心肌梗死的病理与分类

（一）坏死型Q波的形成条件

1.梗死的范围

梗死心肌灶的直径>20mm或梗死面积≥左室的10%。

2.梗死的厚度

梗死厚度>5mm或>心室壁厚度的50%。

3.梗死的部位

梗死心肌的除极时间处于心室除极开始的0.04秒。若梗死心肌的部位局限在左室基底部，由于该部位除极是在心室除极的最后0.04秒，故在心电图上可不出现Q波，但可使QRS波群中R波振幅减小、时间增宽或出现切迹。

一般来说，Q波的大小提示心肌梗死的厚度，Q波越大，梗死的厚度越厚。QS型反映透壁性梗死，qR型或QR型反映坏死心肌的表面尚有存活的心肌。

（二）分类

以往的分类：依病变分布范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死；依有否病理性Q波，可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死；依ST段改变，又可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。近年来，急性心肌梗死的临床和心电图分型有了新的进展。

1.透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死

20世纪80年代以前，根据心电图有无坏死型Q波将心肌梗死分为透壁性心肌梗死和非透壁性（心内膜下）心肌梗死。透壁性心肌梗死是指坏死灶从心内膜向心室游离壁延伸1/2以上，常累及一个区域心室壁的整个厚度，心电图在相应导联出现坏死型Q波；心内膜下心肌梗死是指坏死灶仅局限于心内膜下心肌，心电图相应导联无坏死型Q波而仅出现ST-T动态改变。然而近年研究发现，有Q波的心肌梗死也可能仅局限在心内膜下，无Q波的心肌梗死也可为透壁性的，因此心肌梗死的这种分型存在很大的局限性。

2.Q波型心肌梗死与非Q波型心肌梗死

20世纪80年代以后，根据心肌梗死心电图有无Q波，将急性心肌梗死分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死。但由于坏死型Q波出现的时间在急性心肌梗死症状后6～14小时，因而该分类不利于急性心肌梗死的早期干预，也无助于指导临床选择不同的治疗方案。

3.ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死

心电图上Q波的形成是心肌缺血发展到后期心肌坏死的表现，对急性心肌梗死的治疗不应延误到Q波出现之后，而应抢在Q波出现前的ST段改变（抬高或无抬高）时期。有无ST段抬高，其临床治疗、处理的方式不同，因而目前强调以ST段是否抬高进行分类：当心肌缺血导致心电图相应导联出现ST段抬高时，除变异型心绞痛外，已表明此时相应的冠状动脉已闭塞而导致心肌全层损伤，若伴有心肌坏死标志物升高，临床上诊断为ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMA）。此类患者绝大多数进展为较大面积Q波型心肌梗死；如果心肌缺血不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST段下移和（或）T波倒置等。此类患者如同时有心肌坏死标志物升高或心肌酶升高，说明有尚未波及心肌全层的小范围坏死，临床上诊断为非ST段抬高型心肌梗死（Non ST elevation myocardial infarction，NSTEMA）。此类心肌梗死若处置不当，也可进展为ST段抬高型心肌梗死或透壁性心肌梗死。

ST段抬高型心肌梗死，即临床上所指的“典型”急性心肌梗死。其心电图表现为ST段抬高，继之出现Q波，过去称为透壁性心肌梗死或Q波型心肌梗死。其病理机制主要是在冠状动脉斑块破裂的基础上血小板血栓形成，激活凝血因子，继而纤维蛋白网罗大量的红细胞形成大的血栓，堵塞了冠状动脉而发生透壁性心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死，其心电图上没有ST段抬高也无Q波形成，大多仅表现为ST段压低及（或）T波倒置（图3-45），血中同时有心肌坏死标志物及心肌酶升高，以往称之为心内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死或非Q波型心肌梗死。其发病机制系较广泛的冠状动脉内斑块病变，以斑块表面血小板聚集为主的阻塞性病变，管腔通常不完全阻塞。

第一份心电图（2015-05-07）是患者发病前的心电图。2015-10-07突发胸闷、胸痛，Tnl：0.29ng/ml，系列心电图可见Ⅰ、aVL、V ₁ ～V ₆ 导联 T 波的动态演变，却始终未出现异常Q波及ST段抬高

需要指出的是，非ST段抬高型心肌梗死心电图的ST-T改变常常不具有特异性，诊断应密切结合心肌坏死标志物的升高与否，注意和一般心肌缺血、急性心包炎、急性脑血管意外等情况相鉴别。心电图动态观察以及结合临床其他指标有助于鉴别诊断。 WQxGCEfwe/j423JlAaUEOVVZh21zq1bOXICplsk85mWDue5GH8QVlc2MNruXT5+t