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答：叶酸亦称蝶酰谷氨酸，由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成，属水溶性B族维生素。叶酸广泛的存在于植物及动物来源的食物中，尤其是新鲜绿色蔬菜、水果的含量尤为丰富，但叶酸性质极不稳定，容易被光及热分解。叶酸结合的谷氨酸越多越不容易溶解。叶酸是人体在利用糖和氨基酸时的必要物质，是机体细胞生长和繁殖所必需的物质。红细胞生成需要维生素B 12 和叶酸作为辅酶以合成脱氧核糖核（DNA），供细胞分裂的需要。在体内叶酸以四氢叶酸的形式起作用，四氢叶酸在体内参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化。叶酸在制造核酸（核糖核酸、脱氧核糖核酸）过程中扮演重要的角色，能帮助蛋白质的代谢，并与维生素B 12 共同促进红细胞的生成和成熟，是制造红细胞不可缺少的物质。叶酸也作为干酪乳杆菌及其他微生物的促进增殖因子而起作用。叶酸对细胞的分裂生长及核酸、氨基酸、蛋白质的合成起着重要的作用。人体缺少叶酸可导致红细胞的异常、未成熟细胞的增加、贫血以及白细胞减少等。正常人每天需要叶酸100μg（孕妇和哺乳者为300～500μg）。体内叶酸的总量约为5～20mg，仅可供人体4个月之用，故如补充不足，容易导致缺乏。
答：叶酸广泛地存在于植物及动物来源的食物中。尤其是新鲜绿色蔬菜、水果的含量尤为丰富。引起叶酸缺乏的原因主要是以下几点：①摄入不足：叶酸每天需要量为200～400μg，人体内叶酸的存储量仅够4个月之需，食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失，乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有乙酸缺乏，小肠（特别是空肠段）炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足；②需要增加：妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400～600μg、生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及长期慢性肾衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏；③药物的影响：如氨甲蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生存，苯妥英钠、鲁米那对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA合成，约67%口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制；④其他：先天性缺5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶患者中，常在10岁左右才能诊断，有些重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者常可出现急性叶酸缺乏。
答：叶酸是人体在利用糖和氨基酸时的必要物质，是人体细胞生长和繁殖所必需的物质，在体内叶酸以四氢叶酸的形式起作用，四氢叶酸在体内参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化。叶酸在制造核酸（核糖核酸、脱氧核糖核酸）上扮演重要的角色。叶酸帮助蛋白质的代谢，并与维生素B 12 共同促进红细胞的生成和成熟，是制造红细胞不可缺少的物质。叶酸也作为干酪乳杆菌及其他微生物的促进增殖因子而起作用。
叶酸对细胞的分裂生长及核酸、氨基酸、蛋白质的合成起着重要的作用。人体缺少叶酸可导致红细胞的异常、未成熟细胞的增加、贫血以及白细胞减少。叶酸是胎儿生长发育不可缺少的营养素。孕妇缺乏叶酸有可能导致胎儿出生时出现低体重、唇腭裂、心脏缺陷等。如果在怀孕前3个月内缺乏叶酸，可引起胎儿神经管发育缺陷，而导致畸形。因此，准备怀孕的女性，可在怀孕前就开始每天服用100～300μg叶酸。
目前对于叶酸水平的检测主要是测定红细胞叶酸与血清叶酸。1998年，IOM综合文献提议分别将3ng/ml（7nmol/L）和140ng/ml（305nmol/L）作为血清和红细胞缺乏的临界值。血清叶酸水平受叶酸摄入量的影响，如果叶酸摄入缺乏，3周内血清叶酸浓度就会出现下降；红细胞叶酸水平能稳定保持3～4个月，红细胞叶酸不受叶酸摄入情况影响，能反映机体叶酸的总体水平。
答：叶酸是一种水溶性维生素，与维生素B 12 统称为红细胞成熟因子。叶酸测定主要用于巨幼细胞贫血的病因诊断。血清叶酸和红细胞叶酸是衡量人体叶酸营养状况最常用的两项指标。叶酸缺乏最早的实验室指标为血清叶酸水平降低。血清叶酸反映人体叶酸水平的早期变化，受近期膳食及吸收状况的影响较大，低血清叶酸有可能只表现了人体的叶酸负平衡状态。血清叶酸水平和叶酸的摄入紧密相关，因此血清叶酸降低（一般<3ng/ml）仅提示在检测前数天叶酸摄入减少，再次摄入叶酸后，血清叶酸水平可迅速增高，血清叶酸下降还可见于红系过度增生和叶酸利用增加的疾病，如溶血性贫血等；红细胞叶酸水平则代表人体叶酸的贮存情况，水平相对稳定，是了解人体营养状况的客观指标。因此，将血清叶酸作为反映体内叶酸状态的早期指标。
答：因为患白血病与肿瘤时细胞增殖需要合成DNA，维生素B 12 、叶酸是DNA合成的必需物质，所以在肿瘤、白血病细胞增殖时，叶酸、VitB 12 的代谢就出现紊乱。肿瘤或白血病患者治疗前血清维生素B 12 可高于正常水平，其血清叶酸因摄入不足或消耗过多而低于正常水平，且叶酸水平的变化与病情有密切联系，当患者处于疾病活动期血清叶酸水平明显减低，经治疗缓解后可恢复至正常范围。故叶酸可作为肿瘤、白血病的一个诊疗辅助指标。但由于叶酸对白血病细胞具有选择性抑制作用，因此建议在白血病预防治疗中，不能单纯地给白血病患者补充叶酸，而应选择白血病的适合类型和某些化疗药物一同用于患者以达到最佳治疗效果。因此，血清叶酸和维生素B 12 水平测定对白血病的诊断与疗效有一定的参考价值。
答：由于叶酸的贮积作用，红细胞叶酸水平是血清叶酸的40倍以上；因为红细胞叶酸不受检测即时叶酸摄入情况的影响，因此更能反映体内叶酸的实际情况。红细胞叶酸水平可反映检测前2～3个月叶酸的代谢，因此，体内组织叶酸缺乏但未发生巨幼细胞贫血时，红细胞叶酸测定对判断叶酸缺乏更有价值。在叶酸缺乏的巨幼细胞贫血中，红细胞内叶酸通常很低；然而，50%的维生素B 12 缺乏患者红细胞内叶酸也可降低。因此，红细胞叶酸测定不能用于叶酸和维生素B 12 缺乏的鉴别诊断。
答：维生素B 12 又叫钴胺素，是一种含金属元素和需要一种肠道分泌物（内源因子）参与才能被吸收的维生素。维生素B 12 的生理功能是参与骨髓制造红细胞和营养神经发育。叶酸和维生素B 12 是DNA合成过程中的重要辅酶，维生素B 12 可促进蛋白质的生物合成，缺乏时影响婴幼儿的生长发育；维生素B 12 还可以保护叶酸在细胞内的转移和贮存。若有维生素B 12 缺乏，即可造成红细胞发育阶段细胞核的成熟障碍。因此，维生素B 12 是红细胞发育成熟所必需的物质。
答：引起维生素B 12 缺乏的原因包括：①摄入减少：人体内维生素B 12 的存储量约为2～5mg，多储存于肝、肾和肌肉内。每天的需要量仅为0.5～1μg。正常人一般体内储存维生素B 12 足够2～4年使用，因此，因摄入不足而导致维生素B 12 缺乏患者极罕见。人体维生素B 12 主要来源于动物食物（如肉类、蛋、鱼、乳制品等）。②内因子缺乏：内因子（intrinsic factor，IF）由胃壁细胞分泌，需结合维生素B 12 由回肠下端吸收。在严重萎缩性胃炎、全胃切除后和恶性贫血患者，由于缺乏内因子，食物中维生素B 12 由于吸收障碍可致巨幼细胞贫血。③严重胰腺外分泌不足：这是因为在空肠内维生素B 12 -R蛋白复合体需经胰蛋白酶降解，维生素B 12 才能释放出来，与内因子相结合。患者由于慢性胰腺炎等严重胰腺外分泌不足合并维生素B 12 缺乏，但并不多见。④小肠疾患：如节段性肠炎（克罗恩病）、回肠手术、细菌滋生和绦虫病等，都会影响维生素B 12 的吸收。⑤其他：先天性转钴胺蛋白Ⅱ（transcobalaminⅡ，TCⅡ）缺乏、接触氧化亚氮（麻醉剂）和药物（二甲双胍、秋水仙素）等也可影响维生素B 12 的血浆转运和细胞内利用，造成B 12 的缺乏。
答：血液中3种转钴胺结合蛋白：转钴胺蛋白Ⅰ（TCⅠ）、转钴胺蛋白Ⅱ（TCⅡ）及转钴胺蛋白Ⅲ（TCⅢ）。①TCⅠ来源于中性粒细胞，属α 1 -球蛋白，在血浆中的含量约为60μg/L，循环中的维生素B 12 约3/4与TCⅠ结合，TCⅠ可能是维生素B 12 的储存蛋白，其半衰期约为9～12天。②TCⅡ来源于巨噬细胞，是最主要的转钴胺蛋白，属β-球蛋白，电泳位于α 2 与β-球蛋白之间；TCⅡ在血浆中含量少，仅20μg/L，它能快速地清除钴胺并将之转运到全身各细胞。在回肠末端，TCⅡ—钴胺结合体通过胞饮作用被细胞摄取，以后大部分TCⅡ被降解。钴胺则转化成甲基钴胺素（methylcobalamin，MeCb1）及腺苷钴胺素（adenosylcobalamin，AdoCb1）的形式留在细胞内。③TCⅢ属β 2 -球蛋白，亦来源于粒细胞，可能是TCⅠ的异构体，其作用不明。
答：影响维生素B 12 吸收和转运的因素可分为5大类：①维生素B 12 肠肝循环的影响：每天约有5～10μg的钴胺随胆汁排入肠腔，这些胆汁中的维生素B 12 90%可被重新再吸收。故即使是严格的素食者也需要10～15年后才会发展为维生素B 12 缺乏。②胃酸及胃蛋白酶的影响：由于食物中的维生素B 12 需要胃酸及胃蛋白酶的作用才能释放出来被吸收，如胃酸及胃蛋白酶分泌减少，就会影响维生素B 12 的吸收。③内因子对维生素B 12 吸收和转运的影响：内因子是一种耐酸不耐热的糖蛋白，由胃底黏膜细胞分泌。分子量约为50 000～60 000。在与维生素B 12 结合时，内因子二个单体结合成二聚体。内因子与维生素B 12 结合不易被蛋白酶水解。在全胃切除或恶性贫血患者内因子完全缺乏时，对维生素B 12 吸收影响较大。④内因子抗体的影响：目前已知有2种内因子抗体：一种是阻断抗体，也称Ⅰ型抗体，能阻碍内因子与维生素B 12 结合，影响维生素B 12 的吸收；另一种是结合抗体，也称Ⅱ型抗体，能与内因子—维生素B 12 复合体结合，影响维生素B 12 在回肠末端的吸收。某些免疫性疾病（如甲状腺功能减退、萎缩性胃炎及糖尿病等）常同时有内因子抗体存在。⑤腺外分泌中的胰蛋白酶可帮助维生素B 12 吸收。胰蛋白酶如缺乏，无法将R-蛋白钴胺复合物降解，也会影响维生素B 12 的吸收。
答：维生素B 12 是甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A（CoA）的辅助因子；也是同型半胱氨酸合成甲硫氨酸的辅助因子，参与鞘磷脂的形成；与叶酸一起是DNA合成必需的物质。维生素B 12 能促进红细胞的发育和成熟，使肌体造血功能处于正常状态，预防恶性贫血；在体内以辅酶的形式存在，可以增加叶酸的利用率，促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢；具有活化氨基酸的作用和促进核酸的生物合成，可促进蛋白质的合成，它对婴幼儿的生长发育有重要作用；维生素B 12 能代谢脂肪酸，使脂肪、碳水化合物、蛋白质被身体适当运用；也是神经系统功能健全不可缺少的维生素，参与神经组织中一种脂蛋白的形成，维护神经系统健康。当血清维生素B 12 降低对巨幼细胞贫血诊断有重要价值，而白血病患者血清维生素B 12 含量明显增高，真性红细胞增多症、某些恶性肿瘤和肝细胞损伤时也可增加。
答：化学发光免疫分析法（chemilumineseent immunoassay，CLIA）是将具有高灵敏度的化学发光技术与高特异性的免疫反应相结合，用于各种抗原、半抗原、抗体、激素、酶、脂肪酸、维生素和药物等的分析技术。化学发光免疫分析的灵敏度高，其灵敏度科达10～22mol/L（放射免疫为10～12mol/L），化学发光免疫分析能检出放射免疫分析和酶联免疫分析等无法检出的物质，对疾病的早期诊断具有十分重要的意义。同时用化学发光免疫分析有宽的线性动力学范围，与显色的酶免疫分析吸光度（OD值）为2.0的范围相比，优势明显。化学发光免疫分析法检测维生素B 12 准确性高，灵敏度强，线形范围宽、安全性好、分析方法简便快速、结果稳定性高，可测定到微量水平，因此，目前临床多采用化学发光免疫分析法进行的血清维生素B 12 测定。
答：维生素B 12 是DNA合成的必需辅酶，缺乏或代谢紊乱时DNA合成发生障碍，影响造血细胞在骨髓的增殖。某些血液病患者血细胞增殖异常，导致体内维生素 12 代谢紊乱。白血病患者治疗前血清维生素B 12 可高于正常水平，叶酸因摄入不足或消耗过多而低于正常水平。因此建议在白血病巩固治疗中，结合化疗药物一同给予叶酸及（或维生素B 12 ）以达到最佳治疗效果。
骨髓增生异常综合征（MDS）患者血清叶酸、维生素B 12 含量显著高于正常人。经过有效治疗，患者病情好转时发现叶酸、维生素B 12 含量明显下降，表明血清叶酸、维生素B 12 检测具有提示MDS疗效的作用；另外，叶酸、维生素B 12 水平的变化与MDS各个亚型有关。因此，血清叶酸、维生素B 12 检测可能有指导MDS诊断、治疗甚至提示预后的作用。
答：维生素B 12 吸收试验又称Schilling试验，主要用于判断维生素B 12 缺乏的病因，而非诊断是否存在维生素B 12 缺乏。方法是：给患者口服放射性核素 57 Co标记的维生素B 12 0.5μg，2小时后肌肉注射未标记的维生素B 12 1000μg，收集24小时尿测定 57 Co的排出量。吸收正常者尿排泄的 57 Co放射性活性为7%以上，巨幼细胞贫血患者及维生素B 12 吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%。如在5天后重复此项试验，同时口服内因子60mg，尿中 57 Co维生素B 12 排出量正常，表示患者的维生素B 12 缺乏是由于内因子缺乏，否则是其他原因所致。如果给患者服用抗生素7～10天后试验得到纠正，表示维生素B 12 的吸收障碍是由于肠道细菌过量繁殖所致。此试验结果与尿量有关，准确收集24小时的尿量及事先了解受试者的肾功能是否正常非常重要。该试验虽有许多不足之处，但仍是目前检测维生素B 12 吸收的重要试验。
答：血清维生素B 12 测定和放射性核素标记的维生素B 12 吸收试验可以了解血清维生素B 12 的水平和鉴定维生素B 12 缺少的原因。基于恶性贫血的发生主要由于胃内因子的缺乏而引起维生素B 12 吸收障碍，故维生素B 12 吸收试验是判断恶性贫血的重要手段。
维生素B 12 吸收试验的原理是在口服示踪剂的同时，注射冲击剂量的维生素B 12 ，以饱和血浆中的转钴胺蛋白Ⅱ（TCⅡ），促使过剩的维生素B 12 很快从尿中排出，测定尿的维生素B 12 排出率作为胃肠道吸收功能的间接指标。尿排出率减少，则提示胃肠道维生素B 12 吸收障碍。应用双核素标记维生素B 12 吸收试验可一次观察到游离状态和内因子结合状态维生素B 12 的吸收状况，且可兼得两者尿排出率的比值。在某些情况下，即使尿液收集不全而不能正确反映尿排出率时，参考比值仍可反映吸收状态。本方法灵敏、可靠。
答：内因子是一种耐酸不耐热的糖蛋白，由胃底黏膜细胞分泌。分子量约为50 000～60 000。在与维生素B 12 结合时，内因子二个单体结合成二聚体。内因子与维生素B 12 结合不易被蛋白酶水解。在全胃切除或恶性贫血患者内因子完全缺乏时，对维生素B 12 吸收影响较大。因为这类患者胆汁中的维生素B 12 不能再吸收。
内因子阻断抗体（intrinsic factor blocking antibody，IFBA）能阻断维生素B 12 与内因子的结合而影响维生素B 12 的吸收，由维生素B 12 缺乏引起的巨幼细胞贫血、恶性贫血等存在内因子抗体时表现为内因子阻断抗体阳性。该试验有助于查找维生素B 12 缺乏的原因。IFBA在恶性贫血患者血清中的检出率约为50%以上，可作为恶性贫血的筛查试验之一。
答：抗内因子（anti-intrinsic factor antibody，IFA）的血清抗体有两种类型：Ⅰ型或阻断性抗体（blocking antibody，B1Ab）和Ⅱ型或结合性抗体。B1Ab能抑制维生素B 12 与内因子结合，从而提供了抗体放射免疫测定的基础。将小量患者血清加至含提纯IF的溶液。将混合物在适合IF与B1Ab相结合的条件中进行孵育，然后加入小量 57 钴标记的维生素B 12 （[ 57 Co]VitB 12 ）再作孵育。另加玻璃珠结合IF，将游离的 [ 57 Co]VitB 12 移除，玻璃珠及其IF-VitB 12 复合物一起由离心除去。计算上清液放射活性，并与阳性对照进行比较。标本计数率/对照计数率的比值率超过阳性对照血清比值±0.10为阳性。用此法，56%～60%的恶性贫血患者血清能检出B1Ab，阳性结果是诊断恶性贫血强有力的依据。尤其是血清维生素B 12 值减低的患者，IF-VitB 12 试验更应选用。
答：叶酸和维生素B 12 是DNA合成的必需辅酶，两者缺乏或代谢紊乱时，DNA合成发生障碍，影响造血细胞在骨髓的增殖，表现为血细胞巨幼样变，引起巨幼细胞贫血。叶酸缺乏时，细胞内脱氧尿嘧啶核苷转为脱氧胸腺嘧啶核苷反应受阻，参与DNA合成的脱氧胸苷三磷酸被脱氧尿苷三磷酸替代，造成DNA复制紊乱和易受机械损伤及破坏，出现染色体断裂、染色质疏松等改变。细胞呈现核质发育不平衡，细胞体积增大并伴成熟障碍，称为巨幼细胞。骨髓内红系、粒系及巨核系均有DNA合成障碍和成熟障碍。
腺苷钴胺是维生素B 12 的一种形式，腺苷钴胺作为辅酶参与琥珀辅酶A合成反应。腺苷钴胺缺乏，此反应不能进行，大量丙酰辅酶A堆积，形成的单链脂肪酸影响神经髓鞘磷脂的合成，造成神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统的症状。巨幼细胞贫血时，除红系细胞外，骨髓内粒系细胞、巨核系细胞和非造血细胞亦有DNA合成和成熟障碍，细胞呈巨幼变化。
答：血清叶酸和维生素B 12 测定目前可用放射免疫法测定。由于该两类物质主要存在于细胞内，而不是在血清中，所以测定血清叶酸或维生素B 12 的水平只能作为筛查试验。就是说，单纯的血清叶酸或维生素B 12 水平下降不能准确判断叶酸或维生素B 12 缺乏症。叶酸缺乏症的诊断尚需结合红细胞叶酸测定；维生素B 12 缺乏症的诊断尚需结合维生素B 12 吸收试验（Schilling试验）。
答：维生素B 12 和叶酸是同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）代谢过程中的重要辅酶，维生素B 12 和叶酸分别为Hcy变为蛋氨酸的代谢循环中一碳单位的传递体、蛋氨酸合成酶的辅酶。在叶酸缺乏和维生素B 12 缺乏时Hcy均升高；维生素B 12 又是甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A的重要辅酶，缺乏时该代谢过程受阻，导致甲基丙二酸蓄积。甲基丙二酸水平升高仅见于维生素B 12 缺乏，故可用同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平同时测定作为维生素B 12 缺乏与叶酸缺乏的鉴别和随访维生素B 12 缺乏症疗效的一个有用的指标。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸的结果具有较高的敏感性。
检测血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸仅限于以下患者：①血清维生素B 12 和叶酸处于临界水平的患者；②难以解释血清维生素B 12 和叶酸检测结果的患者；③当血清维生素B 12 和叶酸均降低时，血清甲基丙二酸升高有助于确定维生B 12 缺乏的诊断；④血清维生素B 12 降低，但存在可解释血清维生素B 12 降低的其他原因（如糖尿病患者或酗酒者出现周围神经病变，酗酒者MCV升高，血清维生素B 12 降低但无贫血）。在这些情况下，血清甲基丙二酸和高半胱氨酸有助于维生素B 12 缺乏的诊断。
答：叶酸是广泛分布的水溶族维生素，是体内各种代谢途径中一碳单位转移酶的辅助因子，对于核酸和线粒体蛋白质合成、氨基酸代谢以及其他涉及一碳单位转移的细胞过程，叶酸是必需的。维生素B 12 是甲基丙二酰辅酶A（CoA）转化为琥珀酰CoA的辅助因子；另外，维生素B 12 也是同型半胱氨酸合成甲硫氨酸的辅助因子，参与神经鞘磷脂的形成，并且它与叶酸一起，均为DNA合成必需的物质。妊娠期由于胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，影响叶酸的摄取。此外，对叶酸的需要量也逐渐增加，特别是晚孕期胎儿对叶酸的需要量迅速增加。在此种情况下，若不注意叶酸的补充，孕妇很容易因叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血。缺乏维生素B 12 还可能影响到胎儿中枢神经系统的正常发育。孕妇如患有严重贫血，血液携氧能力减弱，胎盘的氧供和营养物质不足。则会影响胎儿的正常生成，易造成孕妇发生妊高征及并发感染等，严重者可危及生命。因此，妊娠期妇女产前检查血清叶酸和维生素B 12 水平的变化，对了解病情，评估胎儿的营养状态均具有十分重要的临床价值。
答：在我国，巨幼细胞贫血以叶酸缺乏者为主，而维生素B 12 缺乏者较少见。巨幼细胞贫血的原因有以下几点：
①摄入减少：膳食不足（蔬菜缺乏或过分烹煮）或酗酒；②需要量增加：主要的原因是妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期或者是病理状态中的甲状腺功能亢进，溶血性疾病，恶性肿瘤及某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）；③吸收利用障碍：由于空肠手术后导致的吸收障碍；或者热带性口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，更或为某些药物的作用影响吸收，如：抗癫痫药、磺胺药、氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、三甲氧苄氨嘧啶等药物及先天性导致，如缺乏5，10-甲基四氢叶酸还原酶；④丢失增多：比如血液透析等。
①摄入减少：膳食不足（食物中缺少动物蛋白）；②吸收利用障碍：胃酸缺乏（萎缩性胃炎及全胃切除后）、内因子缺乏（全胃切除、胃黏膜损伤或萎缩、存在内因子抗体的恶性贫血）、慢性胰腺疾病、小肠细菌过多生长、回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤等）；③酶缺陷：先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏。
①嘌呤合成抑制药：应用氨甲蝶呤、巯基嘌呤、硫鸟嘌呤等药物；②嘧啶合成抑制药：应用氨甲蝶呤、6-氮杂尿苷等药物；③胸腺嘧啶合成抑制药：应用氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶等药物；④DNA合成抑制药：应用羟基脲、阿糖胞苷等药物。
答：巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B 12 的缺乏使DNA合成障碍所引起的一组贫血。典型特征是造血细胞和非造血细胞因细胞核发育迟缓，出现巨幼改变。巨幼细胞贫血的外周血特点：①血红蛋白和红细胞均减少，为大细胞正色素性贫血：红细胞大小不均，以椭圆形大红细胞多见、着色深，偶见幼红细胞；亦可见巨红细胞、点彩红细胞、嗜多色性红细胞，偶见Cabot环、Howell-Jolly小体及有核红细胞（中、晚巨幼红）；②网织红正常或轻度增多；③白细胞计数正常或轻度减少，粒细胞胞体偏大呈巨幼样变，中性分叶核粒细胞可有核右移现象，分叶增多，多者可达6～9叶以上。偶见少数幼稚巨粒细胞；④血小板计数减少，可见巨大血小板；⑤严重时全血细胞减少，有巨幼变。
答：大细胞性贫血是指红细胞平均体积（MCV）>100fl，红细胞直径>10μm的贫血。导致大细胞性贫血的病因较为复杂，其中营养性巨幼细胞贫血是较为常见的病因，主要由于缺乏维生素B 12 和（或）叶酸导致细胞核内脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，但核糖核酸（RNA）合成则所受影响不大，使得细胞内RNA/DNA比值增大，胞核发育滞后于胞质，造成细胞体积的增大。此外，大细胞性贫血还可见于骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）、溶血性贫血（hemolyticanemia，HA）和白血病等。因此，对于大细胞性贫血，诊治时应全面考虑，对部分不能确诊者可定期随访密切观察。由于大细胞性贫血不一定就是巨幼细胞贫血，因此既要仔细观察骨髓象中各系统有无病态造血，还要排除上述各种疾病。
答：这是因为巨幼细胞贫血时，细胞的脱氧核糖核酸（DNA）合成减慢，细胞停留在有丝分裂前期，很多巨型的幼红细胞在骨髓内未到成熟阶段即遭到破坏。铁代谢动态的研究显示为红细胞的无效应生成，红细胞的寿命约为正常人的1/2～1/3，血浆铁运转率比正常人高3～5倍，而幼稚红细胞对铁的摄取率不高，血清铁及转铁蛋白饱和度增高，骨髓及肝内均有铁沉积。近年的研究提示，叶酸缺乏性巨幼细胞贫血时，骨髓红系造血祖细胞形成红细胞早期（爆式）集落形成单位（erythrocytic burst-forming unit， BFU-E）、 红系集落形成单位（colony forming unit-erythroid，CFU-E）及巨核细胞集落形成单位（colony forming unit-megakaryocyte，CFU-MK）的数量较正常明显增多，而这些造血祖细胞分化发育至晚期成熟阶段的过程中大部分遭到了破坏，出现严重的无效造血现象。许多实验证实，叶酸缺乏时发生了细胞增殖受抑制和过度凋亡；粒细胞和血小板亦有减少，这与骨髓内粒系及巨核系细胞亦有类似的DNA合成障碍和成熟障碍有关。
答：骨髓形态学检查对巨幼细胞贫血（巨幼贫）的诊断起决定性作用，特别发现粒系细胞巨幼变对疾病早期的诊断具有重要价值。巨幼贫的骨髓形态观察发现，有核细胞增生活跃或明显活跃，以粒、红、巨三系均出现巨幼变为特征。红系细胞增生明显增多，各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞的体积均较相应正常细胞为大，胞质比胞核发育成熟（核质发育不平衡），核染色质呈分散的颗粒状浓缩。类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系，以晚幼和杆状核粒细胞更为明显。骨髓形态学变化程度与叶酸和（或）维生素B 12 水平有关，因此，骨髓涂片形态学检查不仅是诊断巨幼细胞贫血的好方法，而且也是了解患者营养缺乏程度的手段之一，在巨幼细胞贫血的诊治和疗效观察中都具有决定性意义。
答：细胞化学染色是根据化学反应的原理对细胞的固有化学成分及其代谢产物作出定位、定性或半定量的判断，应用涂片染色的方法，观察细胞化学成分及其变化的重要方法。①过碘酸雪夫染色（PAS）：幼红细胞多数呈阴性，偶见弱阳性。巨幼细胞贫血在临床上要注意与其他疾病导致的巨幼变（类巨变）鉴别。后者与叶酸或维生素B 12 缺乏无明显关系，由骨髓增生异常综合征、红血病等恶性疾病所致的巨幼样变，其PAS染色幼红细胞可呈阳性。所以通过PAS染色可辅助鉴别这两类疾病；②铁染色：骨髓细胞外铁与内铁常增加。通过铁染色可以确定患者是否同时存在缺铁或存在环形铁粒红细胞，从而有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
（孙恒娟）