心肌梗死的基本图形

冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死三种图形的改变。下列经典动物实验所记录的心电图改变，清晰地说明了这种关系（图3-33）。

一、缺血型T波

急性心肌梗死时出现的T波改变是心肌缺血的标志。缺血型T波改变是冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。

将狗麻醉后开胸暴露心脏，用止血钳阻断冠状动脉血流并记录缺血部位心外膜处心电图，可观察到A、B、C三种不同程度阻断血流后心电图相继出现的T波、ST段及Q波的系列变化

（一）心电图表现

通常缺血最早出现在心内膜下的肌层，使面向缺血区的导联出现T波的高耸（心肌梗死早期）。若缺血发生在心外膜下或为透壁性心肌缺血时，则表现为T波的倒置，典型者呈冠状T波。

（二）发生机制

缺血使心肌复极时间延长，缺血区域心肌复极完毕晚于正常心肌的复极完毕，产生背离缺血区的T向量。心内膜下心肌缺血表现为T波增高；心外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置。

二、损伤型ST段抬高

损伤型ST段抬高的出现是缺血进一步加重的结果，是心肌发生损伤的标志，也是急性心肌梗死最具诊断意义的心电图改变。

（一）心电图表现

心肌梗死急性期，心电图在面向损伤心肌的导联常出现ST段弓背向上型抬高，典型者呈单向曲线。亦有少数患者表现为ST段缺血型下移。

（二）发生机制

关于ST段抬高的机制，有两种解释。①“ 损伤电流学说 ”（舒张期损伤电流学说）：认为心肌严重损伤时，引起损伤心肌在静息期细胞膜的极化不足，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位，而正常心肌由于充分极化使细胞膜外正电荷分布较多而呈相对正电位，两者之间因有电位差而产生“损伤电流”。将电极置于损伤区，则描记出低于等电位线的基线。当全部心肌除极完毕时，损伤与正常心肌细胞膜外全都处于负电位而无电位差，于是等电位的ST段就高于除极前的基线，形成ST段相对抬高（图3-16）。②“ 除极受阻学说 ”（收缩期损伤电流学说）：当心肌受损时可产生保护性除极受阻，即在正常心肌除极后呈负电位时，损伤心肌因不除极或除极不完全仍为正电位，产生从正常心肌指向损伤心肌的ST向量。若心肌损伤发生在心内膜下，ST向量背离心外膜面，使面向损伤区的导联出现ST段下移；若发生在心外膜下或为透壁性，ST向量指向外膜面导联，使之出现ST段抬高（图3-17）。

三、坏死型Q波

更进一步的缺血导致心肌细胞变性、坏死，使心电图出现异常Q波，故心肌梗死心电图中的异常Q波是心肌坏死的标志，被称为 坏死型Q波 。但是心电图上出现的异常Q波除可见于心肌梗死外，还可见于临床其他情况。另外亦有部分心肌梗死心电图可不出现Q波。

（一）心电图表现

1.出现异常Q波

①在原先无Q波的导联出现异常Q波（Q/R≥1/4，Q波时限≥0.04秒）；②在不应该出现q波的导联上出现了q波；③原来正常范围的q波转变成异常Q波。若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为异常Q波。

2.出现等位性Q波

临床上有些患者心电图虽未出现典型的异常Q波，但却出现一些与坏死型Q波意义类似的改变，称为 等位性Q波 ，为局灶性心肌梗死、不典型心肌梗死的诊断提供了依据。等位性Q波常见的表现类型有：

（1）小Q波（q波）：

①V ₁ 、V ₂ 导联在r波之前出现小q波，提示室间隔梗死。但应排除右室肥大及左前分支阻滞；②胸前导联q波虽未达到异常Q波的诊断标准，但宽于或深于下一个胸前导联的 q 波，如 qv ₃ >qv ₄ 、qv ₄ >qv ₅ 、qv ₅ >qv ₆ 。

（2）进展型Q波：

同一患者在相同体位条件下，Q波出现进行性的增宽和加深，或在原先无Q波的导联上出现新的q波，但应注意胸导联电极安放的位置必须保持不变。

（3）存在q波区：

q波区是指面向梗死区的胸前导联的周围（上下或左右）均可记录到Q波。而非梗死性Q波不存在Q波区。

（4）QRS波群起始部有切迹或顿挫：

在QRS波群起始0.04秒内，梗死区导联的R波出现切迹或顿挫。其与小面积梗死有关，形成机制与q波相同。

（5）R波减低（或称R波丢失）：

指与梗死相关导联的R波振幅减低。可表现在：V ₁ ～V ₄ 导联上R波递增不良；两个连续的胸导联R波振幅相差≥50%；Ⅲ、aVF导联R波≤0.25mV并Ⅱ导联有q波；同一导联的R波在系列心电图记录中呈进行性降低，此应注意胸导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T改变价值更大。

（6）V ₁ 、V ₂ 导联R波振幅增大：

正后壁心肌梗死时，由于坏死后壁的除极向量消失，致向前向量增大，使心电图V ₁ 、V ₂ 导联R波振幅增大，并同时伴有ST段下移和T波倒置。

（二）发生机制

当某部分心肌坏死时，坏死的心肌丧失了电活动能力，心脏除极时该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，由此产生一个与梗死部位相反的综合除极向量，使面向坏死区的导联出现异常Q波或者呈QS波（图3-34），而在对侧导联可出现增高的R波。

当冠状动脉一个较大分支突然发生闭塞，则受损部位中心的心肌发生坏死，置于坏死区的电极记录到异常Q波，靠近坏死区周围的心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高，再靠外边的心肌受损较轻，记录到T波倒置。而体表心电图电极是置于胸前或肢体上的，它所反映的是较大面积的心室壁的电活动，故可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变（图3-35）。

A.正常心室除极顺序：室间隔首先除极产生向量1，左右心室随后除极产生向量2，左室外膜面导联记录出qR波群；B.心肌梗死发生后，面向坏死区的导联记录到相反的除极向量所致的QS波，对侧导联R波增高

图中显示了电极置于缺血区、损伤区和坏死区分别记录到的心电图图形，而距离较远的体表电极记录的是这一部位心肌的综合图形

然而，出现病理性Q波不一定都发生了心肌梗死，在严重心肌缺血时，由于心肌细胞暂时丧失电活动能力，也可出现一过性异常Q波。当心肌供血恢复后，心肌细胞可恢复正常功能，异常Q波则消失。 bekUMmlcwSq+l1C3MT5T0hXf1xjDPUHTuPG/uqJopmd2y+tRmSOWHNsxzyCMa8JF