心电图导联

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为 心电图导联 。依电极安放位置和连接方法的不同，可组成不同的导联。目前临床上应用的常规12导联系统，其发展历史漫长而曲折（历经36年）。它由3个Einthoven双极肢体导联、3个Goldberger加压单极肢体导联及6个Wilson单极胸导联组成。

所谓 双极导联 是将心电图机正负极直接连接于人体体表，所测的是正负两极间的电位差及其变化。而 单极导联 实质上仍然是一种双极导联，因为单极构不成回路，只不过是将心电图机负极连接于由Wilson设计的“0”电位亦称“中心电端”，将正极作为探查电极置于欲检测的部位，测定该部位与“0”电位之间的电位差及其变化。

一、常规12导联系统

（一）标准导联

在20世纪初心电图机用于临床时，标准导联是唯一使用的三个导联，故习惯上称之为标准导联。标准导联又称 双极肢体导联 ，其连接方式为（图1-11）。

●标准第一导联，简称标Ⅰ导联或Ⅰ导联：左上肢接正极，右上肢接负极。

●标准第二导联，简称标Ⅱ导联或Ⅱ导联：左下肢接正极，右上肢接负极。

●标准第三导联，简称标Ⅲ导联或Ⅲ导联：左下肢接正极，左上肢接负极。

（二）加压单极肢体导联

加压单极肢体导联是一种经改进的单极导联。

单极导联是20世纪30年代由Wilson创立的，目的是想通过这种导联，直接记录探查电极所在部位心脏的电位变化。他设计了一个电位接近于零且恒定的“ 中心电端 ”（centralterminal）：将左、右上肢和左下肢三点各串联一个5000Ω的电阻后连接在一起的一个点。将这个中心电端（又称中心电站）作为无干电极连接于心电图机负极，而把心电图机正极作为探查电极置于欲探查的部位。将探查电极置于右上肢、左上肢和左下肢的连接，分别称为VR、VL、VF导联。其中V指电压，R、L和F分别表示右上肢、左上肢和左下肢。但在临床应用中发现它们记录到的心电图波幅较小，不便于测量分析。20世纪40年代初Goldberger将其加以改进：在描记某一单极肢体导联心电图时，将该肢体与中心电端的连线截断，这样的连接可使心电图波幅增大50%而图形不变，因而将经此改进的导联称为 加压单极肢体导联 ，即aVR、aVL、aVF（图 1-12），a指增加的。

单极导联的意义在于能单纯地记录出探查电极下那一部分心肌的电活动：aVR导联探查电极面对右室腔，反映了右心腔的电位变化；aVL导联面对左室侧壁偏上的部位，反映左室高侧壁的电位变化；aVF导联面对下壁，反映心脏下壁的电位变化。

（三）胸导联

胸导联（又称“V”导联）为单极导联。负极接中心电端，探查电极围绕心脏（图1-13），按指定的位置安放于胸前（图1-14）。

●V ₁ 导联：胸骨右缘第4肋间。

●V ₂ 导联：胸骨左缘第4肋间。

●V ₃ 导联：V ₂ 与V ₄ 两点连线的中点。

●V ₄ 导联：左锁骨中线与第5肋间的交点。

●V ₅ 导联：左腋前线与V ₄ 水平线的交点。

●V ₆ 导联：左腋中线与V ₄ 水平线的交点。

从单极概念考虑，V ₁ 、V ₂ 导联反映了探查电极下面右心室的电位变化，故称右胸导联；V ₅ 、V ₆ 导联反映了探查电极下左心室的电位变化，故称左胸导联；V ₃ （V ₄ ）导联介于两者之间，因而称为过渡区导联。

（四）各导联之间的关系

心电图波形在各导联之间存在某些特殊关系，弄清这些关系很有意义：

●在标准导联的同一组心搏中，Ⅱ导联电压（任何一点的电位）等于在这一时刻Ⅰ导联与Ⅲ导联的电压之和：Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ，此即著名的Einthoven定律。这是因为：

Ⅰ导联记录的是左上肢（LA）与右上肢（RA）的电位差：Ⅰ=LA-RA。

Ⅱ导联记录的是左下肢（LL）与右上肢（RA）的电位差：Ⅱ=LL-RA。

Ⅲ导联记录的是左下肢（LL）与左上肢（LA）的电位差：Ⅲ=LL-LA。

所以，Ⅰ+Ⅲ=（LA-RA）+（LL-LA）=LL-RA=Ⅱ。 Einthoven定律既适合于 QRS波群，也适合于P波或T波。如果记录的心电图不符合Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ，则说明电极连接错误或标记错误。

●在加压单极肢体导联中，aVR+aVL+aVF=0。

●在胸导联中，从V ₁ 至V ₆ ，R波振幅逐渐增高，S波振幅逐渐降低，R/S比值逐渐增大。

●Ⅰ、aVL导联的正极同是左上肢，其QRS波群主要反映心脏侧壁及高侧壁的情况，两者波形类似；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的正极同在左下肢，QRS波群主要反映心脏膈面（下壁）的情况，三个导联波形相近；胸导联V ₅ 、V ₆ 导联的正极均置于左心室侧壁，故QRS波群主要反映心脏侧壁的情况，其波形接近Ⅰ、aVL导联。

●在额面上，aVL与Ⅱ，Ⅰ与aVF的导联轴近似90°关系；横面上，V ₁ 与V ₅ ，V ₂ 与V ₆ 的导联轴近似90°关系。当额面QRS最大向量指向左或左上方时，Ⅰ、aVL导联的R波波幅表现较高，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波则相对较低；当额面QRS最大向量指向下方时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的R波较高，Ⅰ、aVL导联R波则相对较低。当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高时，Ⅰ、aVL导联ST段往往下移。同理，当V ₅ 、V ₆ 导联R波增高时，V ₁ 、V ₂ 导联S波往往增深；V ₅ 、V ₆ 导联ST段下移时，V ₁ 、V ₂ 导联ST段往往抬高。此现象在心电学上称为对应性改变或“ 镜像反映 ”。

二、其他常用导联

（一）右胸导联

心电图机负极接中心电端，探查电极（正极）安放于V ₃ ～V ₅ 在右侧胸壁相对应的部位，即构成右胸导联：V ₃ R～V ₅ R。右胸导联对右室肥厚、右位心及右心室梗死的诊断有较大意义。

（二）后壁导联

负极接中心电端，探查电极安放于V ₄ 水平线与腋后线、左肩胛线及脊柱左缘的交点，即为后壁V ₇ 、V ₈ 、V ₉ 导联。检测时患者必须取仰卧位，检测电极可使用一次性监护电极。后壁导联对诊断心脏后壁心肌梗死有重要意义。

常规12导联心电图+右胸导联及后壁导联即“18导联心电图”。临床上，对于急性下壁心肌梗死的患者或怀疑有右室梗死、后壁梗死时须加做右胸导联及后壁导联。现在有人主张对所有胸痛患者原则上都应做18导联心电图。

（三）上下肋间胸导联

在特殊情况下须描记上一肋间 ～ 导联或下一肋间V′ ₁ ～ V′ ₆ 导联的心电图。前者的位置是胸导联V ₁ ～V ₆ 位置的上一肋间处，后者的位置是于V ₁ ～V ₆ 的下一肋间处。极少情况下须加做V ₁ ～V ₆ 位置上、下之二肋间的导联。

这些特殊导联大多用于疑有心肌梗死、肺气肿或身体高大、心前区宽阔的患者。

三、导联轴

（一）概念

某一导联正负极之间的假想连线称为该导联的导联轴。导联轴有方向，由负极指向正极，以箭头表示。

（二）肢体导联导联轴

双极导联的导联轴即是该导联两极之间的连线。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的正负极分别接于人体的左右上肢以及左下肢，三点距离大致相等，由此三根导联轴组成的图形近似一个等边三角形（ Einthoven三角 ）。将这个三角形的三条边保持方向不变，平行移动通过Einthoven三角的中心点（电偶中心），即形成所谓 三轴系统 （图1-15）。

A.Einthoven三角；B.由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联轴组成的三轴系统

单极导联的导联轴是探查电极与中心电端（电偶中心）之间的连线。图1-16为三个加压单极肢体导联导联轴。为表明与3个标准导联轴之间的方向关系，将三个加压单极肢体导联导联轴平行移动至三轴系统，6个肢体导联轴均相交通过电偶中心，得到一个呈辐射状的几何图形称为 贝莱六轴系统 （Bailey hexaxial system）。由于肢体导联的电极都安置于人体上下肢，因此各肢体导联导联轴都平行于人体的额面，由此组成的六轴系统亦平行于人体额面，所以又称为 额面六轴系统 （图1-17），肢体导联又称为 额面导联 。

六轴系统采用±180°角度标志。将Ⅰ导联正极一侧设定为0°，顺时针方向为正，逆时针方向为负，如此，Ⅰ导联负极一侧为±180°。相邻两根导联轴之间夹角为30°，Ⅱ导联正极一侧为+60°，负极一侧为-120°；aVF正极一侧为+90°，负极一侧为-90°，依此类推。在此平面上，我们可观察分析心电活动在人体额面（上下、左右）的变化情况。

（三）胸导联导联轴

胸导联的导联轴是探查电极与中心电端之间的连线。六个胸导联探查电极围绕心脏，置于心脏左前方的胸壁上，其与中心电端构成的导联轴几乎平行于人体横面，因此由胸导联六根导联轴组成的平面亦近似于人体的横面，所以又称 横面六轴系统 （图1-18），胸导联又称 横面导联 。通过横面六轴系统可观察分析心电活动在人体横面或水平面（前后、左右）的变化情况。