精准医学：药物治疗纲要最新章节_王辰著

三、丙米嗪

（一）药物简介

丙米嗪（imipramine）属于三环类抗抑郁药，能阻滞NA和5-HT的再摄取，增加突触间隙中NA和5-HT的含量，具有较强的抗抑郁、抗胆碱能作用，镇静作用较弱。本药主要用于治疗各种抑郁症，尤以情感性障碍抑郁症疗效显著。其常见不良反应为口干、心动过速、出汗、视物模糊、眩晕等，偶见白细胞减少。

（二）相关基因

目前已经发现与丙米嗪相关的基因为CYP2D6和CYP2C19。这两种基因研究较多、证据较充分（表3-38）。

表3-38　丙米嗪的主要相关基因

（三）主要相关基因对药物疗效和不良反应的影响

根据PharmGKB数据库中丙米嗪相关基因的证据级别以及国内临床实践经验，影响丙米嗪疗效的主要相关基因为CYP2D6和CYP2C19。具体疗效和不良反应影响见表3-39。

表3-39　CYP2D6和CYP2C19代谢型对丙米嗪疗效或不良反应的影响

^# CYP2D6基因较为复杂，具体单倍型分布频率及与代谢型的对应关系见附录1

^& CYP2C19具体单倍型分布频率及与代谢型的对应关系见附录2

（四）临床用药指导

1.指导临床用药的基因检测

根据相关基因与药物疗效、不良反应的关系，以及在中国人群的分布频率，建议检测CYP2D6和CYP2C19相关代谢型，以指导丙米嗪的精准治疗。

2.指导临床用药的剂量调整

FDA药物说明书以及CPIC、DPWG指南中均指出，基于CYP2C19、CYP2D6代谢型对丙米嗪的剂量调整。建议根据相关代谢型调整丙米嗪给药剂量或换用其他药物。

（1）CPIC在指南中提出，三环类抗抑郁药具有相似的药动学特征，因此可以将关于阿米替林和CYP2C19、CYP2D6的指南应用到其他三环类抗抑郁药中，其中包括丙米嗪。在阿米替林的指南中提到，推荐CYP2D6和CYP2C19的超快代谢者、CYP2D6的慢代谢者换用其他药物。推荐CYP2C19慢代谢者降低50%的剂量，CYP2D6中间代谢者降低25%的剂量（具体见阿米替林章节）。

（2）DPWG指南中推荐根据CYP2C19和CYP2D6代谢型来调整丙米嗪的剂量，详见表3-40、表3-41。

表3-40　DPWG基于CYP2C19代谢型对丙米嗪的剂量调整的建议

表3-41　DPWG基于CYP2D6代谢型对丙米嗪的剂量调整的建议

（3）FDA药物说明书中提出，CYP2D6慢代谢者在给予常规剂量的三环类抗抑郁药时，可能血药浓度会高于常规值，需要降低剂量。

3.药物相互作用对疗效和不良反应的影响

三环类抗抑郁药与CYP2D6抑制剂联用时需要同时降低这两种药的剂量，同时监测三环类抗抑郁药的血药浓度。与单胺氧化酶抑制剂联用可导致高血压危象，一般应在单胺氧化酶抑制剂停用两周后，再使用三环类药。三环类药物与巴比妥类、非巴比妥类、抗癫痫药联用，可加快肝脏代谢，从而降低三环类药的治疗效果。

【参考文献】

1.https://www.PharmGKB.org/chemical/PA449969

2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/1565

3.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/1557

4.https://www.PharmGKB.org/download.do?objCls=Attachment&objId=Imipramine_10_16_2013.pdf

5.https://www.PharmGKB.org/download.do?objCls=Attachment&objId=CPIC_TCAguideline2012.pdf

6.Swen JJ，Nijenhuis M，Boer A，et al. Pharmacogenetics：from bench to byte—an update of guidelines. Clinical Pharmacology & Therapeutics，2011，89（5）：662-673.

执笔：杜雯雯　刘　蕾
审校：顾卫红　任　勇