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第七节
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中医藏象学中的脏腑有关内容是研究人体脏腑生理功能、病理表现以及相互关系的最主要部分。其中肾、三焦、膀胱是其主要组成部分。中医学说中的肾、膀胱等脏器虽与西医脏器的名称相同，但内涵更广，现代医学中并没有三焦这一概念。同时在中医学中这三者之间生理、病理的含义上却不完全相同。这三个脏腑之间不单纯是一个解剖学概念，更重要的是一个生理或病理方面的概念。
肾和其他四脏、六腑等联系较为密切，在人体中占有极为重要的地位。三焦是六腑之一，和其他五脏六腑不太一样，它非常特殊，没有实质性脏器。从《黄帝内经》提出三焦这个名称之后，后世医家对三焦的具体部位有着几种不同的论述和概念，但对其生理功能争议不大。膀胱乃六腑之一，与肾的关系比较密切，为表里关系。
肾属脏、属里、属阴，膀胱属腑、为肾之腑、属表、属阳，有自己独特的生理功能。肾、膀胱、三焦看似是独立的发挥行使其功能，但实则其中存在着密切关系。解剖位置上来说，是上中下三部总括，肾、膀胱均处于三焦中的下焦；功能上来说，肾主水、主气化，膀胱主气化，三焦通调水道。这三者又通过身体内的水液代谢联系在了一起，而当肾的功能受损，膀胱则气化不能，三焦通条失司，病理上又是互相影响。这种脏腑、阴阳、表里、相生相克关系使这三者对立统一起来，形成“肾-水系统”，并且用于指导临床。那这三者的相互联系与影响，是本文所要叙述的重点内容。
肾藏先天之精和后天水谷之精华以及生育之精，故称肾藏精。
古人按照肾的特点，在两千多年以前从天人合一和整体观念的特性出发，对肾的生理功能已经作了多方位论述。如在天（六气）为寒，在地（五行）为水，开窍于耳，五志为恐，变动为栗，五色为黑，五臭为腐，五味为咸，五体为骨，五声为呻，五音为羽，五星为晨星，其数为六等等。
膀胱为其腑，与肾互为表里。肾属阴，膀胱属阳。肾分左右，有左肾、右命门之说。古人已经从肾的解剖位置、生理功能、病因病理、临床表现以及疾病的治疗等诸多方面作了论述，下面分别从相关方面作一简要介绍。
三焦指的是上焦、中焦与下焦，是六腑之一。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”最早提出三焦这一名称，而且描述了三焦的功能，但没有指出它的实质和具体位置。在《难经·二十五难》和《难经·三十八难》中提出三焦有名无实之说。
膀胱与肾系表里关系，膀胱为表属阳，肾为里属阴，其功能特点主要是储尿和排尿。
《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。第一次提出肾在人体内的位置。《医贯》云：“肾有二，精之居也，生于脊齐十四椎下，两旁各一寸五分，形如豇豆，相并而曲附于脊外，有黄脂包裹，里白外黑。”
（1）《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”此段文字是以经络走向来论述和区别上、中、下焦部位的。
（2）上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。《灵枢·营卫生会》云：“黄帝曰：善。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”《难经·三十八难》云：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然：所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”《难经·二十五难》云：“心主与三焦为表里俱有名而无形。”这是从功能角度区别三焦的特点。
（3）以人体躯干为标准：上焦膈之上；中焦膈之下，脐之上；下焦脐之下之少腹。《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。是六腑之所与合者。”本条经文只说是孤腑，没有明确说明三焦具体是什么、位置在哪里。虞抟《医学正传·医学或问》说：“三焦者，指腔子而言，包函乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上，曰上焦；肓膜之下，肺之上，曰中焦；脐之下，曰下焦。总名曰三焦。”
（4）上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。这是以脏腑分三焦之说，是近代在临床上多见的一种辨证说辞。这里附带提出一个问题：脉学中寸口六部，脉五脏六腑均有安排，唯独没有三焦的位置，是古医学家疏忽、疏漏，还是其他什么原因，无从考证。
膀胱又名脬，位于小腹中央。
从临床症状可以判断肾是否有病。肾是五脏之一，受五行的影响。《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肾为欠为嚏……五脏所恶……肾恶燥。五脏化液……肾为唾……五味所禁……苦走骨，骨病无多食苦……五脏所藏……肾藏志……五脏所主……肾主骨……五劳所伤……久立伤骨。”
人体内水液的调节主要靠肾的功能，津液的输送也同样靠肾的功能。脾的运化、肺的宣发、三焦的通利、膀胱的储水和排水等均离不开肾的蒸腾气化。《素问·逆调论》云：“肾者主水。”又：“肾者水脏，主津液。”说明人体内水液调节与肾密切相关。
病邪在肾会出现胕肿、腹胀、腰痛、大便难、肩背颈项痛、时眩等临床症状。《素问·水热穴论》曰：“帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故而胕肿。”《灵枢·五邪》云：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。”
病先发生在肾，或者先发生在膀胱，有不同传变和发展，甚或危及生命。《灵枢·病传》云：“病先发于肾，三日而之膂膀胱，三日而上之心，三日而之小肠，三日不已，死。”“病先发于膀胱，五日而之肾，一日而之小肠，一日而之心，二日不已，死。”
肾胀、膀胱胀、三焦胀的不同症状与鉴别。《灵枢·胀论》云：“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛……膀胱胀者，少腹满而气癃。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚”。
三焦有通达原气于周身以及通行上、中、下水液运行的功能，是人身原气和水液的大通道。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历（于）五脏六腑。”
三焦不通则诸气不通，水道不利，上而肺气不宣，中而脾胃升降受阻，下则水气不利，影响肝、肾与膀胱。
膀胱的功能就是储藏尿液和排出尿液。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
膀胱功能一旦失调，便会出现排尿不畅或不能排尿而癃闭，或者膀胱失约而多尿、遗尿以及尿失禁等病症。《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”
中医学所认识的肾、膀胱、三焦这三个脏腑不论在解剖位置还是生理功能、病理特点方面都有极其密切的联系。
通过对肾、膀胱、三焦的藏象理论总结不难发现，肾、膀胱、三焦是围绕肾主水、气化、膀胱气化、三焦通调水道联系在一起的，因此肾、膀胱、三焦的现代研究多围绕着水液代谢功能。
本部分内容也是围绕着水液代谢讨论藏象肾、膀胱、三焦的现代研究及认识。
西方现代医学的发生发展均依赖于系统的解剖学知识，在“西学东渐”之时，国内中医西医界曾发生剧烈的交争，学者引用中医学中的“肾”代表西医的“renal”“kidney”，此后解剖学“肾”（后简称“解剖肾”）与中医藏象理论的“肾”（简称“藏象肾”）两个概念的混乱成了非常普遍的现象。
“肾”是包含了骨髓、神经、内分泌、体液、生殖、泌尿等多种系统及其相互联系和复杂功能的网络体系。中医学认为，肾主水液、主藏精、主生殖生长发育、主骨生髓。
西方医学对解剖肾的认识在近几十年来发生剧烈的变化。解剖肾不仅是排泄器官，并且具有强大的内分泌功能，对红细胞的合成及骨骼代谢也有重要作用。西医对解剖肾与中医对藏象肾认识之间的联系存在众多相似之处。
水液代谢方面，藏象肾有主水的功能特性，因此一般将藏象肾与西医解剖学中的泌尿系统相当。然而肾主水，不仅指肾脏在水液排泄时的作用，藏象肾的主水是贯穿了水液代谢的全过程，基本涵盖了水液的生成、水液在体内的分布、水液之间的转换循环及水液的排泄等水液在进入机体以后直到排出的全过程。仅是简单地与泌尿系统对应是非常片面和不完整的。
现代医学定义膀胱是一个储尿器官。在哺乳类，它是由平滑肌组成的一个囊形结构，位于骨盆内，其后端开口与尿道相通。膀胱与尿道的交界处有括约肌，可以控制尿液的排出。这与中医藏象中所述膀胱有一定联系。中医膀胱属六腑之一，是水液汇聚之所，有“津液之府”“州都之官”之称；与肾相表里，有化气行水等功能。
但“藏象膀胱”的功能更加广泛。那么“藏象膀胱”的解剖结构自然不能简单地只对应西医学膀胱这一器官。其不仅仅是一个被动的贮存尿液的器官，按中医脏腑理论对其阐述，有研究者就认为藏象中的膀胱在解剖结构上囊括了整个西医泌尿系统的脏器。“藏象膀胱”对津液的气化作用，可以对应到西医肾脏形成尿液的两个阶段，即原尿在肾小球滤过生成的阶段和原尿在肾小管和集合管重吸收并形成终尿的阶段。并且还有动物实验表明，五苓散对膀胱的行水气化功能是通过对肾脏的利尿作用实现的，证明藏象膀胱在解剖功能上包含了西医肾脏的一部分。
综上所述，中医“藏象膀胱”不仅有贮尿和排尿功能，还对津液的气化存在调控作用，此功能相当于西医肾脏形成尿液的两个阶段。因此，“藏象膀胱”在解剖学上基本与整个泌尿系统相当。
三焦属中医藏象六腑之一，完全有别于西医脏器。《难经》提出三焦“有名无形”。三焦所对应的解剖结构及功能，历代医家各有所执，争讼不已。
有学者认为，三焦是一个微观概念，是机体内存在的各种空隙、腠理、膜原等结构，大致相当于组织间隙、脏腑间隙、细胞间质乃至分子间隙所构成的空间和通道；它大到人体的各种膜腔，小到人体周身的腠理，是指一切具有输布原气以及进行水液及营养物质新陈代谢作用的结构单元。
《黄帝内经》中关于“三焦”概念的内涵实质为“三焦”为腑属阳，泻而不藏，职司人体津液水分的输布、疏通和排泄，其生理特征是奋然鼓动阳热之气，蒸腾阴津而达到疏通、输布和排泄津液水分的目的。其形质特征是内涉肺、脾胃、肾、膀胱，外连皮肤、腠理、汗腺、毛孔等，是人体巨大的水液输布、疏通和排泄系统，外应皮肤、腠理、毫毛。
三焦分上焦、中焦、下焦的不同，而这上、中、下三部分不仅将三焦的解剖定位区分开来，同时也将其作用于水液代谢不同方面的功能作了定义。“营出于中焦，卫出于下焦……上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而在胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……泌糟粕，蒸津液，化其精微……而为血，以奉生身……故独得行于经隧，命曰营气……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”及“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》），明确阐述了“三焦”分而为三，合而为一，共主人体津液水分的输布、疏通和排泄。
《医宗金鉴·删补名医方论》指出“静而不走”之阴水，是肾所藏之“精”，“乃肾之体”；“动而不居”之阳水，是肾下输膀胱之“溺”，“乃肾之用”。肾主水的功能具体表现在肾脏的温煦化水、司开合和肾在液为唾。随着现代医学的发展，人类对于水液在体内的代谢由单纯扩散通过细胞膜脂质双层，到发现在细胞质膜上存在通透性极高的专门蛋白质孔道——水通道，这些蛋白质称为水通道蛋白。水通道蛋白（AQP）是一种水的分子通道，普遍存在于各种生物体内，包括微生物、植物和动物。在啮齿类动物体内陆续发现了13种水通道蛋白。
AQP在人体组织器官内大多数分布在与体液吸收和分泌有关的上皮细胞及可能协同跨细胞转运的内皮细胞中，维持细胞内外的体液平衡。AQP不仅在肾小管和腺上皮等液体转运活跃的组织中表达，同时也表达在液体代谢相对缓慢的组织器官，如表皮、脂肪组织以及星形神经胶质等。
AQP每个成员都有其独特的组织和细胞分布，这些水通道具有快速和选择性促进水的穿膜运动，达到渗透梯度的作用。主要分布为：
AQPO分布于眼睛的晶状体；AQPI分布于红细胞、肾近曲小管、胰腺、眼睛和耳朵等；AQPZ主要分布于肾脏；AQP3广泛分布于肾脏、呼吸、消化器官等；AQP4分布于脑星形胶质细胞、眼、耳、骨骼肌、胃和肾集合小管等；AQPS主要分布于分泌性腺体，如唾液腺、泪腺、汗腺、胰腺等；AQP6主要分布于肾；AQP7分布于睾丸、心脏、肾脏和脂肪组织等；AQPS分布于肾脏、睾丸和肝脏等；AQPg分布于肝脏和白细胞等；AQP10分布于肠腔内。主要生理功能是能显著增加细胞膜水通透性，介导自由水被动跨生物膜转运，参与水的分泌、吸收，对保持细胞内外环境的稳定平衡起重要作用，同时也参与完成机体一些重要的生理功能。
从水通道蛋白的分布和功能就能看出藏象肾主水功能与水通道蛋白存在大量的相同及相似点，单看水通道蛋白的分布情况，基本上分布于全身重要的与体液代谢有关的脏器，而肾主水这一概念也是非常广泛地涉及了现代解剖学的多脏器，两者不谋而合了。有研究证实，肾脏是体内水通道蛋白含量最高、亚型分布最多的组织，并且藏象肾的解剖结构包含了西医肾脏。有学者实验证明，肾气虚模型大鼠肾脏水通道蛋白2的表达减少，从而引起尿量增多，为“肾主水”理论的现代研究提供了实验依据。
张昕贤等实验通过腺嘌呤肾虚模型动物尿17-羟皮质醇、尿肌酐、尿液渗透压的改变及肾脏、肺脏、脾脏等组织AQP1蛋白及基因的表达变化来了解肺、脾、肾调节水液的功能及肾的主宰作用。腺嘌呤肾虚模型大鼠尿量明显增加，喜好扎堆，活动减少，毛色枯乱，尿17-羟皮质醇含量较正常大鼠明显下降，符合中医肾阳虚表现。模型组大鼠尿液渗透压显著低于正常组，结合实体动物的观察，模型大鼠肾脏组织大量积水，提示模型大鼠水代谢异常。模型大鼠尿肌酐排泄与正常组相比明显下降，说明模型大鼠水液代谢异常与肾功能异常的相关性。
通过补益肾阳药肉苁蓉干预模型大鼠，尿液浓缩功能明显改善，尿肌酐与模型组相比无明显改善，提示肉苁蓉调节尿液渗透压的作用不依赖于改善肾功能。AQP1基因在腺嘌呤模型组肾、脾的表达下调，与正常组相比小50%，有显著意义；AQP1基因在肉苁蓉干预组肾、肺的表达上调，与模型组相比接近和大于2倍，有显著意义；免疫组化显示模型组AQP1蛋白在肺、脾、肾组织表达均有不同程度增加，与正常组大鼠有显著差异，肉苁蓉组AQP1蛋白在肺、肾组织表达较模型组减少，有统计学意义，肉苁蓉组AQP1蛋白在脾组织表达进一步增加可能受到血细胞的影响，提示肾、肺、脾均参与水液调节，AQP1是其分子基础之一。但另一方面肾主水又与水通道蛋白的功能存在一些差异，目前还不能完全将肾主水的功能直接对应到水通道蛋白的功能。
藏象肾除了主水外，还通过肾主气化与膀胱和三焦相联系。
“气化”含义有两方面：一是指体内物质形态的相互转变过程。如《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”二是指运气变化过程中出现的气化太过、不及，以及同天、先天和后天等。有关这方面的论述散见于《素问·气交变大论》《素问·六元正纪大论》《素问·至真要大论》等篇。从中医学的角度来看，气是产生生命机体的基本物质。气化过程是维持机体生命现象的基本保证，而团队研究认为气化同时还是一种功能的概括总称。
气的物质基础包括两个方面：一是人体内完成慢速调节和快速调节的物质基础；前者主要是DNA，后者主要是激素和神经介质等物质。二是进行生命活动的能源，主要包括ATP等高能物质。气的功能可以理解为人体以及各脏腑的慢速调节和快速调节的能力，主要是DNA通过RNA合成蛋白质的能力和对合成出蛋白质空间构型的调节能力。肾的气化作用的过程，实际上也是体内物质的代谢过程，是物质转化和能量转化的过程，主要表现为肾阳的作用。
肾上腺的作用类似于肾阳的作用。肾上腺皮质激素对蛋白质、糖、脂肪的代谢，钾、钠的排泄及水的平衡，对血液细胞的增减和神经肌肉的应激性，以及对消化液的分泌，抗炎和抗变态反应，对皮肤色素沉着的控制等，都具有重要的调节作用；肾上腺髓质激素对循环、消化、呼吸、生殖、泌尿等器官以及汗腺竖毛肌、眼球、平滑肌、横纹肌、糖代谢等方面亦有一定的支配作用。但它也不是孤立的，必须通过神经-体液系统而发生生化作用，具体而言，是与内分泌系统发生相互调节作用的，如下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统、垂体-甲状腺、垂体-性腺系统等。这主要是肾主气化的物质基础及作用机制。
综上所述，肾的气化功能对应的是能量代谢以及功能调节的功能，是藏象肾发挥其他功能的一个前提和保障，肾主气化是一个比肾主水更加宽泛的概念。
脏腑相合理论，早在《黄帝内经》就有了详细记载。《灵枢·本输》云：“肺合大肠……心合小肠……肝合胆……脾合胃……肾合膀胱……”这一对应式，经受了两千多年的临床检验，迄今仍具有重要的实践意义。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
肾合膀胱，膀胱的贮尿和排尿功能，全赖肾的气化功能，即膀胱贮藏津液而不渗漏是靠肾气的固摄，膀胱排泄尿液而有节律亦靠肾气的推动。有学者认为肾合膀胱理论的构建过程是一个多因素、多方法共同参与的过程；这一过程始于解剖，终于经络学说的建立。
通过从尿流动力学角度观察两种补肾中药方对正常家兔膀胱与甲磺酸苄胺唑啉作用下的模拟“肾气虚证”膀胱的不同效应结果表明，温补肾气方有增强逼尿肌收缩力、缩短膀胱充盈时间的作用，与肾“阳主开”的经典理论符合；滋补肾阴方有减低膀胱排尿压、延长充盈时间的作用，与肾“阴主合”的经典理论符合。提示补肾中药具有一定的调节逼尿肌功能和膀胱括约肌开合作用。从药物对膀胱尿流动力学的影响反证“肾合膀胱”经典理论，揭示了肾虚膀胱气化失常、开合失度的部分实质。
从神经系统研究肾虚本质，认为肾阴虚者副交感神经亢进，支配膀胱的交感神经与副交感神经将发生相应变化，即副交感神经不足而使膀胱松弛，收缩无力；与此相反，肾阴虚者，表现为交感神经兴奋，同样推理，支配膀胱的交感神经兴奋而使逼尿肌反射亢进，张力过高。这是通过神经调节来解释肾合膀胱这一概念。
古人有“肾与三焦相通”的观点。《素问·阴阳离合论》与《灵枢·根结》中均有“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”与“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的理论。这一开阖枢的理论配合脏腑别通的道理，在临床上得到十分卓越的疗效。
以枢来说：心与胆相通，肾则与三焦相通。《灵枢·本脏》也云：“肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应……肾应骨，密理厚皮者，三焦、膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄。疏腠理者，三焦、膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦、膀胱急。毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱结也。”
肾与三焦相通，以膀胱为腑，三焦、膀胱之通调水道俱以肾为主宰。《难经·六十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历（于）五脏六腑。”明代李梴所著《医学入门·脏腑》转引《五脏穿凿论》曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”李梴注解“肾与三焦相通”曰：“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主。”
现代部分专家学者针对肾通三焦阐述了其观点。黄文政提出“三焦网络学说”，其调节功能包含了“肾之蒸腾气化，影响着三焦水液代谢和血液运行”，是肾气化功能的一部分。肾与三焦在病理上也存在着必然联系，相互影响，相互制约。韩景献创三焦气化失司-衰老说，认为人之衰老不仅仅与肾中精气有关，还与三焦气化有关。三焦气化失司，气血津液精升降出入的通道不畅，肾精得不到滋养和濡润而逐渐衰退，并内生风、火、湿、热诸邪及痰、瘀、浊毒等病理产物。在局灶节段硬化性肾病的辨治过程中，曹式丽认为肾是三焦整体结构及功能的重要组成部分，局灶节段硬化性肾病少阳三焦不畅，肾络瘀阻，交互为病。早期肾络瘀阻，肾气亏虚累及中、上二焦，导致三焦决渎失司；晚期络伤肾败，命门火衰，三焦不得温养，水肿、难治蛋白尿，甚至导致尿毒蕴积。
在病理联系方面，还有学者将肾通三焦与内分泌疾病联系在一起，包括席汉综合征、尿崩症、甲状腺功能减退症、亚急性甲状腺炎、肾上腺皮质功能减退症、糖尿病等。虽然人体每个脏器都有其独特功能，但是都受到肾与三焦系统的影响，它们之间是互相依存的，而肾与三焦系统是调节人体内分泌和代谢的根本和原动力。