心电图基本波形

一、心脏的除极和复极

（一）心脏的除极顺序与除极波

1.心房除极

正常心电活动起源于窦房结。由于窦房结位于右心房上部，故激动首先传入右心房并沿心房肌呈辐射状向四周扩展，即向右心房下部及左心房扩展，产生的除极向量先指向前下方，随后指向左下方，最后转向左后方（图1-26）。

左右心房的除极在心电图上形成P波。由于在整个心房除极过程中所产生的除极向量主要是指向左下方的，投影在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V ₅ 、V ₆ 导联轴上，其投影向量均指向这些导联的正极，因而在这些导联形成的P波都是正向波；投影在aVR导联轴上的投影向量背向该导联正极，所以P波在aVR导联是负向波。

2.心室除极

激动在兴奋心房的同时经结间束传导至房室结。在房室结，传导速度骤然减慢（约延搁0.05秒）。然后沿希氏束、左右束支迅速下传至心室，使心室全面除极。左右心室的除极在心电图上产生QRS波群。

由于左束支在室间隔左侧中部较早分出细小的分支（间隔支），使心室间隔最先产生自左向右的除极，由此产生的除极向量指向右前方，偏上或偏下（图1-27A），使位于在右前方的（探查电极）V ₁ 导联出现向上的r波，使位于左侧的V ₅ 、V ₆ 导联出现向下的q波。随即左右心室心尖部附近的心室壁开始除极，其产生的综合除极向量指向前下方偏左（图1-27B）。之后，激动由心室传导系统传导，迅速抵达左、右心室的内膜面，使之产生自心内膜面向心外膜面的辐射状除极（图1-27C）。右心室壁相对较薄，其除极很快到达外膜面。而左心室壁较厚，当右心室绝大部分除极结束时，左心室壁还有相当大的一部分仍在进行着除极，此刻心室除极产生的综合向量主要为左心室壁的除极向量，方向转向左方，并且由于没有向右除极向量的相抵而显现得非常强大，使左胸导联（V ₅ 、V ₆ ）产生直立高大的R波，使右胸导联（V ₁ ）产生向下且较深的S波。最后是左心室的后底部或右心室的肺动脉根部（锥体部）心肌的除极，产生的综合除极向量指向后上方，偏左或偏右（图1-27D），使V ₅ 、V ₆ 导联有时出现向下的S波。

（二）心脏的复极顺序与复极波

1.心房复极

心房除极完毕，即开始复极并形成心房复极波——Ta波。心房肌复极的顺序是：先除极的心房肌先复极，后除极的后复极。复极顺序自右上向左下推进。心房复极与心房除极顺序相同，而复极产生的复极向量和其除极向量恰好相反，指向右上方。因此在同一导联中记录得到的Ta波，其方向和P波方向相反。但由于Ta波的振幅很小，且常常重合于QRS波群之中，故一般不易辨认，个别情况下偶可看到（图1-28），在某些窦性心动过速的心电图中，Ta波可落在ST段而使之发生向下移位。

2.心室复极

心室除极结束便开始复极，心室复极在心电图上产生的波形称为T波。

心室复极顺序与心室除极顺序有所不同——由心外膜面向心内膜面进行。假如心室的复极也像除极一样从心内膜面向心外膜面扩展，即先除极的心肌先复极，后除极的心肌后复极，那么，复极向量则应该由心外膜面指向心内膜面（与复极顺序相反），所形成的T波方向则与QRS波群主波方向相反。然而这与正常情况下记录到的T波方向不相符。这是因为，心肌的复极过程与其代谢有着密切的关系，一切可影响代谢的因素，如温度、压力及供血情况均会影响心肌细胞的复极过程。一般来说，温度高、压力小和供血好的心外膜下心肌动作电位时程较短，复极较迅速。因此，尽管心内膜侧心肌先复极，但由于心外膜侧的心肌复极较快，先于心内膜侧心肌复极结束，故心室复极完毕是由心外膜面向心内膜面方向推进的（图 1-28、1-29）。

从图中动作电位曲线可以看出，心内膜开始除极虽早于心外膜，但复极完毕却晚于心外膜

所以，不论是心室的除极还是复极，产生的心电向量方向皆由心内膜指向心外膜，使得位于心外膜一侧的探查电极始终面向“电源”，记录到的心室复极波（T波）与心室除极波（QRS波群的主波）方向一致，皆为正向波。

除极波或复极波的形态主要由除极顺序或复极顺序来决定，正常的心房、心室除极顺序决定了正常的P波与QRS波群形态，正常的心室复极顺序决定了正常的T波形态。起自心房异位起搏点或心室异位起搏点的激动，由于引起心房除极或心室除极的顺序发生异常改变，其产生的P波或QRS波群形态亦发生异常改变。当某种因素引起心室复极的顺序发生改变时，便导致T波形态出现异常改变。

二、心电图各波、段和间期

由窦房结发出的一次激动使心房、心室顺序除极和复极，由此产生一组相应的除极波和复极波，尽管该除极波和复极波的形态和波幅在不同导联会有所不同，但它们都是由以下的波、段和间期组成（图1-30）：

● P波 是一组波群中最先出现的一个小波。代表左、右心房除极产生的电位变化。P波可表现为：直立（包括有钝圆、切迹、双峰、高尖）、双向及倒置等多种形态（图1-31）。

● PR段 （传统称为PR段，实为PQ段）自P波结束到QRS波群起点的一段时间，反映激动自心房传至心室的时间。

● PR间期 自P波起点至QRS波群起点的一段时间。代表激动自心房开始除极，经结间束、房室交界区、希氏束、束支及其分支、普肯耶纤维网下传，至心室开始除极的时间。

● QRS波群 是一组波幅较大、峻峭陡急的波群，代表左、右心室除极产生的电位变化。典型的心室除极波由三个紧密相连、方向不同的波组成，首先向下的波（负向波）称为Q波，向上的波（正向波）或Q波之后的正向波称为R波，R波之后的负向波称为S波，合称为 QRS波群 。有时继S波之后又出现了一个正向波称为R′波，若R′波后再出现负向波称为S′波。波幅<0.5mV者用英文小写字母q、r、s表示，波幅≥0.5mV者用英文大写字母Q、R、S表示。然而，上述3个波不是每个导联QRS波群中都能全部出现，即QRS波群在不同人、不同导联可呈不同形态。图1-32对不同形态QRS波群作了统一命名。

室壁激动时间与R峰时间 自QRS波群起点至R波顶点的垂线之间的时间称 R峰时间 （图1-33）。胸导联R波由顶峰（最高点）突然发生向下转折，在心电学上称为 本位曲折 ，代表激动到达电极所在部位心外膜下的时间。由于探查电极并非直接放在心外膜表面，因此称为 类本位曲折 。胸导联R峰时间称为室壁激动时间（ventricular activation time，VAT）。

● ST段 自QRS波群的终点至T波起点的线段，代表心室缓慢复极过程。

● T波 是继ST段之后一个比较宽的波，代表心室快速复极的电位变化。

T波亦有多种形态：直立、切迹、低平、平坦、正负双向、负正双向、倒置等（图3-21）。

● QT间期 自QRS波群的起点至T波终点的一段时间。代表整个心室除极和复极全过程所用的时间。

● U波 是T波之后有时连接的一个小波。其产生机制尚未完全清楚，有学者认为它是心室乳头肌或心室内传导纤维（普肯耶纤维）的复极波。

● 基线 心电图各波的方向和振幅大小是以心电图基线为参照水平。基线即基础线段，通常为两个QRS波群起点的连线。心电图中等电位线是指心肌细胞除极完毕或复极完毕时，其表面电偶消失各处电位相等，电流计记录到的一条直线。正常情况下，等电位线包括PR段、ST段及TP段三部分，基线与等电位线同处一条水平线上。在受到某种因素影响时（如心动过速、心肌缺血等），PR段或ST段不再反映等电位线，三者之间出现偏差，等电位线偏离基线。 sUM67i5yUsKKadmJYDJOD8hr+gJ0u+PJhpq8Pg8oRqGoKdgeiGuAMu8w0+ZC2Err