下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1.血常规
（1）检测方法：自动血液细胞分析仪法。
（2）标本：EDTA-K 2 抗凝全血或皮肤采末梢血。
（3）临床诊断价值和评价：SAH部分患者初期外周血中白细胞可增高，且多伴核左移现象。SAH伴脑血管痉挛的患者外周血白细胞明显增高，其与脑损伤程度及近期预后密切相关，是患者预后不良的标志之一。
2.脑脊液常规
（1）脑脊液压力：发病后腰椎穿刺脑脊液压力绝大多数升高，多为2.0～2.9kPa（204～296mmH 2 O），甚至高达3.0kPa（306mmH 2 O）以上，也有个别患者由于血块阻塞了蛛网膜下腔而脑脊液压力降低。
（2）外观：呈现血性，SAH后第1小时腰穿脑脊液可见均匀的红细胞，无凝块。出血后2小时，红细胞破坏，出现氧合血红蛋白，离心后上清液呈红色或橘红色，且对联苯胺起反应。起病24小时后由于氧合血红蛋白降解为胆红素，脑脊液呈黄红色或黄色，迅速凝固的血性脑脊液多为腰穿损伤出血。
（3）红细胞计数：连续观察脑脊液通常有红细胞逐渐减少，脑脊液中红细胞消失时间长短不一，多数为6～20天。
（4）白细胞计数：在出血后不久，白细胞与红细胞计数相称，每700个红细胞有1个白细胞。由于脑膜对血液刺激的炎症反应，出血后数小时非炎症性白细胞出现，2～3天达高峰，可高达0.5×10 9 /L，在炎症反应的早期多为中性粒细胞及淋巴细胞，1周左右中性粒细胞消失，脑脊液变黄，可见含铁血黄素吞噬细胞。
（5）脑脊液蛋白测定：SAH的脑脊液中蛋白含量增高，可达1.0g/L，是由于红细胞溶解释放出血红蛋白与出血后渗出反应。出血后8～10天蛋白量增高最多，以后逐渐下降。
（6）葡萄糖及氯化物：多在正常范围内。
（7）pH：SAH后脑脊液中乳酸增加导致pH降低（7.21～7.41），有人认为pH低于7.3以下者预后较差。
3.纤维蛋白原
（1）检测方法：Clauss法（凝血酶法）、免疫法、比浊法。
（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血（抗凝剂∶血=1∶9）。
（3）参考范围：成人2～4g/L，新生儿1.25～3g/L。
（4）临床诊断价值和评价：SAH患者存在一过性血浆Fg水平升高，其高峰在发病后7天，随后下降，提示SAH后凝血系统被激活，造成血液短暂高凝状态。
4.D-二聚体（D-D）
（1）检测方法：胶乳凝集法或酶联免疫吸附试验法。
（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。
（3）参考范围：阴性或＜0.25mg/L。
（4）临床诊断价值、方法学评价、问题
1）急性期D-D水平显著升高，并随病程延长而显著降低，至吸收期降至正常水平。监测血中D-D水平可作为临床合理应用抗纤溶药物的指标。
2）待检血浆用枸橼酸钠、EDTA-K 2 和肝素等抗凝剂均可，但抗凝剂量不应超过血液总体积的10%。
3）D-D胶乳凝集法及金标法，测定方便，但不能定量。
5.脑脊液铁蛋白
（1）检测方法：常用化学发光法和放射免疫法。
（2）标本：脑脊液。
（3）临床诊断价值、方法学评价、问题：SAH时血液流至蛛网膜下腔，红细胞破坏后，铁蛋白释放至脑脊液，使脑脊液铁蛋白含量增高。SAH脑脊液铁蛋白含量在起病3～7天开始逐渐增高，至2周达高峰，第3周有所下降。在发病3天内，CT、脑脊液检查发现红细胞的阳性率高，脑脊液铁蛋白的阳性率低，故在发病初期应首选CT、脑脊液这两项检查。起病1周后CT、脑脊液红细胞阳性率逐渐下降，而脑脊液铁蛋白含量在1周后开始逐渐明显增高，脑脊液铁蛋白的检测可弥补后期CT、脑脊液红细胞检查阳性率低的不足。因此，在起病1周后应考虑把检测脑脊液铁蛋白作为诊断SAH的重要方法。脑脊液铁蛋白在Hunt分型各型间比较有显著差异，病情越严重，铁蛋白含量越高，因此铁蛋白的检测可作为衡量病情轻重和出血量的参考指标。
6.脑脊液清蛋白/血清清蛋白比值
（1）检测方法：溴甲酚绿（BCG）法。
（2）标本：脑脊液、血清。
（3）参考范围：新生儿＜25，一个月＜15，6个月～15岁＜5，15～40岁＜7，40～60岁＜8。
（4）临床诊断价值、方法学评价、问题
1）脑脊液清蛋白/血清清蛋白比值的检测是反映脑膜、血脑屏障损害程度的指标，脑脊液清蛋白/血清清蛋白比值在起病3天开始增高，第1～2周达到较高水平，第3周有所下降。
2）脑脊液清蛋白/血清清蛋白比值在Hunt分型各型间比较有显著差异，病情越严重，比值越高，其检测可作为衡量病情轻重的参考指标。
3）血清清蛋白测定方法主要是溴甲酚绿（BCG）法和溴甲酚紫（BCP）法，1985年WHO将BCG法作为推荐方法。
4）溴甲酚紫法兼有溴甲酚绿法的主要优点，但是BCP与牛、猪等动物血清清蛋白反应性较与人的反应性低，显色浅，因而无法使用动物来源的质控血清；另外发现该法测定血透治疗患者、肾移植患者等的血清清蛋白偏低，因此其应用受限。免疫学测定法和电泳法特异性较好，但是成本较高或费时较多。
1.神经元特异性烯醇化酶（NSE）
（1）检测方法：时间分辨荧光免疫分析法、放射免疫法。
（2）标本：血清。
（3）临床诊断价值、方法学评价、问题：动态检测SAH患者血清NSE的含量，发现病情较轻的Hunt分级Ⅰ、Ⅱ级的患者，发病3天内血清NSE与对照组相比没有显著差异；第5、7天时较对照组轻度升高。而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的患者在所有检测时间点均显著升高，其高峰值出现在第2周，说明血清NSE可以反映SAH患者的病情严重程度及其演变过程。血清NSE与患者的预后相关，血清NSE极度升高的患者预后差，血浆NSE较低者预后较好。
2.脑脊液一氧化氮（NO）
（1）检测方法：ELISA法。
（2）标本：脑脊液。
（3）临床诊断价值和评价：脑脊液中NO浓度的降低与症状性脑血管痉挛的发生与持续时程相一致，说明其浓度变化与脑血管痉挛有关。患者脑脊液中红细胞数越高其NO浓度越低，而血管痉挛的发生率越高。
3.内皮素（ET）
（1）检测方法：放射免疫法（RIA）。
（2）标本：10%EDTA-K 2 30μl和400IU抑肽酶40μl抗凝血血浆。
（3）参考范围：（37.26±6.47）pg/ml。
（4）临床诊断价值和评价
1）多数研究表明，ET在SAH疾病的进展中起到重要的作用，特别是与CVS及疾病的好坏等都有密切联系。
2）ET作为一种内源性致病因素，在SAH疾病的发展中及CVS的发生中起到重要作用，监测SAH患者血浆中ET含量变化，对SAH疾病的发展、转归及预后的推测等均有指导意义。
4.蛋白激酶C（PKC）
（1）检测方法：凝固法、发色底物法。
（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。
（3）临床诊断价值和评价：PKC是一种钙/磷依赖性蛋白激酶，广泛存在于各种细胞中。正常情况下，PKC几乎都以无活性的形式存在于细胞质中，当受到外界刺激时，移位激活而发挥其作用。最近的研究发现，PKC在SAH后迟发性脑血管痉挛（CVS）中起至关重要的作用。
5.纤溶酶原激活物抑制剂-1活性（PAI-1∶A）测定
（1）检测方法：发色底物法。
（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆（抗凝剂∶血=1∶9）。
（3）参考范围：（6.4±2.6）U/ml。
（4）临床诊断价值和评价：SAH患者存在着血液的高凝状态，患者的血浆PAI-1浓度明显升高、活性增加，且与其病情严重程度和脑血管痉挛的严重程度呈正相关，并随着时间的推移，浓度水平呈明显上升的趋势。
6.组织型纤溶酶原激活物活性（tPA∶A）
（1）检测方法：发色底物法。
（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。
（3）参考范围：0.3～0.61U/ml。
（4）临床诊断价值、方法学评价、问题
1）SAH急性期tPA∶A显著降低，并随病程延长而逐渐恢复到生理状态。
2）血中增多的tPA，一方面因与过多的纤维蛋白及交联纤维蛋白结合发挥生理作用而被消耗，另一方面血中游离的tPA被升高的PAI∶A所抑制并形成复合物，故血中tPA∶A下降。
3）采血时最好不用止血带，加压后会引起tPA进入血液。标本必须酸化处理，否则受纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）的影响较大。
7.细胞因子
（1）白细胞介素6（IL-6）
1）检测方法：放射免疫法（RIA）。
2）标本：血清、脑脊液。
3）临床诊断价值和评价：SAH组血清及CSF IL-6水平显著高于对照组，表现为出现时间早，升高的程度与出血量多少、病情严重程度有关；CSF的IL-6水平高于血清，且持续时间长，因此检测IL-6水平对疾病的早期预测、出血量和病情演变有一定临床价值。
（2）肿瘤坏死因子α（TNF-α）
1）检测方法：RIA法、ELISA法。
2）标本：血清、脑脊液。
3）临床诊断价值、方法学评价、问题：SAH患者中，TNF α含量随病情变化而变化，Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级患者血浆TNF-α含量在同一时间点均高于Ⅰ～Ⅱ级者，且下降缓慢。TNF的检测方法有 3 H-TdR掺入法、MTT比色、染料摄入法、ELISA法、乳酸脱氢酶释放法、NAG微量酶反应比色法、生物发光法与比色法等多种。
8.心钠素（ANP）
（1）检测方法：放射免疫法（RIA）。
（2）标本：取卧位，采空腹肘静脉血2ml，置于含30μl 10%的EDTA-K 2 和5μl抑肽酶的抗凝试管中。
（3）参考范围：30～70ng/L（放射免疫法）或（95.2± 11.9）pmol/L。
（4）临床诊断价值和评价：自1981年Bold等第一次发现ANP以来，人们认识到人类ANP主要有α、β、γ三种类型，γ-ANP是体循环中的主要存在形式，由28个氨基酸构成，β-ANP是α-ANP的直接前体。在SAH后早期，血浆ANP浓度增高，是正常的4～7倍，1周后逐渐下降，2周后恢复正常。另外，血浆ANP浓度的异常变化与SAH后的低钠血症（HN）、脑血管痉挛（CVS）及预后关系密切。
1.怀疑SAH时，建议首选的检验组合项目为血常规+脑脊液常规+脑脊液铁蛋白+脑脊液清蛋白/血清清蛋白比值+出凝血常规（PT、APTT、FIB、TT）。
2.SAH初诊后，建议进一步的检验组合项目为D-D+ tPA+PAI-1+NSE+IL-8+IL-6。
3.其他项目可根据其临床诊断价值和评价合理选取。
（王汉旻 李小龙）