下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
心电图上，心肌缺血主要引起ST段和（或）T波出现异常改变：可仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现即ST-T改变。心肌缺血引起的ST段、T波改变可因缺血程度、部位及持续时间呈不同表现。此外，心肌缺血时尚可引起QT间期延长、U波改变，有时还影响到QRS波群或引起心律失常。临床上，心肌缺血常呈发作性，持续时间比较短暂，心电图也常随心肌缺血的发生与缓解呈一过性改变，因此依心电图诊断心肌缺血要注意与未发作时的心电图做对比。
心肌缺血时，可引起心电图出现ST段发生改变，包括ST段的异常偏移及形态的改变（图 3-19）。
测量ST段偏移通常采用QRS起始部水平线（基线）作为参照水平。对ST段偏移测量点的选择，一般认为在J点后0.06～0.08秒处测量。这是考虑到此时全部心肌纤维都已完成除极过程，基本处于相近的膜电位水平。
ST段下移又称为ST段压低，反映心内膜下心肌缺血，是心肌缺血最多见的心电图表现。
1.下斜型ST段下移
J点明显下移，ST段从J点开始继续斜型向下，直至与T波交接。下移的ST段与R波顶点的垂线所成的夹角>90°。
2.水平型ST段下移
J点明显下移，ST段呈水平状，下移的ST段与R波顶点的垂线所成的夹角等于90°。ST段与T波常可见明显的交界点。
下斜型、水平型ST段下移≥0.05mV，持续时间≥0.08秒，因多见于心肌缺血故又被称为 缺血型ST段下移 。
3.近似水平型ST段下移
又称近似缺血型ST段下移，J点明显下移，ST段从J点开始斜型向上，下移的ST段与R波顶点的垂线所成的夹角在81°～89°之间。其临床意义与水平型ST段下移相近而程度较轻。
图3-19 ST改变的形态
a.正常形态；b.水平型下移；c.近似水平型下移；d.下斜型下移；e.连接点型下移；f.假性ST段下移；g.弓背向下型抬高；h、i.弓背向上型抬高
4.连接点型ST段下移
又称J点型ST段下移、上斜型ST段下移。此型ST段下移以J点下移为主，ST段与R波顶点的垂线所成的夹角≤80°。
连接点型 ST段下移在 J点之后 0.08秒处≥0.2mV才有临床意义。连接点型ST段下移常是生理性的，一般是由于心房复极波增大所引起，多见于窦性心动过速。
5.假性ST段下移
在心动过速时，心房除极波（P波）和心房复极波（Ta波）均增大，后者使PR段向下倾斜，并且Ta波可延伸至ST段近端，形成连接点型ST段下移。这时要注意与病理性连接点型ST段下移相鉴别。鉴别的方法是：PR段向下延伸和ST段、T波的升支相连形成假想的抛物线，抛物线不中断提示为生理性，抛物线中断（PR段延长线与ST段相差0.5mm以上）则考虑为病理性的（图3-20）。
心肌缺血可使ST段下移，也可表现为ST段抬高。当发生急性透壁性或心外膜下心肌缺血时，面向缺血区的导联可出现一过性ST段抬高，故ST段抬高多提示有严重的、范围较大的缺血。临床上，缺血性ST段抬高主要见于变异型心绞痛，其抬高的形态多呈弓背向上型，并伴有对侧导联ST段下移，即所谓“镜像反映”也称对应性改变（图3-39）。
图3-20 生理性和病理性连接点型ST段
A.生理性连接点型 ST段下移；B.病理性连接点型ST段下移
ST段抬高和ST段下移常见于同一患者的不同导联，ST段偏移程度大者往往为原发性改变，偏移程度小者为对应性改变。原有ST段下移者，在发生急性缺血或缺血加重时，可出现ST段“恢复”至等电位线或转为抬高，此被称为 伪性改善 。
ST段正常时限0.05～0.15秒，其后半部分常常向上倾斜与T波前肢相连，两者间无明确的分界点。部分心肌缺血可使ST段平直延长（时间>0.12秒），ST段与T波出现明显的分界点。有些冠心病患者心电图不出现上述ST-T改变，而仅表现为ST段平直延长，不过此需注意排除低血钙。
心肌缺血一方面可引起ST段发生改变，另一方面常引起T波出现异常改变。T波改变可表现为直立高耸，也可表现为低平、双向或倒置。常见T波改变类型如下（图3-21）。
图3-21 各种T波形态
a.正常T波；b.高耸T波；c.帐篷样T波；d.低平T波；e.倒置T波；f.冠状T波；g.双峰T波；h.正负双向T波；i.负正双向T波
一般认为，肢体导联T波>0.5mV，胸前导联T波>1.0mV为T波高耸。但T波高耸可以是正常变异，有些正常人在胸导联T波高达1.2～1.5mV尚属正常；也可是急性心肌缺血的表现。因此T波高耸的意义需结合临床来考虑。
理论上讲，心内膜下心肌缺血使T波高耸。但事实上，急性心内膜下心肌缺血虽可出现T波高耸的改变（图3-28），但更多的情况却表现为T波倒置。有人对此解释为，T向量背离缺血的心室壁，指向对侧心室壁的结果。
T波倒置是心肌缺血最常见的T波改变。
理论上讲，心外膜下心肌缺血使T波倒置，而心内膜下心肌缺血致T波高耸，但如上所述，临床上心内膜下心肌缺血也常表现为T波倒置。
倒置的T波尚有形态、深浅的不同表现。心肌缺血所致的T波倒置多数表现为双肢不对称或倒置程度较浅的“非特异性改变”；但亦可表现为双肢对称、倒置深尖的T波。后者因多见于冠心病故名 冠状T波 （图3-22、3-28）。
图3-22 冠状T波
以R波为主的导联，T波振幅小于R波的1/10称为T波低平。心肌缺血所致的T波低平在V 4 ～V 6 导联最常见。仅Ⅲ或aVL导联T波低平可能是正常的，如果Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波都表现为低平则为T波异常。
T波先直立后倒置称为T波正负双向。如V 1 、V 2 、V 5 、V 6 导联T波都是直立的，而V 3 、V 4 导联T波正负双向，提示前壁心肌缺血（图3-23）。T波先倒置后直立称为T波负正双向。负正双向的T波常伴有ST段下斜型下移，多见于左心室心内膜下的心肌缺血。
心肌缺血时，可使心室复极向量（T向量）方向发生一定改变，造成心室复极的平均向量与心室除极的平均向量夹角增大，即QRS-T夹角增大。额面导联T向量向右下偏移，出现Ⅲ导联T波的振幅>Ⅰ导联T波，即 T Ⅲ >T Ⅰ 综合征 。横面导联T向量向右前偏移，出现V 1 导联T波的振幅>V 5 导联T波，即 Tv 1 >Tv 5 综合征 （图2-12）。这些改变可为冠状动脉供血不足的早期表现，但只能提示可能存在心肌缺血，而不能作为诊断的依据。
图3-23 V 3 、V 4 导联T波正负双向（前壁缺血）
原有T波倒置者发生急性心肌缺血时，倒置的T波可转为直立，即出现伪性改善或伪正常化。
1.QT间期延长
心肌缺血常可引起QT间期的延长。
2.U波改变
正常情况下，以R波为主的导联，T波、U波均应直立。心肌缺血可使U波倒置，但U波倒置亦可见于高血压、左室肥大患者。运动试验U波由直立转为倒置时，高度提示发生心肌缺血。
3.QRS波群的变化
严重急性心肌缺血时，受损的心肌可暂时失去除极功能（称为 心肌顿抑 ），在相应的导联上出现一过性异常Q波，而血清心肌标志物并不升高，心肌形态结构仍正常。随着心肌缺血的缓解，心肌除极性能又可恢复，异常Q波消失。
4.心律失常
心肌缺血时还可以出现一过性心律失常，如早搏、心动过速、心房颤动及传导阻滞等。