心肌梗死的其他类型

一、右心室梗死

右心室心肌梗死大多与下壁、后壁心肌梗死同时发生，单纯的右室心肌梗死极少见。这是由于右室壁、下壁、正后壁的心肌供血常共同来源于右冠状动脉，右心室心肌梗死几乎均合并下壁、后壁心肌梗死。然而因常规12导联心电图中没有观察右心室的导联，故不能为右室梗死提供诊断依据。因此，临床上对怀疑有右室梗死（或后壁梗死）的患者需加做右胸导联（或后壁导联），尤其是对急性下壁心肌梗死患者。

急性下壁心肌梗死中有50%～75%患者胸导联出现ST段下移，最常见于V ₁ ～V ₃ 导联，此大多为下壁导联ST段抬高的对应性改变。而在急性下壁心肌梗死合并右心室梗死时，可使胸导联（V ₁ 、V ₂ 导联）ST段下移程度减弱甚至出现ST段抬高（图3-46）。仅有极少部分为同时合并前壁心肌梗死。两者的鉴别是：前者V ₁ ～V ₆ 导联ST段抬高程度进行性降低并不出现异常Q波；后者ST段呈递增性抬高，且出现异常Q波或R波降低。因此在急性下壁心肌梗死时，如果V ₁ 导联ST段抬高，而V ₂ 导联ST段不抬高多提示右室梗死。

右室梗死心电图主要表现为：

1.V ₃ R～V ₆ R导联中，连续两个或两个以上的导联ST段呈水平型或弓背向上型抬高≥0.1mV。但ST段抬高持续的时间短（约50%的患者<10小时），不易捕捉。

2.STv ₁ 抬高>STv ₂ ，或 STv _1～ v ₄ 呈递减性抬高。

3.ST _Ⅲ 抬高的幅度大于ST _Ⅱ 抬高的幅度。或ST _Ⅱ 正常，ST _Ⅲ 抬高≥0.1mV。

4.V ₆ R～V ₃ R导联出现异常Q波，尤其是新出现的Q波，而V ₁ 、V ₂ 导联呈rS型。

5.常伴有下壁及后壁心肌梗死。

二、心房梗死

心房梗死比较少见，孤立性心房梗死更少见，常并发于心室梗死。在心房梗死中，右房梗死比左房梗死多见。当心肌梗死并出现下列心电图改变时，提示有心房梗死。

1.心房除极异常 P波变形，可表现为增宽、增高、切迹、双向等，或呈W型或M型。

2.心房复极异常 PR段抬高>0.05mV或压低>0.1mV，对心房梗死具有诊断价值，尤其是Ⅰ导联的PR段抬高。

3.伴发明显而持久的房性心律失常，包括房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

4.存在同侧的心室梗死。

三、再次心肌梗死

再次心肌梗死（再梗死）是指心室梗死发生以后，再次发生了新的急性心肌梗死。再梗死可发生在原梗死区的毗邻部位或远离原梗死部位。但多发生在原梗死部位，主要表现为原来梗死区的扩大，如无Q波的心肌梗死变成Q波型心肌梗死或原来的Q波进一步变宽、加深。同时会出现ST段再次抬高及T波的演变。如在原梗死区以外的部位出现新的ST段抬高和异常Q波，说明再梗死远离原梗死部位（图3-47）。