下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）简称结脑，是由结核分枝杆菌引起的脑膜或（和）脊髓膜的慢性炎症，是最常见的神经系统结核病。结脑可见于任何年龄，但以儿童和青少年发病较多见，中年以后发病比较少见。成年结脑以女性多见，农村居民较城镇多。冬春季为结脑的好发季节。
结脑的致病菌通常是耐酸的结核分枝杆菌，偶尔由牛的结核分枝杆菌所引起。结脑总是继发于身体其他部分的结核病，常因肺、骨、肾的结核分枝杆菌经血行播散而感染，但在成人往往难以找到原发病灶，脑膜炎可能是疾病的唯一征象。Rich曾描述脑膜炎的病理过程分两个阶段，首先细菌在脑膜播种形成结核结节；然后一个或多个结核结节破溃，将结核分枝杆菌释放入蛛网膜下腔而致病。
结核分枝杆菌多同时累及脑膜、脑实质和脑血管。大脑半球基底部散在分布小结核结节，与身体其他部位的结核结节一样，中心为干酪样坏死，外周为上皮细胞、巨型细胞、淋巴细胞、浆细胞及结缔组织。在蛛网膜下腔形成结核渗出物，聚集于脑底部和各脑池，如脚间池、环池、视交叉池、外侧裂池，主要是由多形核细胞、红细胞、巨噬细胞和纤维组织组成。随着病情的迁延，结核渗出物中淋巴细胞增多。结核渗出物能影响小动脉、中动脉和毛细血管，引起反应性血管内皮下细胞增生而堵塞血管。除了影响脑实质和血管外，结核渗出物阻塞导水管或孟氏孔引起阻塞性脑积水，如果影响脑脊液吸收导致交通性脑积水。
1.临床症状
多数病例起病缓慢，病程较长。结脑除侵犯脑膜外，常引起脑实质、脑神经和脊髓损害，出现相应的临床症状。典型的结脑临床可分为早、中、晚期三个阶段。
（1）前驱期（早期或初期）：一般为1～3周，出现不规则低热、盗汗、食欲减退、轻度头痛、精神萎靡不振、全身倦怠无力。小儿则表现食欲不佳、情绪不稳、缺乏兴趣、易激动、夜哭和不明原因的呕吐等。
（2）脑膜刺激期（中期或兴奋期）：一般为1～2周，除发热、头痛、呕吐等症状持续性加重外，主要症状为脑膜刺激征和颅内压增高。颈项强直、凯尔尼格征及布鲁津斯基征阳性、视神经乳头水肿，婴幼儿可见前囟膨隆，单瘫或偏瘫、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性，眼睑下垂、瞳孔大小不等、眼外肌瘫痪、复视和面瘫，并可有惊厥发作和意识障碍。
（3）昏迷期（晚期或瘫痪期）：一般为1～3周，体温升高可达39℃以上或急剧下降，大量出汗，意识丧失，惊厥发作后意识障碍不恢复。常有脑神经瘫及四肢瘫。常伴有电解质紊乱、血压下降、瞳孔散大，最后因深昏迷呼吸循环衰竭而死。
临床表现也有不典型者，例如表现起病急骤，早期即出现高热、惊厥、昏迷者，多见于婴幼儿，患儿年龄越小，症状越不典型；接受过不规则抗结核治疗，前驱期长，病程进展缓慢；结脑出现局灶性中枢神经系统损害的表现，应与脑血管疾病相鉴别，尤其是老年人。
2.影像学表现
影像学检查对诊断结脑也很有帮助，头颅CT可显示出结脑的直接变化和间接变化。直接征象有结核瘤、脑底池渗出与脑实质粟粒性结核；间接征象包括脑积水、脑水肿和脑梗死等。MRI诊断优于CT，脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化是结脑的特征性表现，磁共振造影技术（MRA）不仅可以发现结脑造成的特征性血管狭窄，而且可以发现受累动脉形成的血管瘤。
1.诊断
根据患者结核接触史或结核病史、身体其他部位结核病灶、脑膜刺激征及脑脊液改变，典型的病例不难诊断。但结脑常因症状不典型而难以明确诊断，对此应详细询问病史，细致地系统检查，并及时检查脑脊液，确诊结脑则有赖于涂片寻找或细菌培养抗酸杆菌。Ahuja等提出有关结脑的诊断标准，根据临床（A）、脑脊液常规（B）、头颅CT（C）、神经系以外结核（D）四条，认为确诊为结脑，必须具备A和脑脊液分离出结核分枝杆菌或尸解诊断；凡具备ABCD四条为高度可能结脑；具备A及BCD任何两条者为可能结脑；具备A及BCD任何一条为或许是结脑。
2.鉴别诊断
（1）新型隐球菌性脑膜炎：本病的临床表现和脑脊液的生化检查与结脑非常相似，故此病常被误诊为结脑。多见于青壮年，亚急性或慢性起病，伴有轻度或中度发热。头痛、呕吐呈渐进性加剧。脑膜刺激征与头痛的程度常不平行，多轻微不重，且少有脑神经损害。墨汁染色可查到隐球菌。
（2）病毒性脑膜炎：一般出现低热，头痛多不剧烈，轻度或中度脑膜刺激征。病程短，历时数天至十余天即愈。脑脊液淋巴细胞轻度升高。
（3）癌性脑膜炎（脑膜癌病）：转移瘤和胶质瘤出现的脑膜弥漫性受侵也可出现脑膜征象，脑脊液中可含大量的淋巴细胞和多形核细胞，糖降低，氯化物正常。出现三主征如意识清楚、无发热及反射降低则提示肿瘤性脑膜炎，脑脊液中找到癌细胞则排除结脑。
（4）化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎多是因心、肺等脏器细菌感染或皮肤破损感染，亦可因颅骨外伤等而发病。起病急，症状重，伴高热，体温常高达40℃，常伴有寒战，血象和脑脊液表现与结脑也不同。