心电图的测量

一、心率的测量

心率的测量包括心房率和心室率。通过测量PP间期求得心房率，测量RR间期求得心室率。大多数情况下，心房率等于心室率，两者只需测算一个。在心房率不等于心室率的心律失常中，两者需分别测算。依节律是否规整，心率的测量有以下不同的方法：

（一）心律规整或基本规整的测量方法

1.公式法

计算心房率，分母为平均的PP间期；计算心室率，分母为平均的RR间期。

2.查表法 测出的平均PP间期或RR间期（单位用秒，再乘以100），在“自RR间期推算心率表”（附录A）中查出相应的心房率或心室率；或测出平均PP或RR间期为多少小方格，在“自记录纸小方格推算心率表”（附录B）中查出相应的心率。

公式法是测算心率的最基本方法，而查表法快速方便，是临床工作中更常用的方法。

3.若PP或RR间距为记录纸大格的整数，心率亦为以下对应的整数（图1-35）：

（二）心律明显不规整的测量方法

对于明显的心律不齐，简单而快速的方法是：描记一定长度的心电图，数出其中有多少个P波或QRS波群，由此推算成相应的心房率或心室率。如记录10秒长度的心电图，数出其中P波或QRS波群的个数，乘以6即为该图的心房率或心室率。

二、心电图各波段振幅的测量

P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为基准。测量QRS波群、J点、ST段、T波及U波的振幅，统一采用QRS起始前水平线作为参考水平。如果QRS起始前不呈水平线段（受心房复极波影响，预激综合征等情况）时，则以QRS的起点作为测量参考点。

测量正向波的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。

三、心电图各波段时间的测量

测量某个波的时间或某一间期时，不同导联测量的结果常常不一致。这是因为，在有些导联有些波的起始或终末部分位于该导联的等电位线上，其起点或终点不能呈现出来，从而导致不同导联的测量数值出现误差。

近年来已开始广泛使用12导联同步心电图仪记录心电图，对各波、段时间的测量作了统一规定（图1-36）：测量P波和QRS波群时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点，以及从最早QRS波群起点测量至最晚的QRS波群终点；PR间期应从12同步心电图中最早的P波起点，测量至最早的QRS波群起点；QT间期应从12导联同步心电图中最早的QRS波群起点，测量至最晚的T波终点。

如果使用的是单导联心电图仪记录心电图，仍应采用既往的测量方法：测量P波及QRS波时间，应选择12个导联中最宽的P波及最宽的QRS波进行测量；PR间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量（多为Ⅱ导联）；QT间期测量应取12个导联中最长的QT间期（多为V ₂ 导联，因为T波常在V ₂ 导联高大且终点清晰）。

测量各波的时间取点，一般规定自该波起点的内缘至该波终点的内缘。

四、平均心电轴的测量

（一）概念

平均心电轴（简称 心电轴 、 电轴 ）是指心室除极过程中全部瞬间向量的综合。心电轴是空间性的，具有上下、左右、前后三个方向，而心电学上通常是指它投影在人体额面上的方向。或者说，将额面QRS向量环上所有瞬间心电向量综合成一个总的向量，即是平均心电轴。可用同样方法测得P环和T环的平均心电轴，但心电图上所说的心电轴一般指的是QRS平均心电轴（mean QRS axis）。

（二）测定方法

心电轴的方位以心电轴与Ⅰ导联导联轴正极一侧所成的角度来表示，具体设定参见图1-17。

以任何两个肢体导联QRS波群的面积来计算心电轴最为精确，但面积的测量和计算比较困难，因此一般不采用。临床上通常是通过测量QRS波群波幅的高度来测算心电轴。具体方法有：三角系统法、三轴系统法、六轴系统法、座标图法、目测法及查表法等，这里仅介绍其中几种常用简便的方法：

1.目测法

（1）通过目测Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群的主波方向来估测电轴是否发生偏移（图1-37）：

若Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群主波均向上，电轴在+30°～+90°区间，电轴不偏。

若Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，电轴在+30°～-90°区间，电轴左偏。

若Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，电轴在+90°～-150°区间，电轴右偏。

若Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群主波均向下，电轴在-90°～-150°区间，电轴重度右偏。

以上述目测法判断电轴是否偏移，仅符合传统的电轴偏移分类标准：

+30°～+90° 电轴无偏移

+30°～0° 　电轴轻度左偏

0°～-30° 　电轴中度左偏

-30°～-90° 　电轴显著左偏

+90°～+120° 　电轴轻、中度右偏

+120°～+180° 电轴显著右偏

-180°～-90° 　电轴极度右偏

电轴偏移判断标准有多种版本，目前应用较多的是由世界卫生组织推荐的标准（图1-38）：

-30°～+90° 　电轴无偏移

-30°～-90° 　电轴左偏

+90°～+180° 　电轴右偏

-90°～-180° 　电轴不确定

按此标准，电轴位于+30°～-30°区间属正常电轴范围，负过-30°方为左偏。如此，当Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下时，电轴不全部左偏。这时观察Ⅱ导联QRS主波方向有助于确定电轴是否左偏。即当Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下时，若Ⅱ导联主波均向上，电轴在-30°～+30°区间，电轴不偏；若Ⅱ导联主波向下，电轴在-30°～-90°区间，电轴左偏；若Ⅱ导联QRS的正向波与负向波振幅相等，电轴恰为-30°。

（2）电轴目测中的一些特殊情况：当Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群正向波与负向波的代数和为一特定数值时，电轴度数恰为一整数：

●Ⅰ和Ⅲ导联QRS主波均向上，且两者QRS波群代数和相等，电轴为+60°；若均向下代数和相等，电轴为-120°。

●Ⅰ导联QRS波群代数和等于零，若Ⅲ导联QRS主波向上（无论其大小），电轴均为+90°；若Ⅲ导联QRS主波向下，电轴均为-90°。

●Ⅱ导联QRS波群代数和等于零，若Ⅰ导联QRS主波向上，电轴均为-30°；若Ⅰ导联QRS主波向下，电轴均为+150°。

●Ⅲ导联QRS波群代数和等于零，若Ⅰ导联QRS主波向上，电轴均为+30°；若Ⅰ导联QRS主波向下，电轴均为-150°。

极少数情况下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联有振幅相等的R波和S波，其代数和的绝对值接近或等于零，此时无平均心电轴。

2.六轴系统法

分别测算Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群正向波与负向波振幅的代数和，将测得的数值在六轴系统的Ⅰ导联及Ⅲ导联导联轴上标出并作垂线，两垂线相交于点E（图1-39），连接中心点O与E，连线OE即为该心电图的QRS平均心电轴，OE与Ⅰ导联轴正极一侧的夹角即为心电轴的角度。

Ⅰ导联QRS波群振幅的代数和为：R-S=10-3=7

Ⅲ导联的QRS波群振幅的代数和为：R-S+r′=5-5+3=3

3.查表法

根据测算的Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群正向波与负向波振幅的代数和，在“自Ⅰ、Ⅲ导联QRS波幅测定心电轴”表（附录C）中可直接查出电轴度数。

目测法和查表法是临床上测定心电轴的常用方法。不过，目测法只能看出电轴偏移与不偏移，左偏或是右偏，若想了解电轴的具体度数，还需通过查表法获取。

（三）临床意义

对心电轴方位的影响因素有：心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体重等。电轴左偏常见于左心室肥厚、左束支阻滞及左前分支阻滞、气胸、下壁心肌梗死；电轴右偏常见于右心室肥厚、右束支阻滞及左后分支阻滞、侧壁心肌梗死、正常年轻人及儿童；不确定电轴可见于肺心病、冠心病、高血压，也可见于正常人（正常变异）。心电图上电轴左偏或右偏不一定是心脏疾病的表现，其意义须结合心电图其他表现及临床情况进行综合判断。

五、心脏钟向转位的判断

以往根据心电图QRS波形在一些导联的表现，来推测心脏在心腔中沿其前后轴、长轴和横轴三种方位上发生转位：心电位——心脏沿前后轴的转位；钟向转位——心脏沿长轴的转位；心尖的前翘与后翘——心脏沿横轴的转位。然而，由于其中某些概念被认为是错误的且它与心脏在胸腔中的实际解剖位置不完全一致，因此目前已很少应用，这里仅对心脏的钟向转位作一简单介绍。

自心尖至心底中心的连线称为心脏的长轴。循该长轴从心尖朝心底方向观察心脏，可将心脏的转位分为顺钟向转位与逆钟向转位两种（图1-40）。正常情况下，过渡区导联（V ₃ 、V ₄ ）R波与S波大致相等，若过渡区导联的图形出现在左胸导联（V ₅ 、V ₆ ），且R/S向右递减，提示心脏沿长轴发生 顺钟向转位 ，若V ₁ ～V ₆ 导联均呈rS型（R/S<1）通常称为重度顺钟向转位；若过渡区图形出现在右胸导联（V ₁ 、V ₂ ），且R/S向左递减增，提示心脏沿长轴发生 逆钟向转位 （图1-41）。顺钟向转位多见于右心室肥厚，逆钟向转位多见于左心室肥厚。