QRS 波群的正常变异

一、位置性Q波

位置性Q波是指由于心脏位置的变化，造成在心电图的某些导联上，出现异常Q波（时间≥0.04秒，和（或）深度≥1/4R波）。位置性Q波易误诊为心肌梗死。

（一）Ⅲ（和aVF）导联出现异常Q波

Ⅲ导联单独出现异常Q波，很少为病理性，若Ⅲ和aVF导联Q波均较明显，除考虑病理性Q波外，亦可能为正常变异（多见于肥胖体型）。后者的解释是：心脏呈横位或接近横位，额面QRS向量环的长轴和Ⅰ导联的导联轴近乎平行，当向量环呈顺时针运行，QRS向量环初始的相当部分可投影于Ⅲ和aVF导联的负极一侧，从而使该导联出现较大的Q波，呈Qr、QR型甚至QS型。此时，可嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，使膈肌下降，牵拉心脏由横位转呈垂位，如果原先异常的Q波变小或消失，提示该Q波为正常变异（图2-6）；若深吸气后Q波无明显变化，则提示为病理性Q波。

A.自然状态下；B.吸屏气时。吸屏气后心脏由横位转呈垂位，心电图显示Q _Ⅲ 明显变小，Q _aVF 消失。同时，Ⅰ、aVL导联R波降低，Ⅲ、aVF导联R波增高

Ⅲ（和aVF）导联的异常Q波与下壁心肌梗死的鉴别点为：①Ⅱ导联通常不出现异常Q波；②Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变；③吸气时Q波变小或消失；④aVR导联呈QR型或Qr型（下壁心肌梗死时，心室除极起始向量向上，aVR导联出现起始r波呈rS型）。

（二）V ₁ 、V ₂ 导联出现QS型

少数正常人V ₁ 导联，偶尔V ₂ 导联QRS波群可呈QS型。这可能是由于室间隔解剖位置的变化，使室间隔除极向量与V ₁ 、V ₂ 导联轴相垂直，造成室间隔除极在V ₁ 、V ₂ 导联不能显现而呈等电位线，r波消失而呈QS型。正常变异与前间壁心肌梗死不同点为：①正常变异的QS型局限于V ₁ ，偶见于V ₂ 导联，罕见于V ₃ 导联。而前间壁心肌梗死的QS型常波及V ₃ 导联。②正常变异的QS型，波形光滑锐利，无顿挫或切迹。而前间壁心肌梗死的QS型常在下降支上出现顿挫或切迹。③正常变异在V ₁ 、V ₂ 导联不出现ST-T改变，而前间壁心肌梗死常伴有明显的ST-T改变。④正常变异的QS型，若改变V ₁ 、V ₂ 电极的位置（如降低1～2个肋间），可使r波暴露出来，而前间壁心肌梗死的QS型则不发生改变。

二、胸导联高电压

少数正常人QRS波群电压可大于或小于上述正常心电图的范围。有些体型瘦长的人，尤其年轻人，胸壁薄，造成胸导联QRS波群电压增高超出正常值，称为 胸导联高电压 （图2-7）。此时应注意与病理性的电压增高（如左、右心室肥大）相鉴别。

该图为一招工查体男性青年的心电图。心电图示：①右心室高电压：Rv ₁ >1.0mV；②左心室高电压：Rv ₅ +Sv ₁ >4.0mV，R _Ⅱ +R _Ⅲ >4.0mV，R _aVF >2.0mV

（一）右胸导联高电压

V ₁ 、V ₂ 导联出现R波电压增高，Rv ₁ >1.0mV，或Rv ₁ +Sv ₅ >1.05mV。与右室肥大鉴别点主要为：①心电图右胸导联无ST-T改变及其他系列改变（如左、右心房肥大，电轴右偏等）；②临床无导致右室肥大的病因及相关症状，其他检查（如胸片、心脏超声）不支持右室肥大的诊断。

（二）左胸导联高电压

V ₅ 、V ₆ 导联出现 R 波电压增高，Rv _5、 v ₆ >2.5mV，或 Rv ₅ +Sv ₁ >4.0mV（女性>3.5mV）。 其与左室肥大的鉴别点主要为：①心电图无ST-T改变、电轴左偏等；②临床不存在导致左室肥大的病因，其他检查不支持左室肥大的诊断。

三、胸导联R波递增不良和R波逆向递增

正常人从V ₁ 至V ₅ （V ₆ ）导联，R波逐渐增高，S波逐渐变小。如R波不能逐导增高（指V ₁ ～V ₄ ），称为 R波递增不良 ；如果R波逐导降低，则称为 R波逆向递增 。根据Zema的诊断标准，Rv ₂ ≤Rv ₃ ，Rv ₃ <0.3mV 为R 波递增不良（图2-8）；若 Rv ₂ <Rv ₁ 及（或）Rv ₃ <Rv ₂ 及（或）Rv ₄ <Rv ₃ 及（或）Rv ₄ ≤0.3mV则为R波逆向递增。R波递增不良正常人发生率为7%，R波逆向递增正常人发生率为1%。R波递增不良及逆向递增病理情况下可见于右心室肥大、左心室肥大、前壁心肌梗死、心肌病、肺心病及左束支传导阻滞等。

图中可见Rv ₂ =Rv ₃ ，Rv ₃ <0.3mV

四、S ₁ S ₂ S ₃ 图形

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群均出现明显S波，且S _Ⅱ >S _Ⅲ ，即为 S ₁ S ₂ S ₃ 图形 （以往称 S ₁ S ₂ S ₃ 综合征 ）。这是由于心室除极终末向量指向右上方（-90°～-150°），投影在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的负极一侧，从而使三个标准导联均出现负向波，投影在aVR导联正极一侧，使之出现终末R波。真正的S ₁ S ₂ S ₃ 图形应是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联S波均≥R波，但其发生率很低，多数情况是Ⅱ、Ⅲ导联S≥R，而Ⅰ导联S<R（图2-9）。S ₁ S ₂ S ₃ 图形多见于正常人，也可见于右室肥大、肺气肿患者。

五、不完全性右束支传导阻滞图形

约2.4%的正常人V ₁ 导联QRS波群呈不完全性右束支传导阻滞图形（RSR′或rSr′图形，QRS时限间小于0.12秒），在V ₃ R、V ₄ R导联上更多见。此第二个R或r波是右心室流出道的室上嵴部位生理性延迟除极，产生向右前的向量所致，因此又称为室上嵴图形。

V ₁ 导联rSr′图形同样可见于右心室肥大或右束支传导阻滞，其鉴别点为：①正常人r′<r，且小于同一导联S波，r′振幅≤0.5mV；②QRS波群时间不超过0.10秒；③在V ₁ 导联低一肋间记录，则 r′波消失（图2-10）。