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急性心肌梗死发生后，随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复，心电图上述三种基本图形的改变呈现特定的演变规律。根据心电图图形的演变过程和时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期和陈旧期（图3-36）。
又称 超急性损伤期 ，于冠状动脉闭塞后即刻出现，此期时间很短，持续数分钟至数十分钟。
●T波 T波增高变尖，直立高耸的T波是此期心电图最主要的改变（图3-37）。
图3-36 心肌梗死心电图的动态演变
图3-37 超急性前间壁心肌梗死
患者剧烈心前区疼痛30分钟。心电图V 2 ～V 4 导联ST段斜型向上抬高、T波高耸（箭头所指），形似“红旗飘飘”，此时坏死型Q波尚未出现
●ST段 ST段斜型向上抬高，并与直立T波的上升支融合在一起。有时ST段大幅度上升（0.8～1.6mV）呈“墓碑”样改变（图 3-38）。
●Q波 由于急性损伤性阻滞，可出现QRS波群振幅增高、时间轻度增宽，但尚未出现异常Q波。
图3-38 超急性前壁心肌梗死（ST段
患者剧烈心前区疼痛40分钟。V 2 ～V 5 导联ST段呈“墓碑”样抬高，R波无下降支，抬高的ST段与其后T波升支融合。图中第3个室性QRS提前明显，落于前一激动T波之上呈所谓RonT
由于此期持续时间短暂，临床上常记录不到此期的心电图改变。此时心肌仍处于可逆性损伤阶段，若及时进行干预和治疗，有可能不发生心肌梗死或使梗死范围缩小。
又称 充分发展期 ，开始于心肌梗死后数小时或数天，一般持续1周，少数亦可持续数周。此期，心肌缺血、损伤及坏死的心电图改变可同时并存，且其系列心电图改变为心肌梗死规律性演变的主要阶段。
●T波 T波的幅度由开始的高耸逐渐降低，继而转正负双向，再转倒置。
●ST段 ST段抬高迅速达到最高幅度。因早期T波直立，抬高的ST段常与之前的R波及之后直立的T波形成单向曲线（图3-39）。或由于T波直立的幅度有所降低，使ST段呈弓背向上型抬高（图3-40）。ST段显著抬高常是心肌梗死早期最突出的心电图表现，随着坏死型Q波的出现，ST段开始逐渐下降，最后回落至基线。
●Q波 面对梗死区导联的R波振幅降低或丢失，并很快出现坏死型Q波且Q波的幅度逐渐加深。
又称 近期 ，出现于梗死后的数周至数月。
●T波 倒置的T波先逐渐加深，常可表现呈典型的冠状T波（图3-28、3-41），之后T波倒置的幅度又逐渐变浅或转直立，直至稳定不变。
图3-39 急性下壁心肌梗死（单向曲线）
患者胸闷胸痛1小时。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高的ST段与之前的R波及之后的T波融合形成单向曲线，Ⅰ、aVL导联ST段出现对应性下移
图3-40 急性广泛前壁心肌梗死
患者持续剧烈胸痛5小时伴呕吐。V 1 ～V 5 导联ST段弓背向上抬高，T波直立或正负双向，且出现坏死型Q波，另Ⅰ、aVL亦可见坏死型Q波及倒置T波
●ST段 抬高的ST段恢复至基线水平。但形成室壁瘤者ST段可持续抬高。
●Q波 坏死型Q波相对稳定，持续存在。
图3-41 亚急性下壁、正后壁心肌梗死
患者急性心梗2周后。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 6 ～V 9 导联可见坏死型Q波、冠状T波，ST段位于基线水平
又称 愈合期 ，出现在心肌梗死3～6个月之后。此期心电图图形的演变过程已经结束。
●T波 恢复正常或低平或持续倒置，恒定不变。
●ST段 恢复正常。
●Q波 坏死型Q波多数持续终生（图3-42、1-42）。少数患者因梗死范围较小，梗死瘢痕的挛缩或因周围心肌代偿性肥大使Q波变浅，或由原带有胚胎r波的QS波“长出”小r波而呈qrS型。亦有极少部分病例坏死型Q波完全消失。
图3-42 陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死
患者2年前曾患急性心肌梗死。心电图示：Ⅰ、aVL、V 2 ～V 4 可见坏死型Q波
需要指出的是，典型的心肌梗死心电图演变规律是在不进行干预情况下的表现。但近年来急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和（或）溶栓治疗，使闭塞的冠状动脉及时再通，不仅可缩小心肌梗死面积，缩短整个病程，也可使损伤型ST段抬高的幅度瞬间降低，明显影响了心肌梗死心电图完整的演变过程。图3-43是对某急性心肌梗死患者所进行的系列心电图记录。
图3-43 急性前间壁心肌
图中第二份心电图（2005-05-1917：42）是在给患者PCI术后所记录的心电图。与第一份图相比，尽管第二份图的ST段、T波出现了显著的变化，但该系列心电图仍可以看到Q波、ST段及T波在心肌梗死急性期的动态演变过程