣，予生理盐水灌洗。针对吸入性肺炎，予亚胺培南-西司他丁钠1g、每8小时1次抗感染，盐酸氨溴索90mg、每日3次静脉推注化痰，鼻饲乙酰半胱氨酸防治肺纤维化；针对酒精中毒，予纳洛酮催醒，营养神经、护肝、护胃等对症治疗，并行床边CRRT。经处理后，29日晚，患者神志转清，可简单配合。但30日上午患者再次出现高热（40℃），精神烦躁，仍呼吸急促（48次/分），心率增快（182次/分），血压低（98/55mmHg），CVP 5cmH 2 O，予甲泼尼龙40mg、每日2次抗炎，免疫球蛋白提高免疫力，补液扩容、镇静、营养心肌等。患者病情再次恶化，血肌酐进行性升高，血小板进行性下降，发展为MODS，加强各脏器功能维护，继续行CRRT治疗，视血压调整超滤量。
3月31日，患者仍呼吸窘迫，深部痰培养示金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，复查胸片提示双肺渗出灶较前明显进展（图2-5-3），予替考拉宁覆盖耐药球菌。4月4日，患者血小板计数下降至36×10 9 /L，双眼结膜下充血，皮肤瘀斑，支气管糜烂渗血，氧合差，痰涂片发现真菌孢子，考虑感染控制不佳，调整为哌拉西林-他唑巴坦钠4.5g、每8小时1次，利奈唑胺注射液0.6g、每12小时1次联合氟康唑注射液0.4g、每日1次抗感染，加大甲强龙剂量及PEEP水平，肾上腺色腙、酚磺乙胺注射液止血，输血改善凝血功能。经处理，患者热峰逐步下降，气促减轻，肺部啰音减少，复查胸片提示双肺渗出灶大致同前（图2-5-4），予逐步下调呼吸机支持力度，减少激素用量。
图2-5-3 3月31日床边胸片：双肺渗
图2-5-4 4月6日床边胸片：双肺渗出
4月9日痰培养示鲍曼不动杆菌，根据药敏予停用哌拉西林-他唑巴坦钠、利奈唑胺，改注射用头孢哌酮-舒巴坦钠1.5g、每8小时1次抗感染，氟康唑注射液改口服序贯治疗。至4月12日，患者胸闷气促加重，纤维支气管镜见黏膜活动性渗血、大量血性分泌物，复查胸片提示双肺渗出性病灶较前增多（图2-5-5），予垂体后叶素加强止血，停头孢哌酮-舒巴坦钠，改用注射用美罗培南1g、每8小时1次，重新联合利奈唑胺抗感染，并行CRRT治疗。
图2-5-5 4月12日床边胸片：双肺渗
中医方面，患者醉酒后神昏，喘促，痰多，脉数；辨证为痰热内闭心窍，以清热涤痰开窍为法；予醒脑静注射液开窍醒脑，血必净注射液静脉滴注抗炎，电针双侧足三里穴调脾胃；中药汤剂予涤痰汤加减：法半夏15g，胆南星15g，陈皮10g，枳实10g，茯苓20g，党参10g，石菖蒲15g，竹茹15g，甘草5g。
3月31日，患者仍气促、痰多，以黄痰为主，高热39.3℃，脉滑细数，重按无力；目前考虑痰热郁于肺中，肺气不降，故气促发热；辨证为痰热闭肺，治疗上以清热化痰、通腑降气为主，佐以益气；中药汤剂予黄鱼承气汤加减：黄芩15g，鱼腥草20g，大黄10g 后下 ，厚朴15g，枳实15g，蒲公英15g，黄芪15g，甘草5g。加之热病伤阴耗气，予西洋参20g炖服益气养阴。
4月4日，患者肌肤瘀斑，痰中带血，仍发热，脉滑数，重按无力；考虑热盛于血分，血热妄行；辨证为肺热壅盛，以清热泻肺、凉血止血为法。拟方：桑叶15g，苦杏仁9g，栀子10g，浙贝母10g，黄芩15g，侧柏叶15g，藕节15g，白及15g，茜根15g，阿胶10g 烊化 ，水牛角30g 先煎 ，甘草5g。
4月11日，患者热退，神疲，血痰减少，舌淡红，苔黄白微腻，脉细略数；考虑肺热壅盛，热伤血络，肝主血，血热则妄行，故辨证为肝火灼肺，治疗以清肝火而敛肺气；方以咯血方合泻白散治之：青黛10g，山栀子10g，瓜蒌仁10g，浮海石10g，诃子10g，桑白皮15g，地骨皮15g，甘草5g。
4月13日，患者血痰增加，复又发热，舌淡，苔黄白微腻，脉细数；考虑已经热伤阴分，且肝肾阴虚，阴不制阳，虚火刑金，损伤肺络，故大量出血；治以滋阴清热，收敛止血；中药拟白及枇杷丸加减：白及30g，枇杷叶20g，阿胶10g 烊化 ，藕节15g，生地黄30g，百合10g，玄参15g，五味子5g。
经处理，患者气道内出血较前稍有改善，由于经济原因患者家属于4月17日签字自动出院。
出院西医诊断：①急性酒精中毒（重度）；②脓毒症；③急性呼吸窘迫综合征；④肺炎（重症）；⑤多器官功能障碍综合征（呼吸、肾、凝血、心脏）。
1.患者酗酒后出现突发意识障碍、呼吸急促、高热，胸片提示炎症渗出，血象、降钙素原明显升高，氧合指数不足200mmHg，纤维支气管镜可见气管内大量脓性分泌物及食物残渣，为典型的急性酒精中毒后误吸致吸入性肺炎，进而引起严重脓毒症、ARDS、MODS的危重病例。急性酒精中毒患者常呕吐频繁，同时因中枢神经系统严重抑制，咳嗽反射减弱，极易发生误吸。因此，对于急性酒精中毒的吸应高度重视，积极防范。该患者经加强气道管理、积极抗感染、CRRT清除炎症介质及对症支持治疗后神志转清，心、肝、凝血、肾等脏器功能逐渐好转，但患者再次出现病情恶化，感染失控。分析原因可能为：气道内渗血加重感染，由于肺泡上皮细胞损伤、毛细血管壁通透性增加，易引起肺内出血。其次与后期调整抗生素有一定关系，抗生素的选取是拯救脓毒症战役的成败关键，临床大量证据证明抗生素治疗失误将大大增加死亡率，虽然最新的痰培养未见金黄色葡萄球菌，但酗酒引起吸入性肺炎常为混合菌感染［主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、厌氧菌等］，利奈唑胺的过早撤离可能是后期感染加重的原因之一。
2.CRRT的作用 乙醇分子水溶性很强，因此消化道能迅速吸收，一般情况下，30~60分钟，消化道能将80%~90%的乙醇吸收入血液。血液透析也因此能迅速将血液中乙醇交换到透析液中而排出体外，使机体内乙醇浓度迅速降低，达到有效救治目的。当血乙醇浓度超过4000mg/L时，应考虑血液透析。该患者入院时即予CRRT治疗，经治疗后当天神志转清，考虑与CRRT治疗迅速清除乙醇有关。但患者全身炎症反应明显，血肌酐进行性上升，肾功能进行性损害，同时出现多器官功能障碍，予行CRRT治疗保护肾脏，清除炎症介质。
3.患者既往无心脏病史，入院后心肌酶、肌钙蛋白进行性上升，心电图及心脏彩超未见明显异常，考虑出现的心肌损害继发于重度酒精中毒及脓毒症，治疗上注重基础病因的纠正，包括有效抗感染、呼吸机辅助通气及CRRT治疗等；可适当给予改善心肌代谢的药物，如万爽力、左卡尼汀、磷酸肌酸钠等，维持电解质平衡。
4.吸入性肺炎可能伴有肺泡表面活性物质生成减少，影响肺泡稳定性，肺泡萎陷，影响患者通气和换气功能。大剂量沐舒坦具有促进表面活性物质的生成、抗氧化、抗炎症等作用，能对ARDS发生和进程中的许多环节从分子水平加以作用。
急性酒精中毒临床上大致分为3期：①兴奋期：出现头晕、乏力、自控力丧失，自感欣快，言语增多，有时粗鲁无礼，易感情用事，颜面潮红或苍白，此期血乙醇浓度一般在500~1000mg/L；②共济失调期：可出现动作不协调，步态蹒跚、动作笨拙、语无伦次、眼球震颤、躁动、复视，此期血乙醇浓度一般在1500~2000mg/L；③昏迷期：患者沉睡，颜面苍白，体温降低，皮肤湿冷，口唇微绀，严重者出现昏迷，陈施呼吸，心跳加快，二便失禁，因呼吸衰竭而导致死亡，此期血乙醇浓度一般在2500~4000mg/L。
一般轻症者无需特殊处理，若出现昏迷者应迅速治疗，包括纳洛酮促醒、血液透析、维持呼吸循环功能及对症支持治疗等。本患者为急性酒精中毒昏迷期，由于频繁严重呕吐引起误吸。吸入胃内容物后滞留于气道中或胃酸刺激气道和血管，导致气道痉挛、分泌物增加，血管痉挛、闭塞等，引起肺内分流增加，通气/血流比例异常，产生低氧血症，表现为气促和氧合指数降低。另一方面，进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性并累及毛细血管壁，使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿。同时口咽部、胃肠腔定植菌的存在，被吸入后易发生继发细菌性肺炎，通过促发炎症反应激活炎症效应细胞，导致肺组织继发损伤，进一步损伤肺泡上皮，最终导致急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征，病死率高达30%。
（1）对于此类患者，应尽早充分清除误吸物、保持气道通畅、减轻气道黏膜及肺组织损伤。有研究显示，在机械通气和加强抗感染的基础上进行纤维支气管镜肺泡灌洗是治疗吸入性肺炎致ARDS的一种有效的辅助治疗措施。临床上应及早实施纤维支气管镜检查，不仅可以进一步帮助确诊病情而且还可以实施灌洗治疗，及时清除误吸物，降低炎症反应，并且可以获得较准确的病原菌资料，为抗生素应用提供依据。Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。
（2）严密监测呼吸功能，一旦发生急性呼吸窘迫综合征，应及时行机械通气治疗。急性酒精中毒呕吐误吸一旦出现呼吸窘迫、低氧血症，经清理呼吸道及高浓度吸氧难以纠正时，即应开始机械通气治疗。有学者主张采用无创通气，认为可减少机械通气依赖的时间，但不适用于有意识障碍的重症吸入性肺炎患者，一方面患者无法很好配合，可能导致胃胀气和再次误吸，另外不利于气道误吸物的清除。
（3）合理选择抗生素：吸入性肺炎的主要致病菌包括：49%的革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌科细菌）、16%的厌氧菌（脆弱类杆菌、梭杆菌属等）、12%的革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌属），上述混合感染占55%。其中患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大，在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%~100%。酗酒导致吸入性肺炎的常见病原菌为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、埃希菌属、厌氧菌。治疗上一定要选择强有力的能够覆盖上述病原体的广谱抗生素，迅速控制感染，否则易发生菌群失调，导致治疗棘手。同时要注意应用强力抗菌药物后易合并真菌感染。
（4）糖皮质激素在吸入性肺炎的治疗中仍存在争议，有主张短时间内应用糖皮质激素，促进肺部化学性炎症的吸收。Confalonaeri等随机地将46例入住到ICU的吸入性肺炎患者给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现，激素组减少医院死亡率；但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。我们临床上初步观察，早期短程适量应用糖皮质激素对于重症吸入性肺炎所致ARDS的治疗是有效的。
（5）重视液体管理，适当控制晶体液，必要时加用利尿剂，在保证循环稳定的前提下，适度保持体液负平衡，有利于减轻肺水肿。
（6）由于急性酒精中毒误吸导致系统性炎症反应，除呼吸窘迫外，多合并其他器官功能障碍，应注意维护其他脏器功能。
患者酗酒后神昏不醒、呕吐，符合隋代巢元方《诸病源候论·饮酒大醉连日不解》饮酒中毒的特点“烦毒昏乱，呕吐无度，乃至累日不醒”，又如《诸病源候论·蛊毒等病诸候》云：“酒者，水谷之精也，其气剽悍而有大毒。入于胃则胃胀气逆，上逆于胸，内熏于肝胆，故令肝浮胆横，而狂悖变怒，失于常性……”宋代《圣济总录·饮酒中毒及大醉不解》曰：“酒毒腐伤脾胃”，“或饮过度，停积不散，蕴滞于胃，散流诸脉，熏蒸脏腑，令人志乱，乃至不醒……”明代万全《万氏家传点点经》提出酒毒致病首损脾胃，再传他脏他腑。当代一些医家认为，该病首先是酒毒壅胃，损伤脾胃，运化不利，然后胃气上逆或痰湿内生，最后根据其他脏腑虚实情况出现酒浊扰心，引动肝风或火与痰并上扰心神，甚则痰火闭塞心窍，或火热灼阴、阴损及阳，气阴两亏而现酒厥。常用治法包括发汗解毒、利尿解毒、清热解毒等。有现代研究表明，急性酒精中毒采用中药制剂疗效肯定，尤其是醒脑静注射液，值得推广使用；此外，还有清开灵注射液、葛根素注射液、丹参注射液等。在临床研究中，采用中西医结合的方法，比单纯用中药制剂或西药纳洛酮等效果更好。
本案后期反复血痰，属中医学“咳血”范畴。咯血又称嗽血或咯血，指血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫。因外感风热燥火，或木火刑金，阴虚火动，灼伤肺络所致。《医林绳墨·血论》：“从嗽而来于肺者为咳血。”《赤水玄珠》卷九：“嗽出痰内有血者，名咳血，又云嗽血。”《张氏医通·诸血门》：“咳血者，因咳嗽而见血，或干咳，或痰中见红丝血点两口，气急喘促。此虽肺体自燥，亦为火逆，咳伤血膜，而血随痰出也。”咳血病位在肺，但与肝肾有关。《类证治裁》：“诸家以咳嗽血出乎肺，景岳谓咳嗽唾诸血，皆源于肾，以肾脉贯膈，入肺循喉，肺肾相联，因肾水亏，则火炎烁金，肺燥络损，液涸成痰，病之标在肺，其本固由肾也。”咳血的病变性质属热证，有外感和内伤之分，外感者多实，内伤者多虚。虚热实热皆可使肺络损伤，血液外溢而咳血。如《济生方·失血论治》：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，强调咳血因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。
常见辨证分型：①燥热伤肺：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。治法：清热润肺，宁络止血；桑杏汤加减。可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血；出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服；痰热壅肺，肺络受损，症见发热、面红、咳嗽、咳血、咯痰黄稠、舌红苔黄、脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺化痰、凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，以及冲服三七粉。②肝火犯肺：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血；泻白散合黛蛤散加减。可酌加生地、墨旱莲、白茅根、大小蓟等凉血止血；肝火较甚，头晕自赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。③阴虚肺热：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。治法：滋阴润肺，宁络止血；百合固金汤加减。可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血；反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗者，加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。
本病在后期的主要矛盾是反复及难以纠正的肺部出血，在古代没有气管插管的时候可能是以咯血、咳血为主。对于中医来说，血行脉内，气行脉外，故补气摄血一直在止血法中占了很重要的地位；同时因肝主血，肝气疏泄太过或肝火太旺，也可使血热妄行继而出血；再者血瘀脉内，血液循环受阻，溢出脉外，血不循经也可造成出血。总归气不摄血，肝旺不统血而妄行，血瘀而走脉外三个方面引起出血。在本次治疗的患者中，我们基本能看到这三个病理变化的过程，其中用药的时机尤为值得我们再三深思。
早期患者饮酒过多，痰多高热，气促神蒙，一派热痰动风之象。此时用药以化痰清肺热为法一般来说应当没错，但在这个患者身上出现了过度饮酒的病史，就对病情造成了巨大影响。酒乃食物之精华，故最为热盛，且酒伤肝，在患者早期病情若能考虑到肝因过度饮酒而造成的损伤，加以敛肝养肝阴，或能对后期有所帮助。毕竟肝火一旦过旺，甚者伤及肾阴根本，则回天乏术。中期患者痰热仍存，肺中痰中血丝，甚者气管插管内吸出大量血性分泌物，而中药方面早期仍以清肺兼止血为主，到晚期方用上凉肝止血药，可能对遏制病情的发展难以起到积极作用，毕竟血出过多、热势太长，早已伤及阴分。后期患者出血难以控制，即使大补肾阴、肝阴同时止血，也难以奏效，可见补气容易补阴难。日后在治疗类似病例时，仍需关注病史，及早发现治疗的核心是：做到见肺之病，知肝侮肺，当先敛肝柔肝，方能防止后续出血的难以控制。
酒毒治疗，通利为主。本病之痰火，为酒毒所致，非内脏本身阴阳失调，故祛毒应为第一要务。毒之出路，除探吐外，尚有二阴与肌肤。《急救危症简便验方》言：“解火酒毒”；用苦寒之大黄以攻积导滞泻火，使毒从大便出。对于此类患者，治疗上除配合西医常规治疗外，中医治疗应抓住时机，准确灵活地运用下法，使邪有出路，同时在平时用药过程中要注意药物的不良反应，做到安全、合理用药。使用“下法”应注意以下方面：①准确辨证；②抓住时机；③下法与其他治法联合；④审证用“下法”，虽则“六腑以通为用”、“腑病以通为补”，仍应“谨守病机，各司所属”，灵活地运用下法。
（张 燕 韩 云 焦 莉）
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