二、检验诊断

【常用项目】

1.脑脊液常规

（1）检查指征：疑诊小脑出血者不主张腰穿。但在不具备CT检查条件，且临床无明显颅内压增高表现者可进行，须注意脑疝风险。

（2）压力及外观：脑出血后颅内压力多数增高。由于血液从脑实质内破入脑室系统与蛛网膜下腔，在发病后6小时，80%脑脊液呈均匀血性，但脑出血不一定均流入脑室与蛛网膜下腔，约20%的局限性脑出血患者脑脊液外观也可正常，脑脊液中无红细胞。脑出血后24小时，由于含氧血红蛋白还原为胆红素，故脑脊液开始变黄，通常在出血后36～48小时黄变达高峰。腰穿损伤所致的脑脊液并非均匀血性，起初血性较浓，逐渐变淡变清。其离心的上清液不含粉红色或黄色（无黄变征），联苯胺试验阴性。

（3）细胞计数及分类：脑出血后最初几小时，脑脊液白细胞计数与红细胞计数与正常血液比例相当，以红细胞数与白细胞数之比为700∶1的关系，估算出血带入脑脊液的白细胞数。由于脑膜对血液刺激的炎症反应，出血后数小时白细胞计数相对升高，炎性反应早期可见多形核细胞及淋巴细胞，晚期则全为淋巴细胞。

（4）蛋白测定：脑内出血脑脊液蛋白通常升至100mg/L以上，是由于红细胞溶解释放出血红蛋白与出血后渗出反应所致。

2.一期止血缺陷的诊断实验

（1）检测目的：排除止血异常导致的脑出血。

（2）检测方法：自动血液细胞分析法、显微镜观察、束臂压迫法、计时法。

（3）标本：EDTA-K2抗凝全血（自动血液细胞分析法）、人体手臂（束臂压迫法）、手指（计时法）。

（4）临床诊断价值和评价：如表1-4、表1-5所示。

3.二期止血缺陷的诊断实验

（1）检测目的：通过测定APTT、PT和凝血因子，排除出凝血系统尤其是内源性凝血系统异常所致的脑出血。

（2）检测方法：自动血凝仪分析法。

（3）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝全血血浆。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）APTT延长，PT正常：多数见于内源性凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A（缺因子Ⅷ）、血友病B（缺因子Ⅸ）和因子Ⅺ缺乏等。

2）APTT正常，PT延长：多数见于外源性凝血途径中的因子Ⅶ缺乏，常见于遗传性因子Ⅶ缺乏症。

3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于遗传性或获得性因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏，以及肝病出血、循环抗凝物质和DIC等。

4）APTT正常，PT正常：应考虑因子Ⅷ的遗传性或获得性缺乏。

5）在利用影像学方法无法排除脑出血原因时，凝血项目的检查就极其重要，尤其是凝血因子的检查。

（5）诊断血友病A、B所致的脑出血检测项目的优选组合：

1）APTT延长，PT正常。

2）BT和PLT正常。

3）FⅧ∶C或FⅨ∶C水平减低。

4）vWF∶Ag正常。

5）因子Ⅷ或因子Ⅸ基因检查。

6）血友病A或B携带者和产前基因诊断。

4.纤维蛋白原

（1）检测方法：自动血凝分析仪法。

（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝全血血浆。

（3）参考范围：成人2～4g/L；新生儿1.25～3g/L。

（4）临床诊断价值和评价：脑出血患者纤维蛋白原含量减少。

【特殊项目】

1.纤溶酶原（plasminogen，PLG）

（1）检测方法：发色底物法，免疫浊度法。

（2）标本：血浆。

（3）参考范围：纤溶酶原活性（PLG∶A）5%～140%。纤溶酶原抗原（PLG∶Ag）0.19～0.25g/L。

（4）临床诊断价值和评价：脑出血患者纤溶酶原活性及纤溶酶原抗原含量增高。

2.基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）

（1）检测方法：底物胶电泳酶谱法、酶联免疫法和高效液相色谱法。

（2）标本：血浆或血清。

（3）参考范围：MMP3酶联免疫分析（ELISA）法10～200μg/L。

（4）临床诊断价值和评价：基质金属蛋白酶（MMP）是一类由卒中后促炎因子激活的基质降解酶。发病后24小时内，MMP9水平与出血水肿有关，而24～48小时MMP3水平与出血死亡风险有关，两者均与出血血肿残腔容积相关。

3.α ₂ -纤溶酶抑制物抗原和活性

（1）检测方法：双抗夹心ELISA法、发色底物法。

（2）标本：血浆。

（3）参考范围：（66.9±15.4）mg/L（抗原），95.6%± 12.8%（活性）。

（4）临床诊断价值和评价：纤溶活性亢进亦可导致脑出血病。α ₂ -纤溶酶抑制物抗原和活性降低常见于原发性和继发性纤溶亢进，此时脑出血风险增加。

4.组织型纤溶酶原活化剂t-PA

（1）检测方法：发色底物法（活性），双抗夹心ELISA法（抗原）。

（2）标本：血浆、组织提出物。

（3）参考范围：（1.90±0.71）U/ml（活性），1～12μg/L（抗原）。

（4）临床诊断价值和评价：原发性纤维蛋白溶解症时，t-PA升高。DIC引起的脑出血时t-PA抗原含量及活性均增高。

5.抗血栓治疗所致出血的检测项目

（1）检测方法：自动血液分析仪法、自动血凝分析仪法。

（2）标本：EDTA-K ₂ 抗凝全血、枸橼酸钠抗凝血。

（3）临床诊断和评价：抗血栓治疗如口服华法林、使用低分子肝素等所致的脑出血，以下项目的优化检测就具有重要意义。

1）抗血小板治疗（常用阿司匹林、噻氯匹定等）的检测。检测项目特点：①BT延长不超过正常值的一倍；②PLT不低于50×10 ⁹ /L；③血小板聚集试验（PAgT）的最大振幅不低于用药前的50%。

2）口服抗凝剂（常用华法林、新抗凝等）的检测。检测项目特点：①PT-INR在2.0～3.0（中国人以2.0～2.5为宜）；②PTR不超过1.5（正常值1.00±0.05）。

3）肝素治疗（常用普通肝素和低分子量肝素）的检测。检测项目特点：普通肝素使APTT维持在正常对照值的2.0～2.5倍。

4）溶栓治疗（常用SK、UK和t-PA等）的检测：检测项目特点：①Fg在1.25～1.5g/L；②TT是正常对照值的2.0～2.5倍；③FDP 300～4000mg/L。

5）普通肝素使用检测：浓度测定维持在0.2～0.5U/ml较宜。

6）LMWH：抗凝因子Ⅹa测定，使其维持在0.3～0.8U/ml较宜。

6.S-100蛋白

（1）检测方法：ELISA法。

（2）标本：脑脊液、血清。

（3）临床诊断价值和评价：急性出血性脑血管病患者血浆中S-100在发病早期（1～3天）的浓度均高于对照组，第3天达到高峰，而15天的浓度和对照组无明显差别，因此S-100可作为中枢神经系统损伤后预后的生化标志物。

（4）方法学评价和问题：ELISA法测定S-100的浓度，灵敏度较高、操作简便、重复性好，但试剂盒价格昂贵，常规应用受到限制。

7.神经肽

（1）检测方法：放射免疫法（RIA）。

（2）标本：含EDTA-K ₂ 和抑肽酶的抗凝血血浆。

（3）参考范围：如表1-6所示。

（4）临床诊断价值和评价：神经肽是生物体内的一类生物活性多肽，大多分布在神经组织，也可存在于其他组织，按其分布不同分别起递质或激素作用。

1）β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）：是由31个氨基酸组成的内源性阿片肽，广泛存在于中枢神经系统中，并具有多种生理作用和病理效应。近年来发现，β-EP与中枢神经系统（CNS）损伤有关同时还参与了卒中后脑水肿的发生与发展，是加重继发性神经系统损伤的因素之一。

2）神经降压肽（neurotensin，NT）：由13个氨基酸组成的生物活性多肽，主要通过促进组胺和5-羟色胺的释放引起强烈的舒血管及降压作用。据动物实验研究表明，脑室注射NT可使血管平滑肌舒张，血压下降，同时可增加血管通透性，使血浆渗出，从而加重脑水肿，动态测定血浆NT水平有助于脑出血病情、脑水肿程度、出血量大小及预后的判断。

3）神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）：为36个氨基酸组成的多肽，属交感神经分泌的具有强烈收缩血管作用的多肽。脑出血，NPY引起血管收缩，使血压进一步升高，可导致继续出血和血肿扩大，并加重周围组织缺血缺氧。

【应用建议】

1.脑出血治疗过程应特别注意血气、血电解质、血常规、出凝血常规四项检查（PT、APTT、FIB、TT）。

2.疑血小板功能异常所致脑出血检验项目　血小板聚集试验、血小板黏附试验、血小板释放试验、出血时间（BT，出血时间测定器法）、血小板计数。

3.疑抗凝剂治疗所致脑出血建议检查项目

（1）口服华法林：PT检查即可，观察国际标准化比率（INR）。

（2）肝素及其他抗凝剂治疗：凝血常规四项（PT、APTT、FIB、TT）、抗凝因子Ⅶa、Ⅹa测定。

4.血友病性脑出血检验组合开单APTT、PT、BT、PLT计数、FⅧ∶C、FⅨ∶C、vWF∶Ag、Ⅷ因子及Ⅸ因子基因检查。

5.血肿发生时，金属蛋白酶等特殊项目检测也很必要。

6.对中青年患者还应询问饮酒、毒品、妊娠等问题，必要时进行吗啡、乙醇、HCG检测，以排除可卡因滥用，过度饮酒及异位妊娠引起的出血。

（李小龙　王汉旻） lM3Lzd2DJui2g39PZwVbYK+ifEepAmZxnMlEe2mazqgI85+LjIILk+Fc5AMTu3Il