二、检验诊断

【常用项目】

1.脑脊液细胞计数

（1）检测方法：显微镜计数法。

（2）标本：脑脊液。

（3）参考范围：正常人脑脊液（CSF）中白细胞数极少，成人为（0～5）×10 ⁶ /L，儿童为（0～15）×10 ⁶ /L，主要是淋巴细胞，偶见内皮细胞。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死急性期患者外周血白细胞总数增高主要是中性粒细胞增高，与病情严重程度成正比。脑梗死发病3～6小时中性粒细胞开始在梗死半球聚集，12～24小时达高峰，持续6～9天，因此，临床医生遇到急性期脑梗死患者CSF白细胞增高、中性粒细胞升高时，不能简单归之为微生物感染而滥用抗生素。显微镜计数法测定CSF细胞具有简单、快速、廉价的特点。

2.血常规

（1）检测方法：自动血液分析仪法。

（2）标本：EDTA-K ₂ 抗凝全血。

（3）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死发生时，患者血液WBC总数和中性粒细胞数会很快升高，血小板数一般会减少。自动血液分析仪法测定血细胞具有简单、快速、灵敏、特异、重复性高的特点。

3.葡萄糖

（1）检测方法：葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法，己糖激酶法。

（2）标本：血清。

（3）参考范围：空腹血糖（FPG）3.9～6.1mmol/L（70～ 110mg/dl）。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）高血糖会促进脑梗死，空腹血糖＞10mmol/L可作为脑梗死进展的预测指标。

2）血糖水平越高脑梗死预后越差，尤其是合并糖尿病的患者，预后更不良，因此早期控制血糖，对于其预后有重要影响，值得临床医生重视。

3）葡萄糖定量测定的常规方法有氧化还原法、芳香胺缩合法和酶法三大类，而己糖激酶法特异性更好，是测定葡萄糖的参考方法。

4）标本应尽快离心分离细胞，不然会因细胞消耗而使血糖浓度下降；严重溶血（Hb 2～5.12g/L）使红细胞内有机磷酸酯及一些酶类释放，消耗NADP ⁺ ，可致葡萄糖测定值下降6.6%～32%。

4.血脂

（1）检测方法：自动生化分析仪法。

（2）标本：血清。

（3）临床诊断价值和评价：①目前认为血清TC、LDL-C增高为脑梗死的危险因素之一；②血清TG、TC水平异常是脑梗死发病及病情严重程度的一个独立危险因素。

5.C-反应蛋白（CRP）

（1）检测方法：免疫比浊法。

（2）标本：血清或全血。

（3）参考范围：＜8mg/L。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死各亚型患者血清CRP水平均有不同程度的增高，其中大动脉粥样硬化型和心源性栓塞型血清CRP水平最高。

6.纤维蛋白原（Fg）

（1）检测方法：自动血凝分析仪法。

（2）标本：枸橼酸钠抗凝血血浆。

（3）参考范围：成人2～4g/L；新生儿1.25～3g/L。

（4）临床诊断价值和评价：急性期Fg含量或活性水平升高，PT、APTT在正常范围内。

7.D-二聚体

（1）检测方法：胶乳凝集法或酶联免疫吸附试验法（ELISA）。

（2）标本：109mmol/L的枸橼酸钠抗凝血血浆。

（3）参考范围：阴性或＜0.25mg/L。

（4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血浆D-二聚体水平增高。

8.抗凝血酶-Ⅲ活性（AT-Ⅲ∶A）

（1）检测方法：AT-Ⅲ∶A测定的方法有凝胶空斑法、凝固法、发色底物法。

（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。

（3）参考范围：（108.5±5.3）%。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死患者抗凝血酶-Ⅲ活性降低。检测存在的问题：①血浆中过高的纤维蛋白（原）降解产物及肝素抗凝治疗等，会使AT-Ⅲ活性假性偏高；②严重脂浊、黄疸、溶血标本，会使AT-Ⅲ活性假性偏低；③标本应及时分离，血浆于-20℃以下低温保存待检，取出后应立即在37℃水浴复融。

9.血小板功能检测

（1）血小板聚集功能

1）检测方法：血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）的检测方法有比浊法、循环血小板聚集体检测、体外自发性血小板聚集体检测。

2）标本：枸橼酸钠抗凝血血浆。

3）参考范围：如表1-2所示。

4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死血小板聚集功能增高。本试验是临床上常用的项目，在一般疾病的诊断中，以至少使用两种诱导剂为宜。

（2）血小板黏附功能

1）检测方法：将离体新鲜全血同玻璃接触一定时间后，计数接触前、后的血中血小板数，得出血小板黏附率。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血。

3）参考范围：如表1-3所示。

4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血小板黏附功能增高。

5）方法学评价和问题：易受人为因素的影响，如血小板计数的准确性等。

【特殊项目】

1.内皮细胞损伤标志物

（1）内皮素（ET）

1）检测方法：放射免疫分析法。

2）标本：10%EDTA-K ₂ 30μl和400IU抑肽酶40μl抗凝血血浆。

3）参考范围：（37.26±6.47）pg/ml。

4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血浆内皮素明显升高。ET可能由下丘脑合成，ET为神经肽物质对脑血管有收缩作用，并促进血栓素A ₂ 的释放，两者有强烈的协同作用，可导致严重的脑循环紊乱。

（2）血栓调节蛋白（TM）

1）检测方法：TM∶Ag测定采用放射免疫法，TM活性测定采用发色底物法。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血（抗凝剂∶血=1∶9）。

3）参考范围：血浆TM：Ag 20～35ng/ml，血浆TM活性94%±26%。

4）临床诊断价值和评价：TM又称为凝血酶调节蛋白，是凝血酶的受体。它由血管内皮细胞合成，位于内皮细胞膜表面，并与凝血酶结合形成复合物，从而使蛋白C活化。TM与蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抑制物组成蛋白C系统，而起抗凝作用。脑梗死患者血浆TM明显增高。

2.S-100蛋白

（1）检测方法：放射免疫法（RIA）、ELISA法。

（2）标本：EDTA-K ₂ 抗凝血血浆。

（3）参考范围：（0.31±0.03）μg/L。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）S-100蛋白分为S-100a、S-100b和S-100ao三种基本亚型。S-100b（以下简称为S100）在脑组织中含量最多，主要存在于星形胶质细胞和施万细胞中。S100蛋白升高提示有严重缺血区胶质细胞损伤，当S100蛋白水平达到最高时，脑组织的形态已发生不可逆损伤。

2）患者血浆中S100的浓度在发病当天即开始升高，第1～3天达高峰，尤以第3天最明显。梗死面积越大，S100浓度升高越明显，蛋白浓度恢复正常所需要的时间也越长。

3）S100浓度在脑叶梗死中最高，在脑干梗死中浓度最低。

4）S100的常用测定方法有放射免疫法（RIA）和ELISA法两种，RIA法有放射性污染，而ELISA无放射性污染，并且灵敏度较高、操作简便、重复性好，因此更为常用。

3.髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）

（1）检测方法：放射免疫法（RIA）、ELISA法。

（2）标本：EDTA-K ₂ 抗凝血血浆。

（3）参考范围：（1.51±0.39）μg/L。

（4）临床诊断价值和评价

1）MBP是组成中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质，约占髓鞘蛋白质总量的30%，分为中枢型和周围型两种类型，中枢型存在于中枢神经系统，由少突胶质细胞合成和分泌，蛋白质含量最高；周围型由施万细胞合成和分泌，存在于周围神经髓鞘膜中，中枢型和周围型无交叉免疫反应。

2）梗死面积越大，脑梗死早期MBP浓度升高越明显，蛋白浓度恢复正常所需要的时间也越长。MBP脑叶梗死中的浓度最高，在内囊梗死中的浓度最低。

3）脑梗死后MBP浓度升高的时间比S100稍晚（第5～7天），从这一点来讲，它不是理想的标志物，但对于基层缺乏影像设备的医院，尤其是由于种种原因未能及时就诊的患者仍不失为一种较好的指标。

4.血浆同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）

（1）检测方法：酶免疫化学发光法。

（2）标本：EDTA-K ₂ 抗凝血血浆。

（3）参考范围：正常值≤15μmol/L。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立致病因素。叶酸（FA）、Vit B ₁₂ 和Vit B ₆ 是HCY代谢过程中重要的辅助因子，缺乏可导致高同型半胱氨酸血症。脑梗死血浆HCY水平与Vit B ₁₂ 和FA呈负相关，故采取补充叶酸、Vit B ₁₂ 和Vit B ₆ 可能有助于降低血HCY水平，达到治疗脑梗死及预防复发的目的。

2）吸烟、高龄、高蛋氨酸饮食、药物（如甲氨蝶呤、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴等）和其他疾病（如肾功能不全、糖尿病、银屑病、白血病等）均可导致血浆总HCY的增高。

5.神经元特异性烯醇化酶（NSE）

（1）检测方法：放射免疫法、电化学发光法。

（2）标本：血清。

（3）临床诊断价值和评价：脑梗死患者急性期血清NSE水平明显升高；脑卒中患者发病后不同时间血清NSE水平有明显动态变化，脑缺血后24小时内NSE明显升高，3～5天达高峰，7～14天逐渐下降；且NSE水平与脑梗死容积及脑出血量呈明显正相关。NSE水平与脑损伤程度成正比，NSE水平越高，脑卒中病情越重，通过动态检测NSE水平，有助于临床判断脑损伤严重程度，及时观察病情变化，指导临床有效的治疗。

6.纤溶活化标志物

（1）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）活性

1）检测方法：发色底物法。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。

3）参考范围：（1.9±0.71）U/ml。

4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血浆t-PA活性降低。

（2）纤溶酶原激活剂抑制物-1活性（PAI-1）

1）检测方法：发色底物法。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。

3）参考范围：（6.4±2.6）U/ml。

4）临床诊断价值和评价：初次脑梗死及再次脑梗死的患者急性期血浆PAI-1活性均显著升高；初次梗死患者恢复期可回落至正常水平，而再梗死患者仍维持高活性水平，表明PAI-1对再梗死的发病起着一定的作用。

【应用建议】

1.脑梗死血栓形成期实验室检查极为重要，它可早期预报脑梗死情况，而已经出现脑梗死时，CT等影像学检查则更直观。脑梗死时实验室检查的重点在于出凝血项目，而凝血项目应侧重于D-二聚体和纤维蛋白原（Fg）。

2.一般检查项目中除血小板黏附功能外，其他均可作为首开单申请检验。

3.特检项目S-100蛋白，HCY为首选检测项目。

4.高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险的患者，建议给予低剂量皮下肝素或低分子量肝素治疗，此时除凝血常规PT、INR、APTT、FIB外，建议加测TT及抗凝血酶-Ⅲ活性（AT-Ⅲ∶A），用以检测肝素用量。

（王汉旻　李小龙） 8cw9aA20VPkCW+bFeNDLnZaVX2o68yor75GXrp389hKNlSDQpC+/+L0fGPcx+25b