概述

腹腔镜胰腺肿瘤剜除术（laparoscopic enucleation，LE）是腹腔镜胰腺手术中开展较早、报道最多的术式，多数病例手术操作上简单，借助腔镜可以快速、安全地完成，短期预后佳。与开腹手术及机器人手术对比，腔镜手术优势较为显著，费用效益比高，该术式势必成为金标准术式逐级推广。

适合于剜除术的疾病以实性小体积占位病变为主，临床最常遇及的是胰岛细胞瘤，其中又以胰岛素瘤为主，发病率约0.4/10万。本章以胰岛素瘤为例具体介绍腹腔镜胰腺肿瘤剜除术，截至2013年我科胰岛素瘤微创手术已超百例。

适应证与禁忌证

适应证

胰腺病变直径≤3cm，位于胰腺浅表，与主胰管和胆总管存在安全距离（3mm）均可以试行剜除术，手术操作简单，生理干扰少，并且可以最大限度地保留正常胰腺组织。

禁忌证

病变体积较大，直径>3cm，与主胰管和胆管总关系密切；或可疑恶性病变；既往有复杂上腹部手术史者。

手术步骤

胰腺肿瘤剜除术手术操作相对简单，手术关键在于肿瘤的准确定位及手术入路的个体化选择。定位方法众多，在此不展开讨论。笔者建议患者至少应有两种阳性结果一致的影像学检查作为手术依据，其中以MRI平扫加增强、超声造影及DSA敏感性相对较高。生长抑素受体标记的PET-CT或PET-MRI也是一种较好的检查方法，但费用相对昂贵。手术入路和体位应根据术前定位信息个体化选择。

以下为我科腹腔镜胰腺手术入路及体位“个体化”选择原则：①对于胰头背侧或腹侧、钩突病变，可选择平卧位或头低脚高右侧抬高体位，取四孔或五孔法操作，经结肠系膜入路，无血管区打开结肠系膜，探查、剜除肿瘤；②对于胰颈偏上方病变，取平卧位，三孔或四孔法操作，经小网膜囊入路，打开小网膜囊，探查、剜除肿瘤；③对于胰体部，或胰尾偏体部的前方病变，患者取左侧抬高卧位，可以经传统的胃结肠韧带入路，探查、剜除肿瘤；④对于胰尾处偏前上方病变，患者取左侧抬高卧位，自结肠脾曲处打开脾结肠韧带，探查、剜除肿瘤；⑤对于胰体、胰尾后方病变，患者取左侧肾上腺体位，采用后腹腔镜方法进行探查、剜除。胰岛素瘤手术入路的个体化选择可将患者手术造成的生理解剖破坏降到最小，入路更直接，操作更简洁，手术更安全。目前，笔者正在将此“胰岛素瘤个体化微创外科手术方案”逐步推广应用。

手术操作

胃结肠韧带入路腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

患者取平卧位，头高脚低，四孔或三孔法操作；首先自胃网膜血管弓下方横行打开胃结肠韧带（图6-1），探查胰腺颈、体、尾，必要时可打开胰腺下缘被膜，游离胰腺后方深入探查；清楚定位肿瘤后，镜下缝合肿瘤一针作为牵引用（图6-2），超声刀紧贴肿瘤，完整剜除；检查胰腺创面，选择性缝合创面（图6-3）；取出标本，送冰冻，留置引流，关闭腹壁切口，术毕（图6-4）。

结肠系膜入路腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

患者取平卧位，头低脚高，右侧稍抬高，取四孔法或五孔法操作；首先将大网膜及横结肠向左上翻起，挡开附近空回肠，显露十二指肠降部及水平部（图6-5）；打穿结肠系膜，根据术前定位决定，分离层面（胰头十二指肠背侧或腹侧），钝锐性相结合方法将胰头十二指肠与结肠系膜或肾周筋膜分离（图6-6），显露胰头十二指肠背侧或腹侧（图6-7）；明确肿瘤部位，必要时行术中腹腔镜超声定位（图6-8）；镜下缝合肿瘤一针作为牵引用（图6-9）；超声刀完整剜除肿瘤（图6-10），处理创面；取出标本，送冰冻，留置引流，缝闭切口，术毕。

小网膜囊入路腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

患者取平卧位，头高脚低，取三孔或四孔法操作；镜下自胃小弯侧网膜弓上方横行打开小网膜囊，探查胰颈，术中定位肿瘤（图6-11、图6-12）；镜下缝合肿瘤一针，超声刀完整剜除肿瘤，处理创面（图6-13）；取出标本，送冰冻，留置引流（图6-14、图6-15），缝闭切口，术毕。

脾结肠韧带入路腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

患者取左侧抬高卧位，悬吊左臂，抬高腰桥，取四孔法操作；镜下打开降结肠旁侧腹膜及脾结肠韧带，将结肠脾曲向右下翻起，显露胰尾（图6-16、图6-17）；定位肿瘤（图6-18），镜下缝合，牵引下超声刀剜除（图6-19、图6-20），处理创面；取出标本，送冰冻，留置引流，缝闭切口，术毕。

后腹腔入路

详见第十一章。

手术操作要点

胰岛素瘤微创手术的关键在于手术方案的制订，其中包括手术入路的选择和肿瘤去除方式的选择（剜除或胰腺节段性切除）。入路选择原则见前文。关于肿瘤切除方式，建议偏尾部及胰尾易游离的患者行尾部切除，其余患者首选剜除。术中缝针悬吊，外周分离使用能量道具，近胰管处使用冷分离，缝扎或血管夹止血，减少主胰管损伤可能。

肿瘤的术中定位同样重要。胰腺自身缺乏特定的解剖标记，通过术前影像术中还原的方法去探查胰腺，多数时候难以定位肿瘤。笔者建议通过胰腺毗邻结构协助术中肿瘤定位，如肠系膜上血管、脾动静脉、十二指肠等，难以直接定位时可退而求其次，自肿瘤远侧向肿瘤可能的方向逐渐探查过去。教科书上“突出胰腺表面，樱桃红”等典型胰岛素瘤描述临床上多数病例并非如此，部分肿瘤深入胰腺实质，表面覆有胰腺实质或脂肪，质地偏软，探查时更依赖于经验，有条件可使用术中超声协助肿瘤定位。

并发症及其防治

胰腺肿瘤剜除最常见并发症为胰瘘，发生率较胰体尾切除高，但只要术后引流通畅，绝大多数可通过延长拔管时间治愈。术中小心操作，主胰管附近冷分离，对拢缝合创面等对减少胰瘘发生理论上都有所帮助。术中如发现主胰管损伤时，应个体化处理，对于胰尾处病变患者而言，应直接转为远端胰腺切除，对于胰颈处病变，可转为中段切除，或行胰肠吻合术，如考虑胆胰汇合处损伤，应考虑行胰十二指肠切除术。术后主胰管瘘，引流量较大者，先行禁食水、抑酶等保守治疗，无效者需行二次手术，将瘘管与空肠吻合。对于胰腺剜除术，建议常规留置2根引流管充分引流。

注意事项

对于经验丰富的腔镜医生来说，绝大多数肿瘤可以通过努力最终找到，因此术者应有具备足够的信心、耐心及较强的三维解剖还原能力。如术中实在难以发现，不建议中转开腹或盲目的胰体尾切除术，建议术中做好防粘连，术后定期复查，待肿瘤长大、定位准确后行二次微创手术。笔者有一例17岁胰岛素瘤患者，第一次手术腹腔镜探查整个胰腺未发现肿瘤，术后1年于胰尾处明确定位肿瘤，二次行后腹腔镜剜除术，术后恢复顺利，第一次果断终止手术不失为一种明智的决定。 m3JPG7bwyt92TKNd1sRDQw+yb6wCMC//z7sgwqUb/9fzqVKZntBAWI5D57t0S4DN