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第二节
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肾精，即肾中所藏之精，是肾中所藏有形的精微物质，属脏腑之精的范畴，来源于先天之精，又依赖后天之精的滋养而充盛，为肾之功能活动的物质基础。肾精因其藏有先天之精而有滋养促进全身各脏腑之精的作用，可称为“元精”或者“真精”，为一身脏腑之精的根本。
《素问·六节藏象论》指出：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”明确了肾的功能，即肾为藏精之处，封藏精气，犹如越冬之虫类伏藏，才能发挥正常生理功能。肾藏精，以藏为主，“封藏”为本，主要是闭藏、蛰藏人体之精，包括先天之精、后天之精、五脏六腑之精、生殖之精等，防止精气无故妄泻。
《素问·上古天真论》关于年龄阶段与身体发育的记载显示出，骨和齿（齿为骨之余）的生长壮老与生殖功能（与生殖之精盛衰同步）发展上的相关性，最终归纳出“肾主骨”理论。
《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”总结了肾与髓、脑的关系。
《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也”；“肾何以能聚水而生病？……关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。
《素问·五脏别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这些文献指出津液代谢的复杂过程，从中提出肾与水液的关系，最终形成肾主水的理论，故《素问·逆调论》谓之“肾者水脏，主津液”。
《素问·脏气法时论》：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐，取其经，少阴太阳血者。”明确当肾病时，可以出现喘咳等症状。
《素问·经脉别论》则分别阐述可能伤及于肾，出现喘、汗的病因。“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺……度水跌仆，喘出于肾与骨……持重远行，汗出于肾。”通过这些条文，提出了肾与呼吸的相关性，并最终确立了肾主纳气的理论。
“肾精”的概念及理论，经过历代医家的研究、现代中医的发展，已经趋于完整。在肾精的理论中，包括生理、病理、诊断、辨证与治疗。
肾精有广义与狭义之分。
广义肾精是指人体内一身之精（包括先天之精和后天之精）分布于肾的部分，即肾中所藏的先天之精和后天之精的总称。“先天肾精”禀受于父母，与生俱来，是构成胚胎的原始物质和生命产生的本原，是肾精的主体成分；“后天肾精”受之于五脏六腑，由水谷之精所化，对先天肾精起充养作用，二者相互资助，相辅相成，不能截然分开，在肾中密切地结合，为广义肾精。
狭义肾精特指肾中所藏的“生殖之精”，是指肾中具有生殖繁衍功能的精微物质，由禀受于父母的部分先天肾精和源于水谷精微的部分后天肾精合化而成。
广义肾精（先天肾精、后天肾精）与狭义肾精（生殖之精）之间存在着密切的联系。
（1）广义肾精包含了狭义肾精，当机体发育到一定阶段，生殖功能成熟时，广义肾精中的部分先天肾精在后天肾精的不断培育和充养下可化为狭义肾精（即生殖之精）以施泄，从而主司个体的生殖与繁衍。
（2）当父母的生殖之精相互融合后，便会转化为子代的先天之精，进而构成胚胎，最终形成新的生命个体。在其出生之后，先天之精不断推动和资助脾胃运化水谷以化生后天之精，而后天之精又反过来不断培育和充养先天之精，二者相辅相成，共同构成了新生个体的一身之精。
（3）新生个体的先天之精在胚胎形成之日起已经布散到各脏腑中，构成了各脏腑的先天之精，在出生后，随着新生个体脾胃运化功能的健全，其后天之精得到不断充裕，输布到各脏腑中构成了各脏腑的后天之精，最终各脏腑的先天之精与后天之精相互融合构成了五脏六腑之精，其分布到肾中的先、后天之精则被称为广义肾精。
肾精在人体的生长发育和生殖功能中具有主导地位。其生理功能主要是：①肾精乃生命之源，是构成胚胎发育的原始物质，具有遗传特征，决定了人身的禀赋特点，是产生体质差异的物质基础；②肾精可调节各脏腑之精，供其活动之需，是机体生命活动的物质基础；③肾精生髓，以滋养脑窍，润养筋骨及牙齿；④肾精化生元气及肾气以促进机体的生长、发育、成熟和生殖，激发和调控全身脏腑形体官窍的生理功能活动，抗御外邪；⑤肾精化生生殖之精，以维系种族的生殖繁衍；⑥肾精化生血液，以灌充血脉。
因其来源的特殊性，肾精除濡养本脏，化为肾气推动肾之功能之外，还有着生成生殖之精、繁衍生命的功能。
其一，肾精对人体生长发育及衰老的影响。
生命的诞生源自父母生殖之精的结合，产生人体生成之原始物质，即先天之精。人类的整个生殖功能的体现都有赖肾精的调节作用，肾精及所化肾气的盛衰变化影响着生殖器官的发育及生殖功能的作用发挥。肾精充盈到一定程度产生的对功能作用有影响的精微物质是天癸。天癸的产生与衰竭也是受肾精的盛衰变化。天癸促进生殖之精的产生，而肾精为生殖之精的物质基础；至人体衰老时期，肾精衰少，肾气不足，天癸衰竭则生殖功能减退。
先天之精秉承了父母的遗传物质，人体出生后食入水谷化为水谷精微充养全身，因此人体生长发育及衰老，与先天之精的禀赋和后天之精的充养，都息息相关。肾之藏精功能，除肾本脏所藏之精外，五脏六腑之精剩余部分都流通于肾，肾精对人体的生、长、壮、老、已的作用更加重要。肾精化为肾气，推动着人体的生长发育。人体生长发育过程中出现的“齿、骨、发”的变化是由肾气的盛衰所决定的。肾气的推动作用对人体骨骼与牙齿发育，头发生长及生殖系统的发育有着促进作用。
肾精调节身体内外功能。精是起亟的基础，肾为机体应变调节中枢，主要体现在肾藏蓄调节一身之精。肾精藏全身脏腑之精，对全身脏腑功能有着调节作用；而肾精又可以抵御外邪侵袭，肾精“司外”的生理功能首先表现在正常机体对外邪的防御作用方面。
其二，肾精对本脏的濡养与推动作用。
首先，肾精濡养肾脏。中医理论中各脏腑之精包括两方面：一是由禀赋于父母的先天之精在胚胎时期促进脏腑的形成，并寓精于各脏腑中；二是人体出生后食入水谷，化为水谷精微即后天之精，充养全身各脏腑，因此脏腑之精包括先天之精和后天之精以充养濡润脏腑。肾除藏本脏的先天之精和后天之精外，全身各脏腑的富余之精也输入肾贮藏，全身之精都系于肾，肾脏的强健有赖于肾精的充足。其次，肾精化气推动肾之生理功能。肾气为肾精的功能体现，为肾之功能活动的动力来源。肾的生理功能除肾精之生长发育及生殖作用外，肾藏精、肾主水、肾主纳气等主要功能活动也都有赖肾气的推动运行（表1-1）。
表1-1 肾精生理与病理特点
在《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》和《中藏经》中，均无“肾精”一词，但有“肾藏精”（《灵枢·本神》）、“肾者……精之处也”（《素问·六节藏象论》）、“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻”（《素问·上古天真论》）等论述。
“肾精”一词在《黄帝内经》中虽未出现，但其概念理论源于其中。
（1）精为人之本，五脏皆藏精。《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”人之禀赋于父母的先天之精与受于水谷的后天之精藏于脏腑中，成为人体生命活动的来源。
（2）肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之。《素问·上古天真论》提到了肾精的独特性，与其他脏腑之精不同。除藏本脏之精外，五脏六腑的富余之精也藏于肾中。因此，《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”
（3）肾精与肾气功能相通。《黄帝内经》中未有“肾精”二字，但多处将精、气并称。如《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也。”《素问·阴阳应象大论》认为精与气为互相转换的精微物质。因此，肾精与肾气二者相通，肾气为肾精之功能体现。
（4）肾精除濡养、推动本脏功能活动外，对人身之生、长、壮、老、已以及生殖活动也发挥了重要作用。《素问·上古天真论》中以“女子为七，男子为八”为生命节律，描述了肾中精气对于人的生、长、壮、老、已及生殖的推动作用。《黄帝内经》以后，肾精理论得到了各个时代不同医家的发展。
两汉之前医籍中也未出现“肾精”二字，但自《黄帝内经》就有“肾藏精”的理论，因此虽未有肾精之字，却有肾精之意。肾精在《黄帝内经》中认为由肾所贮藏，而《难经·三十六难》中提到命门为右肾，而命门为原气之所系，精藏于此。《难经·三十四难》又称“肾藏精与志”。《难经·三十九难》强调命门之气与肾通。因此，可以说秦汉时期是肾精概念形成的奠基时期。
“肾精”一词在晋隋唐时期开始出现，而且延续了《黄帝内经》《难经》中的理论，并作了进一步的阐释。隋唐杨上善在《黄帝内经太素·七邪》中提到“肾精主骨，骨之精气为目之瞳子”；王冰《重广补注黄帝内经素问·奇病论》注：“胎约胞络，肾气不通，因而泄之，肾精随出，精液内竭，胎则不全……”为肾精一词较早的记载。
“肾精”与“命门”关系密切。关于命门，《黄帝内经》与《难经》的说法不一。《黄帝内经》称命门为目；《难经》认为命门为右肾，而肾精藏于命门。
唐代医家也认为命门为右肾，是精神之所，肾精藏于命门。《黄帝内经太素·虚实补泄》：“命门藏精，故曰肾藏精者也”；《黄帝内经太素·阴阳合》：“至阴，是肾少阴脉也，是阴之极，阳生之处，故曰至阴。太阳接至阴而起，故曰根于至阴。上行络项，聚于目也”。王冰在注《素问·阴阳离合论》时认为命门为藏精光之所，而目也是五脏六腑之精汇聚之处，因此命门为目，且藏精光。
宋金元时期对“左肾右命门”的说法又进一步延伸，将左肾与命门以水火分阴阳，左肾为水，右肾为火，因此水者为阴，以藏精；火者多动，推动脏腑功能活动。此肾之左右，有肾阴与肾阳之意味，肾精藏于左肾中。也可以说，宋金元时期对肾精的概念进行了补充。宋代严用和《严氏济生方·五脏门》把《黄帝内经》中所论肾所藏之精，概称为“肾精”。
明确提出肾精概念的内涵及其理论得到发展的应是明清时期。认为人身之太极为生命之本原，而肾藏精，贮存五脏六腑之精，有着促进人体生长发育与生殖的作用，因此人身之太极为命门。此命门脱离了《难经》中左右肾的区分，而是作为存在于两肾间或两肾之所主的人体生命之原动力。其命门太极说与人体禀于父母的先天之精气的作用相类似，命门可看作是肾中精气的功能抽象。因此，肾精藏于命门，而命门为两肾之精室。《类经附翼·求正录·真阴论》云：“肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑，精藏于此，精即阴中之水也……”对肾精的形态做了规定，如《类经·藏象类·有子无子女尽七七男尽八八》：“肾为水脏，精即水也。”肾精为水，含义有二：一者精五行属水，精为肾之所藏，肾属水，因此精为水；其二，精与有形之水的形质类似，由气所化而凝聚，人体有形之水液中清者即水谷精微，肾精受其不断滋养，浊者有赖肾精所化之肾气推动而化为尿液排出体外。精有构成人体的作用，如“精合而形始成，此形即精也，精即形也”（《景岳全书·小儿补肾论》）。（表1-2）
表1-2 肾精概念及理论的发生发展
续表
肾气是指肾精所化之气，表现为促进机体的生长发育和生殖，以及气化等功能活动。肾气为一身之气的根本，能资助和促进各脏腑经络之气，故又称为“元气”“真气”“原气”。
肾气主要由肾精所化，先天肾精所化之气为先天肾气，后天肾精所化之气为后天肾气。先天肾气、后天肾气和肾纳入的自然界之清气三者共同构成肾气，主司机体的生长、发育和生殖，是肾之生理功能活动的物质基础和维持生命活动的本原与动力，故肾气实为肾中所藏的先、后天之气和自然界之清气及其生理功能的概称，其中的先天肾气构成了肾气的主体成分。因此，肾气实质上是物质和功能的综合体，且更为偏重其功能性的体现，但不能由此而否定其物质特性。
肾气的内涵有三：其一，肾气由肾精所化生，二者异形同质；其二，肾气为肾中所蕴藏的极精微物质；其三，肾气的功能为促进机体生长发育与生殖，以及推动并维持本脏及所属脏腑、形体官窍与血津液之功能活动。
肾气即肾中之气，为肾精所化生。肾藏精，除人身之先天之精与后天水谷精气外，一身脏腑之富余之精也贮藏于肾中。
肾气的含义有广义与狭义之分，狭义肾气指藏于肾之先天之精气，广义肾气指寓于肾中的先天之气及肾功能的集合。
肾气的概念及理论经过了《黄帝内经》以及后世历代的发展，成为一个完整的体系，在现代得到进一步发展。这一理论包括生理、病理、诊断与防治等方面。
肾气为最重要的脏腑之气，人体生、长、壮、老、已的生命过程取决于肾气由弱到强、由盛转亏的生理变化过程。具体而言，肾气的生理功能主要表现在以下几个方面：
（1）藏精：
肾藏精是指肾气对肾精的闭藏，即肾气的闭藏作用在肾精方面的具体体现。肾精为生命之源，宜藏而不宜泻，宜盈而不宜亏，得五脏六腑之精而藏之，才能盈满充实，而这一过程必须依赖肾气的闭藏作用和激发作用的协同配合才能实现。
（2）主水：
肾主水，是指肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。水液代谢是在胃的腐熟、脾的运化、肺的宣降、小肠的泌清别浊、三焦的气化以及膀胱的开合等脏腑功能的紧密配合下完成的，而肾气可以通过激发和推动以上各脏腑的功能活动，进而主司和调节机体水液代谢的各个环节。因此，肾主水的功能，实际上是肾藏精功能的延伸，也是肾气闭藏运动特点的具体体现。
（3）纳气：
肾主纳气，是指肾气具有摄纳肺所吸入的自然界清气，保持吸气深度的作用。故林佩琴强调“肺为气之主，肾为气之根”。因此，肾主纳气功能，实际上是肾气对肺所吸入的自然界清气的闭藏，是肾气的闭藏作用在呼吸运动中的具体体现。纳于肾的自然界之清气最终成为肾气的组成部分。
（4）主司生长、发育和生殖：
肾气能促进人体的生长、发育及生殖功能的成熟与维持，其盛衰决定着机体生、长、壮、老、已的生命过程。
（5）激发和推动脏腑的功能活动：
肾气可促进机体发育成熟，并激发和推动各脏腑的功能活动，故肾气的不断充盛是激发和维持脏腑生理功能的根本前提。正如赵献可所说：“肾无此，则无以作强，而伎巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣；脾胃无此，则不能蒸腐水谷，而五味不出矣；肝胆无此，则将军无决断，而谋虑不出矣；大小肠无此，则变化不行，而二便闭矣；心无此，则神明昏，而万事不能应矣。”
（6）抗御外邪：
卫气根源于下焦，滋养于中焦，宣发于上焦，即卫气由下焦肾气发出，赖中焦脾胃所化生的后天之气以长养，最后通过肺的宣发、肃降功能敷布于全身肌表，从而发挥其抗御外邪之功能，故《灵枢·营卫生会》有“卫出于下焦”之说。
肾气的病理主要是“肾气不固”和“肾不纳气”。
（1）肾气不固：
肾气不固是肾气亏虚，封藏固摄功能失常的病理变化，又称下元不固。多因先天禀赋不足，肾气未充，或年老体弱，肾气不足，或久病劳损，耗伤肾气所致。主要病机特点：肾气不足，下元不固，则膀胱、大肠、精关、带脉、冲任等失于固摄控制。肾气不固，膀胱失于约束，则小便频数清长，或尿后余沥，或夜尿频繁，或遗尿、尿失禁；大肠失于固摄，则大便滑脱，或失禁；肾失封藏，精关不固，则遗精、滑泄；女子带脉失于固摄，则带下清稀量多；冲任失约，则月经淋漓不尽；胎元不固，则胎动易滑。
（2）肾不纳气：
肾主纳气功能失常的基本病机是肾不纳气，主要表现为呼吸功能异常。多因久病咳喘，肺虚及肾，或久病气虚，气不归元，或老年气虚，肾失摄纳所致。肾气不足，失于封藏，则摄纳无力，吸气困难。可见呼多吸少，动辄气喘等症状。肾不纳气多兼有肺气虚，表现为肺肾气虚。
肾气一词在《黄帝内经》中多次出现，而且描述得比较详细。
最有代表性的是《素问·上古天真论》中描述肾气的充盛与否与人体正常的生长壮老已及生殖功能的关系。如《素问·上古天真论》中以“男八女七”为生命节律，描述了肾气在人的一生（生、长、壮、老、已）中的变化规律。少年时期“女子七岁，肾气盛，齿更发长”，“丈夫八岁，肾气实，发长齿更”；青年时期女子“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“三七，肾气平均，故真牙生而长极”；男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，“三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极”；衰老期的女子“七七天癸竭，地道不通，形坏而无子”；男子“五八，肾气衰，发堕齿槁”。表明了人的一生是随着肾气的盛衰而变化的。
《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”
《黄帝内经》论述了肾气虚、肾气热、肾气逆等有关肾气的几种病理变化。如《素问·痿论》：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《灵枢·天年》曰：“九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。”
《黄帝内经》提出了“精化为气”（《素问·上古天真论》），因此可以理解肾气是肾中所藏之精发挥其推动、温煦等作用的部分，是由肾中所藏之精化生而来。人体先有肾中所藏之精，然后才有肾气。只有肾中所藏之精充盛，肾气才化源充沛。
《难经》创立了“肾-命门-原气说”，可以说是对《黄帝内经》“肾-精-气说”的丰富与发展。《难经》扩展了《黄帝内经》中有关肾的理论，在《八难》《三十六难》《三十八难》和《六十六难》中都有对肾、命门以及原气的论述。
首先，《难经》中提到的原气，可理解为人体的先天之气，是人体的本原之气，应与《黄帝内经》中所论的“真气”相同。《灵枢·刺节真邪》曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”因肾精含先天之精，受后天之精充养，又受五脏六腑富余之精，因此真气、原气应由肾精所化，属肾气的范畴。《难经·八难》曰：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”
其次，《难经》认为肾者有二，左肾右命门，命门藏原气，男子系精气，女子以系胞，命门与左肾之间有气相通，原气为肾间动气。
东汉《伤寒论》把肾气的概念运用到临床实践中；《金匮要略》中多篇肯定了肾气对肾功能的推动作用。肾主水，肾气充足则水液代谢正常；反之，肾气衰弱则气化失司，水液代谢失常，在临床上应当补益肾气。如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《中藏经·论水肿脉证生死候》曰：“肾气壮则水还于肾，肾虚则水散于皮。”
古代哲学的“精气学说”为“肾气”概念的出现奠定了基础。“精气学说”在两汉时期逐渐演化为“元气学说”。
元气学说的核心思想是元气为宇宙的最初本原，因此也称为“气一元论”。元气说最早见于《鹖冠子·泰录》：“天地成于元气，万物成于天地。”西汉董仲舒在《春秋繁露·王道》中称元气为本始之气，为万物之本。而东汉王充《论衡·言毒》称“万物之生，皆禀元气”。宋代张载继承发展了此说，《正蒙·太和》曰：“太虚无形，气之本体；其聚其散，变化之客形尔。”
气的文字记载，最早见于甲骨文。《说文解字·气部》：“气，云气也。象形。”气在古代通“氣”与“炁”字。《说文解字·米部》：“氣，馈客刍米也，从米气声。”而“炁”字，在《关尹子·六匕篇》提到“以一炁生万物”。
中国古代哲学思想中的“气”，实际上源于“云气说”。因为云气为气的原意，先哲们通过观察自然界之风、云等变化无端之象，抽象出万物之构成皆由云气等无形之物所化生。
道家学说中的“道”，即天地万物变化的一般规律。《老子·四十章》所谓的“天下万物生于有，有生于无”，万物之始为道，气为构成万物之基本物质。《庄子·知北游》中认为万物都由一气所生。气的聚散变化构成了万物的变化。
先秦精气学说源于“水地说”，以管子为代表。《管子·水地》所述地为万物生长之源，而水即地之血气，因此万物由水而化，精气为水中之精华。精气学说中精气与气大致相同，都是代表无形的细微物质，构成万物的形态与活动，人亦由精气而生。《论衡·佚文》：“人之所以生者，精气也，死而精气灭。能为精气者，血脉也。人死血脉竭，竭而精气灭。”
晋隋唐时期继承了《黄帝内经》《难经》有关肾气的理论，并重在阐明肾气的作用。隋代巢元方对《黄帝内经》中肾主水、肾主二阴的理论进一步发挥，并运用到临床辨证。《诸病源候论》中多次提到“肾气下通于阴”，如《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰“肾气通于阴，而小便，水液之下行者也”。肾主二阴，由肾气所控。《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰：“肾气下通于阴，阴，水液之道路。”《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“虚劳则津液减少，肾气不足故也。”进一步说明了肾气对于肾主水功能的调节，对水液代谢的推动，调节着前阴的开合。另外，肾气不仅通于前阴，前后二阴都为其出口，唐代杨玄操在《难经集注·脏腑度数》中提到“太仓下口为幽门者，肾气之所出也”，已经认识到了肾气具有主管二便的作用。
另一方面，这一时期《难经》肾间动气的概念进一步得到了阐述。晋隋唐时期的观点有二：其一，肾间动气出于命门，命门之气为肾间动气，分布在脐下。《黄帝内经太素·经脉》：“脐下肾间动气，人之生命，是十二经脉根本。”《黄帝内经太素·输穴》：“人之命门之气，乃是肾间动气，为五脏六腑十二经脉性命根，故名为原。”其二，肾间动气出于两肾之间，《难经集注·经脉诊候》中吕广认为气冲之脉为肾间动气，起于两肾之间。肾间动气为气冲之脉，《难经集注·经脉诊候》辑三国时期吴国吕广注曰：“夫气冲之脉者，起于两肾之间，主气，故言肾间动气；挟任脉上至喉咽，通喘息，故云呼吸之门；上系手三阴三阳为支，下系足三阴三阳为根，故圣人引树以设喻也。”
宋金元时期，肾气的理论得到了进一步发挥，由肾气演变为“元气论”。金元四大家中的刘完素和李东垣都有发挥。刘完素在《素问玄机原病式·火气为病·火类》中认为元气为先天之真元之气，非阴非阳，由精所化，即先天之精气。李东垣更在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中明确指出元气与《黄帝内经》中“真气”同，皆为先天之精——“真气又名元气，乃先身之精也”。肾间动气为下焦。肾为水，而元气寓于肾中，为一身脏腑之原动力，据其温煦、发散特性，元气属阳则为火，故元气为水中之火。而南宋陈无择《三因极一病证方论·水肿叙论》云：“夫肾主元气，天一之水生焉；肺主冲化，地四之金属焉。元气乃水中之火，所以太阳合少阴，主精髓以滋血。”《三因极一病证方论·三焦精腑辨证》云：“下焦在脐下，即肾间动气。”命门之腑为三焦，而肾间动气出于下焦。此元气应为肾气中先天之精所化之气，发挥了《黄帝内经》时期的肾气理论的内涵。
明清时期，肾气理论得到了进一步发展。张介宾继承了杨上善《黄帝内经太素·六气》中“但精及津、液，与气异名同类，故皆称气耳”的理论，赞成肾精与肾气本于一的观点。《类经·摄生》曰：“人之有生，全赖此气。”《景岳全书·传忠录·阳不足再辩》：“至若精气之阴阳，有可分言者，有不可分言者。可分者，如前云清浊对待之谓也；不可分者，如修炼家以精、气、神为三宝。盖先天之气，由神以化气化精；后天之气，由精以化气化神。是三者之化生，互以为根，本同一气，此所以为不可分也。”此外，张介宾认为元气与元精合之为真阴。真阴为命门之水，是人体本原物质，命门之火的来源。
明代孙一奎放弃《难经》的“左肾右命门”观点，保留其“肾间动气为人体本原”的说法，认为肾间动气即为命门，为五脏六腑之本。如《医旨绪余·命门图说》云“命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极”，而两肾即“太极之体”。清代黄元御主张肾气生于水。如《素问悬解·上古天真论》云：“肾为水，肾气者，水中之阳，三阳之根也。”肾气由肾水气化而成，主要指肾的气化作用，水化为气的运动变化，气与水在一定条件下互相转化。清代唐宗海认为人体分阴阳，即水火，人身之气化于水，而火化为血，且引《周易·坎卦》“一阳生于水中”。如《血证论·阴阳水火气血论》认为肾的气化作用分为两个方面：一方面，水化为气。肾五行属水，膀胱为肾之腑，肾与膀胱为水脏，水化气，因而一身之气出于肾。另一方面，气聚为水。肾与膀胱之水阴，化气上腾又凝为津液，下输水道化为尿液，故在临床上“补水以益肾气”。
清代黄元御推崇“气一元论”，认为气为万物之本，而气分阴阳，气升降浮沉构成了事物的变化。《四圣心源·阴阳变化》：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。”因而人身之本原即太极为祖气。《四圣心源·脏腑生成》：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气。祖气者，人身之太极也。”此处祖气应为元气。黄元御抛弃了命门学说，仍然尊崇“气一元论”。《医宗金鉴·删补名医方论》：“先天之气在肾，是父母之所赋；后天之气在脾，是水谷之所化。”（表1-3）
表1-3 “肾气”概念及理论的发生发展
肾阳，即肾之阳气，与肾阴相对而言，是肾之温煦、推动、运动和气化的一面。肾阳又称“真火”“真阳”“元阳”，是人体阳气的根本，具有温煦人体、促进气化、制约肾阴等作用。肾阳对人体生命至关重要，是人体一身阳气的根本。
“肾阳”的概念内涵有二：第一，肾阳与肾阴相对，不等同于肾精或肾气，为肾之功能属性；第二，肾阳为肾功能中具有温煦、蒸腾、发散的部分。概括表述为：肾阳为肾中具有激发、温煦、推动作用的功能状态。
肾阳，又称元阳、真阳，乃一身阳气之本，具有温煦、推动、兴奋和化气等功能，能促进人体的新陈代谢即气化过程，加速代谢进程，促进精血津液的化生，并促进精血津液化生为气、化生为能量，即促进“有形化无形”的气化过程，使人体的各种生理活动的进程加速，产热增加，精神振奋。若肾阳虚衰，温煦、推动、化气功能减退，则人体的新陈代谢过程减缓，产热不足，精神不振，发为虚寒病证。
肾阳主要代表肾之温煦、推动、兴奋以及气化的一面。其功用主要有三：
其一，推动温煦肾系统的脏腑、形态官窍功能活动。肾藏象理论中肾有着藏精、主水、化气等生理功能，而肾又主骨髓、牙齿，其华在发，开窍于耳及二阴，其液为唾。肾阳对整个肾系统都起到温煦、推动的作用。
其二，对整个人体脏腑功能以及生长发育及生殖功能都有温煦作用。《景岳全书·传忠录》：“五脏之阳气，非此不能发。”
其三，对于肾阴的制约作用。肾中阴阳处于相互制约并相互依存的关系。王冰在《重广补注黄帝内经素问·至真要大论》注曰：“益火之源，以消阴翳。”临床上，肾阳亏虚则除了表现为肾生理功能亏虚外，还表现为畏寒肢冷等寒象体征，在治疗上采用温补肾阳之法。
肾阳不足，是肾阳虚衰，温煦失职，气化失司所导致的病理变化，又称肾阳虚、命门火衰。多因素体阳虚，或心脾阳虚，累及于肾，或房劳过度，久病伤阳，肾阳损耗所致。
主要病机特点：温煦、气化功能失常，生殖功能的减退，并伴有明显的虚寒之象。临床可见腰膝酸冷，形寒肢冷，阳痿早泄，精冷不育，或宫寒不孕，性欲减退，小便清长，大便稀溏等症状。
肾阳虚的病机演变：①肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾阳；或脾阳久虚，损及肾阳，可导致脾肾阳虚。脾肾阳气亏虚，虚寒内生，温煦失常，运化无权，则水谷不化，发为五更泄泻。脾肾阳虚，运化气化失司，水液代谢失常，肾虚水无所主而妄行，脾虚土不制水而反克，致水肿尿少。②肾阳虚衰，气化失常，水液代谢功能失调，水湿泛滥，则可致肾虚水泛，症见水肿，腰以下为甚，小便短少等。③肾阳不足，阳虚水泛，上凌于心，阻遏心阳，可见水肿，心悸；水寒射肺，肺失宣降，则咳喘痰鸣。
临床辨证施治首先是肾气、肾精，尤其是与肾阴虚证相互区分。由于肾阴和肾阳都是由肾精所化生，两者在功能上常常相互影响，在病理上也能够相互联系，肾阴虚和阳虚常常同时出现。所以在辨证治疗中要首先区别，然后做出临床的进一步治疗。
“肾阴”的概念内涵有二：第一，肾阴与肾阳相对，不等同于肾精或肾气，为肾之功能属性；第二，肾阴为肾功能中具有宁静、滋润、濡养的部分。概括表述为：肾阴为肾中具有滋润、濡养的功能状态。
肾阴即肾之阴液，与肾阳相对而言，是肾之宁静、滋润、濡养和成形的一面，并可制约过亢的阳热。肾阴又称“肾水”“真水”“真阴”“元阴”“命门之水”，是人体阴液之本，对各脏腑组织器官起着滋润、濡养的作用，并且肾阴能制约肾阳，防止其过亢妄动。肾阴对人体生命也至关重要，是人体一身阴液之根本。
肾阴，又称元阴、真阴，为一身阴液之本，具有凉润、宁静、抑制、成形等功能。肾阴的作用与肾阳相反，能减缓或抑制机体的新陈代谢，调节和控制机体的气化过程，使精血津液的化生及化气功能减慢，产热相对减少，并使气聚成形而为精血津液，精神也趋于宁静。
肾阴主要代表肾之濡养、滋润、凝聚的一面。其功用主要有二：
其一，濡养、滋润脏腑形体官窍。故肾主骨髓、牙齿，其华在发，开窍于耳及二阴，其液为唾。肾阴对整个肾系统都起到濡养的作用。
其二，对于肾阳的制约作用。肾中阴阳处于相互制约并相互依存的关系。《重广补注黄帝内经素问·至真要大论》王冰注曰：“壮水之主，以制阳光。”滋肾阴以防止肾阳过于亢盛。
若肾阴不足，抑制、宁静、凉润功能减退，则致新陈代谢相对亢奋，产热相对增多，精神亢奋，而发为虚热病证。
临床上，肾阴亏虚则除了表现为肾生理功能的减弱外，还表现为五心烦热、面色潮红等体征，在治疗上采用滋补肾阴之法。
与肾阳相同，肾阴一词，在《黄帝内经》《难经》中都没有出现过，但是《黄帝内经》中却有对五脏的阴阳划分以及完整的四时五脏的藏象。
隋唐时期虽然有些著作中有“肾阴”二字，但此“阴”是与其他脏腑相对，如肾为水属阴，心主火属阳。《重广补注黄帝内经素问·阴阳应象大论》王冰注曰：“恐则肾水并于心火，故胜喜也。”孙思邈将左肾右命门分为壬与癸，壬与癸皆为水。《备急千金要方·肾脏方》云：“左肾壬，右肾癸，循环玄宫。”此中左肾壬为阴，即代表肾阴。虽然是对肾阴阳属性的简单划分，并未言明肾阴的概念与功能，但是也可以说是肾阴概念的雏形。
金元时期延续了《难经》中“左肾右命门”的说法，开始以左右肾划分肾之水火，提出了左肾为水的说法。水火者，即为阴与阳。朱震亨《局方发挥》中提到：“五行之中，惟火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足。”火有二，为君火与相火，肾者有二，左肾右命门，而左肾为水，右肾为火，命门为水中之火，因此人体中火多水少，即“阳常有余，阴常不足”。《素问病机气宜保命集·病机论》曰：“故左肾属水，男子以藏精，女子以系胞；右肾属火，游行三焦。”左肾属水，代表肾阴。
在临床应用上，《医学发明·损其肾者益其精》云：“无阴则阳无以化，当以味补肾真阴之虚；而泻其火邪，以封藏丹、滋肾丸、地黄丸之类是也。”而滋补肾阴之药，《素问病机气宜保命集·药略》中有“苁蓉（益阳道及命门火衰），沙苑蒺藜（补肾水真阴）”，《素问病机气宜保命集·消渴论》中有“黄柏降火，蛤粉咸而补肾阴也。又治思想无穷，所愿不得之证”。
明清时期，随着命门学说的发展，“肾阴”概念脱离了自《难经》“左肾右命门”延续的左肾为水、右肾为命门火的说法，认为人体的太极为命门，为人体生命之根，命门非右肾，而是左右二肾功能的概括。无论是两肾命门说，还是肾间命门说、肾间动气说，都是强调肾的左右是解剖形态之分，而功能都统一于命门。“肾阴”成为两肾之阴，为肾中滋润、凝聚的功能属性。赵献可认为命门在两肾间，为无形之体，是肾之功能体现，先天之真水在命门左旁，为真水气，而两肾俱属水，主后天有形之水，其左为阴水。《冯氏锦囊秘录·阳水阴水相火真水命门图说》亦尊此说——“两肾俱属水，左为阴水，右为阳水，以右为命门，非也。命门在两肾中间。”
张介宾则认为命门水火为十二脏之化源，为真阴之用，命门之水即为肾阴，水亏则肾阴虚。《景岳全书·传忠录·命门余义》云：“命门有阴虚，以邪火之偏胜也。邪火之偏胜，缘真水之不足也。”李中梓认为肾为先天之本，而肾有水火之分，肾阴即为肾水，肾水不足则以六味地黄丸滋养肾阴。如《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》云：“治先天根本，则有水火之分，水不足者，用六味丸壮水之源以制阳光。”清代何炫用六味地黄丸治疗肾阴虚，即肾水不足证。《何氏虚劳心传·虚劳选方·六味地黄丸》云：“治阴虚肾水不足，发热作渴。”（表1-4）
表1-4 肾阴、肾阳的概念、内涵及功能
命门的概念，有广义和狭义之别：广义命门为性命之门、生命之本，与肾密切相关，对机体各脏腑功能活动具有重要调控作用，又有命门之水、命门之火之分。狭义的命门专指目、子宫、精室、命门穴等。
命门的生理功能可以概括为：性命所系；生命之本；藏精之所；元气之根；协调阴阳。
命门分为水火，见于《类经附翼·求正录·真阴论》“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精”。将命门之水、火解析为元精与元气，为肾阴、肾阳的概念提供了理论基础。现代，多数学者认为肾阳即命门之火，肾阴即命门之水。
命门一词，最早见于《黄帝内经》，但《黄帝内经》认为“命门者，目也”。后人均以此指睛明穴。《难经》则提出：“所谓生气之源者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根。”又明确指出：“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。男子以藏精，女子以系胞。”自《难经》以后，“右肾为命门”之说代替了以目为命门的认识。
明清时期，随着命门学说的发展，肾藏精理论有了新的发展，摆脱了《难经》中“左肾右命门”的说法。明清时期推崇命门太极说，认为人体的太极为命门，为人体生命之根，而命门非右肾，而是左右二肾功能的概括。无论是两肾命门说还是肾间动气说，都是强调肾的左右是解剖形态之分，而功能都统一于命门。肾阳概念脱离了肾之左右的划分，变成肾中具有温煦、推动作用的属性，明代赵献可、张介宾等以命门之火概括肾阳的特性，而后演变为肾阳的概念并延续至今。
赵献可在《医贯》中对命门大加发挥，把命门视为人身之“真主”。他对命门的阐释：①论人身之主为命门而不是心。他说：“命门为真君真主，乃一身之太极，无形可见，两肾之间是其安宅。”②论命门水火，赵献可把“太极”概念引入命门，并喻“命门”为“一身之太极”“两肾在人身中合成一太极”，太极动而生阳，静而生阴，然后分出先天之阴阳水火，认为“盖火为阳气之根，水为阴气之根，而水火之总根，两肾之间动气也”。
孙一奎认为“水火”是五行概念，指脏腑而言，即心属火，两肾皆五行属水。进一步，水中再分阴阳，谓坎中之阳，不能以水火论，而坎中之阳为肾间动气，也就是命门。如《医旨绪余·右肾水火辩》：“坎中之阳，即两肾之间动气，五脏六腑之本，十二经脉之根，谓之阳则可，谓之火则不可，故谓坎中之阳，亦非火也。”
贡献最大的当属明代医家张介宾，认为阴阳之理虽载于《黄帝内经》，而“变化莫大于《易经》”，故其以《易经》中阴阳理论为指导，对医学中阴阳的运用进行了重新梳理和研究，在《景岳全书》中作《大宝论》《真阴论》等篇章，从阴阳这一哲学层面上对肾的“精”“气”“阴”“阳”的相互关系及功能作出了系统全面的论述，使中医学对肾的精气、阴阳的认识达到了新的高度。如《景岳全书·传忠录》说：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”《景岳全书·泄泻》：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复、阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”《景岳全书·传忠录·命门余义》：“命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。”
还有医家对肾阳虚的病变提出了治疗方剂。如明代龚廷贤《寿世保元·水肿》：“或金匮肾气丸，以补肾阳。”清代吴鞠通《温病条辨·寒湿》：“凡肾阳惫者，必补督脉，故以鹿茸为君，附子、韭子等补肾中真阳。”
由此可见，肾阳理论在明代得到了升华，既有概念内涵，也有生理功能、病理变化，还有治疗方剂。
肾精充盈到一定程度产生的对生殖作用有影响的精微物质是天癸。天癸的产生与衰竭也是受肾精的盛衰变化影响。
天癸促进生殖之精的产生，而肾精为生殖之精的物质基础；至人体衰老时期，肾精衰少，肾气不足，天癸衰竭则生殖功能减退。
中医历代医家在长期实践中形成了自己独特的衰老理论。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，肾脏衰，形体皆极。”提出肾气盛衰主导着机体生、长、壮、老、已的自然规律。
目前常用的肾虚辨证标准的条目也是按照《黄帝内经》的表述而制定的，如腰脊酸痛（腰为肾之府）、胫酸膝软（肾主骨）、耳鸣耳聋（肾开窍于耳）、发脱齿落（肾其华在发，齿为骨之余）、尿有余沥或失禁（肾主水液）、性功能减退（肾藏精、主生殖）等，综合起来就是一幅衰老的图像。
肾精和人体的生长发育状况相关，肾精充足则生长发育正常，形体强壮。若肾精亏虚则会出现生长发育障碍，小儿出现五软、五迟等症状，发育期青少年发育迟缓，筋骨肌肉消瘦痿软，成年则出现未老先衰、发脱齿落、生殖力下降等；肾精和人体的生殖功能密切相关，肾精充足则天癸至，生殖功能正常；当肾精亏虚，表现为生殖能力不足、男子精少不育、女子经少经闭、性功能减退等。肾精与骨、齿的发育状况，与毛发的浓密、光泽与荣枯，与腰膝及足跟的强健灵活，与记忆、意志、情绪等均密切相关，在其充足和不足时，均有相应的表象出现。