心室肥大

心室肥大有两种类型：心腔扩大和心肌肥厚。尽管这两种类型对心电图波形的影响略有不同，但目前尚没有区别扩大与肥厚的特异性指标。并且在心室肥厚一定时间后，常伴有心室腔的扩大，故一般统称为心室肥大，也有人习惯称之为心室肥厚。

正常心脏的解剖位置是，左心室位于左后方，右心室位于右前方。左心室壁的厚度约是右心室壁的3倍。因而在正常情况下，由左右两侧心室共同除极产生的综合向量指向左后方，表现为左心室占优势的图形特征（图3-6A）。左心室肥厚或扩大时，指向左后方的左室除极向量进一步增大，使左室优势表现得更为突出，心电图主要改变为左胸导联QRS波群正向（R）波振幅增大，右胸导联负向（S）波增深，而QRS形态不变（图3-6B）；右心室肥厚时，若只是轻度肥厚，其向右前方增大的除极向量还不能扭转左室占优势的特征。当右心室壁的厚度厚到相当严重程度时，其增大的除极向量则可影响到QRS综合向量的方向和大小，引起心电图尤其是右胸导联QRS波群振幅及形态发生系列改变（图3-6C）。

A.正常；B.左心室肥大；C.右心室肥大

心室肥大所致的心电图改变主要与下列因素有关：①心肌纤维增粗、截面积增大，除极时产生的电偶数目增多，致除极向量增大，从而使相关导联QRS波群电压增高；②心室壁增厚，激动从心内膜传至心外膜时间延长，以及心肌细胞变性致传导功能低下，使心室除极时间延长、QRS波群时间增宽；③心室壁肥厚可致心室复极顺序发生改变，亦可能同时伴有心肌缺血（引起心室复极异常），在心电图上表现出ST-T异常改变。

一、左心室肥大

（一）心电图形成机制

1.QRS波群电压增高

左心室肥大（left ventricuiar hypertrophy，LVH）时，增大的左室除极向量指向左后方，引起面向该除极向量的左胸导联（V ₅ 、V ₆ ）的R波电压增高，而使背向该除极向量的右胸导联（V ₁ 、V ₂ ）的S波增深（图3-6B）。在人体额面，若增大的左室除极向量向左偏向上方，则可引起Ⅰ、aVL导联R波增高（有些左室肥大，胸导联电压正常，而仅Ⅰ、aVL导联R波增高）；若偏向下方，则引起Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波增高。

2.QRS波群时间延长

左心室肥大时，心电图可出现左室室壁激动时间（VAT）延长及QRS波群时间增宽。这是因为：①左室壁的增厚，造成自心内膜向心外膜除极时间延长；②心肌细胞变性致使传导功能低下；③左室心腔的扩大牵拉左室传导系统，造成左束支或其分支传导延缓。

3.QRS电轴左偏

左心室肥大患者中，有半数以上出现不同程度的QRS电轴左偏，这是由于左室除极向量向左后上方增大的结果。

4.ST-T改变

正常情况下，心室壁的除极与复极顺序均为心内膜先于心外膜，但由于心内膜下心肌动作电位时程长于心外膜下心肌，致外膜下心肌复极完毕的时间早于内膜下心肌（见图1-29），即心室复极结束是由心外膜向心内膜推进的。在左室肥厚时，自心内膜至心外膜除极时间延长，这就可能导致内膜下心肌复极完毕早于外膜，复极结束的先后顺序发生改变，导致心电图出现ST-T异常改变。心电学上将这种继发于心室除极异常而出现的ST-T改变称之为 继发性ST-T改变 。另一方面，心肌细胞肥大，使氧耗量增加，毛细血管的数量不能随心肌的肥厚而增加，再者左室肥大患者常合并冠心病，心肌供血不足影响到心室肌的正常复极，心电图出现因缺血导致的ST-T改变。这种由于心肌本身的原因引起的ST-T改变称为 原发性ST-T改变 。原发性ST-T改变与继发性ST-T改变在心电图上不易区分。一般说来，在R波增高的导联出现ST段凸面向上型下移，T波双向或不对称倒置（下降支缓慢，上升支陡峭），提示ST-T改变为继发性的（图3-7）；如果ST段呈水平型下移，T波呈冠状T波（双肢对称，倒置深尖），提示ST-T改变为原发性的。不过临床上多数左室肥大患者，常常是原发性和继发性ST-T改变并存。

（二）心电图表现及诊断

1.心电图基本特征

（1）QRS波群电压增高：

1）胸导联：Rv _5、 v ₆ >2.5mV；Rv ₅ +Sv ₁ >4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。

2）肢体导联：R _Ⅰ >1.5mV，R _aVL >1.2mV；R _Ⅰ +S _Ⅲ >2.5mV；R _Ⅱ +R _Ⅲ >4.0mV，R _aVF >2.0mV。

高血压病患者。 Rv ₅ >2.5mV，Rv ₅ +Sv ₁ >4.0mV，ST _{Ⅰ、aVL、V6} 下移≥0.05mV，T _{Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6} 倒置

3）Cornell标准：R _aVL +Sv ₃ >2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）。

（2）QRS波群时间延长：QRS波群时间延长到0.10～0.11秒，但一般仍<0.12秒。V ₅ 导联VAT>0.05秒（女性>0.045秒）。

（3）QRS电轴偏左，但一般不超过-30°。

（4）ST-T改变：在以R波为主的导联（如V ₅ 、V ₆ ），ST段下移>0.05mV，T波低平、双向（负正）或倒置；在以S波为主的导联（如V ₁ 、V ₂ ）可出现对应性ST段抬高及T波直立高耸。

（5）U波改变：部分左室肥大患者在V ₅ 、V ₆ 导联出现U波倒置，多见于舒张期负荷过重。

在上述心电图特征中，QRS波群电压增高是左心室肥大最重要的特征，但左心室电压增高也可见于体型瘦长的正常青年人。因此，自心电图诊断左心室肥大，必须紧密结合临床资料。若临床上无引起左室肥大的病因，心电图上出现的QRS波群电压增高，只能（描述性）诊断为左心室高电压；若临床上存在可引起左室肥大的病因，或X线、超声心动图显示有左室肥大，心电图上仅有QRS波群电压增高一项改变者，即可诊断为左心室肥大。符合上述条件越多，诊断左室肥大的可靠性就越大。

2.分型

收缩期负荷过重型左心室肥大和舒张期负荷过重型左心室肥大，是由Cabrera和Monroy在1952年提出的，其心电图表现有以下不同：

（1）收缩期负荷过重型（又称压力负荷过重型）：

指左心室排血阻力增高而造成左心室收缩期负荷过重，常见于高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄。此型早期引起左室向心性肥厚，发展到心功能不全时，左室腔方出现扩大。心电图表现为，在R波增高（如V ₅ 、V ₆ ）的导联同时出现ST段下移，凸面向上，T波负正双向或倒置。以往将此类图形称为 左心室肥大伴劳损 （图3-7）。所谓劳损，是指心室肌纤维过度疲劳所引起的ST-T改变。近年来有学者认为，以心电图诊断心肌劳损不够严谨，应摒弃不用。

（2）舒张期负荷过重型（又称容量负荷过重型）：

当左心室回流血量较正常增多时，使左室舒张期血容量明显增加，进而引起左室腔显著扩大。临床上见于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭等。心电图表现为，在R波增高的导联同时出现深而窄的q波，而ST段凹面向上轻度抬高，T波直立高耸（图3-8、3-9，3-59）。

收缩期负荷过重型与舒张期负荷过重型心电图主要不同点是ST-T的不同表现（表3-1），而心电图上ST-T可受许多因素影响而出现改变，如心肌缺血、药物作用以及电解质紊乱等，因此根据心电图改变区分两型左心室肥大，仅有参考价值。

二尖瓣关闭不全患者。左胸导联R波电压增高（Rv ₅ >2.5mV），ST段凹面向上抬高、T波直立高耸

主动脉瓣关闭不全患者。V ₄ ～V ₆ 导联R波电压增高且出现q波，ST段凹面向上轻度抬高、T波高耸

3.诊断左室肥大的积分法

为避免根据单一指标诊断左室肥大而造成假阳性，Romhilt与Esters提出了用积分的方式作为诊断标准（表3-2），其特异性为96.8%，敏感性为60%。

累积分达到5分，诊断为左心室肥大，4分为可能左心室肥大

（三）临床意义

可导致左心室肥大的病因较多，临床常见于原发性高血压，冠心病，心肌病，心瓣膜病的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全，先天性心脏病的室间隔缺损、动脉导管未闭等。另可见于贫血性心脏病、甲亢性心脏病、梅毒性心脏病等。

二、右心室肥大

右心室轻度肥大时，心电图或许还不能反映，只有当右心室肥大到相当严重程度，才能引起心电图发生异常改变。与诊断左心室肥大相比，心电图诊断右室肥大的特异性较高，而敏感性较低。

（一）心电图形成机制

1.QRS波群电压增高

右心室肥大（right ventricuiar hypertrophy，RVH）时，指向右前方的右室除极向量增大（图3-6C），引起面向该除极向量的右胸导联（V ₁ 、V ₃ R）R波电压增高；而使背向该除极向量的左胸导联（V ₅ 、V ₆ ）出现较深的S波。

2.QRS波群形态改变

其形态改变可有4种表现。①V ₁ 导联呈R或Rs型（图3-3、3-10）：因R波的增高，V ₁ 导联QRS波群由正常的主波向下转为主波向上，R/S>1。V ₅ 导联则因S波的增深而转为主波向下，R/S<1。aVR导联可因R波的增高，出现R/S或R/Q>1。②V ₁ 导联呈qR或qRs型（图3-11）：不论何种病因引起的右室肥大，当发展到重度肥大时，V ₁ 导联均可表现呈qR型，即该形态是右心室重度肥大的共同表现。其q波的产生机制有多种解释，最可能的机制是室间隔除极向量异常所致：右室极度肥厚时，室间隔的除极由正常的自左向右变为自右向左，除极向量背向V ₁ 导联而产生q波。③V ₁ 导联呈rsR′型（图3-13、3-57）：该型多因右室流出道（主要是室上嵴）肥厚所致。室上嵴是右室流出道的一个肌束，该部分在心室最后除极，它的肥厚使心室除极产生一个较大的指向右前方的终末向量，使V ₁ 导联QRS产生一个R′波而呈rsR′、rsR′s′或rsr′型，类似右束支传导阻滞。本型多见于右室舒张期负荷过重（如房间隔缺损等）病例。④V ₁ ～V ₆ 导联均呈rS型（图3-12）：该型多见于慢性阻塞性肺病。当其病程发展到一定时期，右室肥厚以流出道肥厚为主，心室向右后方除极向量增大，使位于左前方的胸前导联的R波均减小而S波增深，呈rS型（有时V ₁ 、V ₂ 导联呈QS型），表现出胸导联R波递增不良及重度顺钟向转位之改变。

法洛四联症患者。V ₁ 、V ₂ 导联P波直立部分振幅>0.15mV反映右房肥大；V ₁ 导联的高R波伴T波倒置、电轴右偏、R _aVR >0.5mV，反映右室肥大

肺动脉瓣狭窄患者。右房肥大：V ₁ 、V ₂ 导联P波振幅>0.15mV；右室肥大：V ₁ 导联呈qR型伴T波倒置及电轴右偏

COPD患者。心电图显示：①肺型P波；②肢导低电压；③重度顺钟向转位；④窦性心动过速

3.QRS电轴右偏

右心室肥大时，在额面心室除极向量向右下方增大，指向Ⅲ导联的正极，使其R波增高，而使Ⅰ导联S波增深，QRS电轴发生右偏。

4.右心室室壁激动时间延长

右心室壁的肥厚很少能超过正常左心室室壁的厚度，因此整个心室除极时间多不延长，但可使右室室壁激动时间即V ₁ 导联VAT延长。

5.ST-T改变

如同左心室肥厚一样，右心室室壁的肥厚使右室壁除极时间延长，导致右室壁的复极由心内膜向心外膜方向扩展，复极顺序发生改变，从而使右胸导联出现ST段下移、T波倒置的继发性ST-T改变。

（二）心电图表现及诊断

1.心电图基本特征

（1）QRS波群形态改变：

①V ₁ 导联R波振幅增高，QRS波群主波向上（可呈Rs、R、rsR′、qR型）。V ₅ 、V ₆ 导联S波加深，QRS主波向下；②aVR导联QRS波群主波向上；③V ₁ ～V ₅ （V ₆ ）导联QRS波群主波均向下，呈重度顺钟向转位。

（2）QRS波群电压增高：

①胸导联Rv ₁ >1.0mV，Rv ₁ +Sv ₅ >1.05mV（重症>1.2mV）；②肢体导联R _aVR >0.5mV。

（3）QRS电轴右偏：

电轴右偏≥+90°，重症电轴右偏>+110°。

（4）右心室室壁激动时间延长：

V ₁ 导联VAT时间>0.03秒。

（5）ST-T改变：

V ₁ 导联ST段下移，T波双向或倒置。

在上述心电图特征中，QRS波群形态、电压，以及电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠指标，尤其是V ₁ 导联QRS呈qR型，只要排除前间壁心肌梗死及左前分支阻滞即表示右心室极度肥厚。同诊断左心室肥大一样，依心电图诊断右心室肥大须紧密结合临床，若无引起右室肥大的病因，或心电图仅有轻微改变，则不可贸然作出右室肥大的诊断，此时仅对心电图改变作客观描述即可。

2.分型

同左心室肥大分型一样，右心室肥大可分为以下两型。

（1）收缩期负荷过重型：

常见于先天性心脏病的肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。此型由于右室射血受阻而导致收缩期负荷过重，使右室心肌发生肥厚（图3-11）。心电图特征为V ₁ 导联出现异常高大的R波，呈R、Rs型甚至呈qR、qRs型，V ₁ 、V ₂ 导联ST段下移、T波倒置。在肢体导联，可出现S ₁ S ₂ S ₃ 图形。

（2）舒张期负荷过重型：

常见于先天性心脏病的房间隔缺损、三尖瓣关闭不全等。此型右室舒张期回心血量增多，使右室舒张期压力增高而扩张及肥厚，晚期室上嵴也肥厚。后者在心室最后除极，其除极产生的终末向量指向右前方，使V ₁ 导联QRS波群呈rsR′型，类似完全性或不完全性右束支阻滞图形（图3-13）。此型与右室收缩期负荷过重型心电图的主要不同见表3-3。

3.诊断右心室肥大的积分法（表3-4）

总分在5分或5分以上者诊断为右心室肥大，4分者诊断为可疑右室肥大，仅有右胸导联R波>1.0mV者诊断为右心室高电压。

（三）临床意义

右心室肥大多见于慢性肺心病，风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄，先天性心脏病的肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损以及心肌病等。

三、双侧心室肥大

双侧心室肥大时，同时增大的心电向量可相互抵消，因此，心电图诊断双侧心室肥大的敏感性差，但特异性较好。

（一）心电图表现

左右心室均发生肥大时，心电图可呈现三种不同的表现。

1.表现为正常或大致正常的心电图

这是因为向左和向右增大的除极向量方向恰好相反而相互抵消的结果。心电图亦可表现有QRS波群轻度增宽及ST-T的改变。

2.仅表现出一侧心室肥大的图形

而另一侧心室肥大的特征被掩盖。由于左室壁原本较右室壁厚，所以仅表现出左心室肥大者多见。

3.同时有双侧心室肥大的心电图改变

左胸导联及右胸导联QRS波群振幅均明显增高并达到诊断左、右心室肥大的电压标准（图3-14）。此外，如果心电图主要表现有一侧心室肥大的特征，但同时又出现另一侧心室肥大的某些指标，也应考虑有双侧心室肥大。①心电图有肯定的右心室肥大，同时伴有以下一项或几项改变者：a.心电轴左偏；b.V ₅ 、V ₆ 导联R波明显增高，V ₅ 导联VAT>0.05秒，ST段下降及T波倒置；c.V ₃ 导联R+S>6.0mV，R与S波振幅大致相等。②心电图有肯定的左心室肥大，同时伴有以下一项或几项改变者：a.心电轴右偏；b.显著顺钟向转位；c.V ₁ 导联R波明显增高，R/S>1；d.aVR导联R/Q>1或R _aVR >0.5mV；e.右房肥大。

（二）临床意义

双侧心室肥大多见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄及关闭不全，高血压性心脏病或冠心病合并肺源性心脏病，先天性心脏病的室间隔缺损或动脉导管未闭合并肺动脉高压，亦可见于心肌病等。 vgmSkVFV31DNOr1qNnQ9pQ8WdyIUZQd79sOI4955/pErXbioSXk4y7+CXu49lI1L