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胰腺解剖位置复杂，手术并发症相对较多，腹腔镜胰腺手术能否顺利进行，术前准备工作非常重要。一方面要做好严格的病例和手术适应证的选择，不适合腹腔镜手术患者不能勉强进行腹腔镜手术，否则有可能出现严重后果；另一方面，手术器械准备对手术至关重要，熟练掌握腔镜下各种器械的性能尤为重要。本章节中，重点介绍患者术前准备工作及手术器械的准备、使用要点、注意事项等，并简单介绍麻醉选择。
胰腺疾病患者除因胰腺肿瘤压迫胆管，导致胆道梗阻出现黄疸或重症胰腺炎患者外，多数患者营养状况相对良好，但仍应对患者进行全身状态和营养状态评价，并且进行全面系统的化验检查，综合评价全身主要脏器功能。根据影像学检查了解病变所在位置及大小、性质等情况，明确有无手术适应证及禁忌证，制订合理的手术方案。
影像学检查
胰腺位置较深，影像学表现存在复杂化，特别是胰腺体位部恶性肿瘤，早期无明显症状，发现时多是中晚期，术前进行影像学评估，特别是是否有局部侵犯或远处转移情况，尤其显得十分必要。
影像学检查包括B超、CT、MRI、PET-CT等，通过影像学检查可以大体判断病变性质，了解病变的大小，范围、位置及病灶是否多发，有无重要血管侵犯及远处脏器转移等，可以评估能否进行腹腔镜手术，有利于外科医生选择合理的手术方式和切除范围。
超声为无创检查，可以作为胰腺疾病常规术前筛查检查，所有的病例检查前均要求空腹8小时以上。超声观察的项目包括：胰腺的形态、轮廓和周围邻近脏器情况。年轻受检者、体形偏瘦者胰腺的检出率较高；而体型肥胖者、高龄患者、受腹腔脂肪及肠腔气体影响患者，胰腺检查明显受到影响。因此超声检查一般用于胰腺疾病的筛查，且超声检查结果操作者主观性较强，受操作者水平及技术限制，不能作为术前确定手术方式的检查。另外，术中超声对于发现微小病变及判断病变与胰管位置关系尤为重要，在腹腔镜胰腺手术时，条件允许时应采用术中超声，可以大大节省手术时间，避免副损伤。
胰腺CT检查的目的在于发现病变及手术前评估可切除性。CT诊断胰腺病变的基础是依靠胰腺形态的改变和病灶与胰腺的密度对比，更为重要的是可行动脉期、胰腺期及门静脉期多期扫描，清楚地显示肿瘤、胰腺组织和胰周血管的增强变化特征，这样就为病灶的发现和术前评估提供了依据。同时利用CT的三维重建及血管的三维成像，了解病变与周围脏器血管的关系，为制订合理手术方案提供前提。胰腺的CT检查，在重症胰腺炎的诊断及评估中尤为重要。
磁共振成像（MRI）凭借较高的组织分辨力，特别是高场MRI在信噪比、成像速度、脂肪抑制技术上的优势，利用多种成像序列、动态增强、磁共振胰胆管成像（MRCP）等多种检查手段，成为胰腺疾病诊断中不可或缺的影像检查。MRI检查能够检出甚至<1cm胰腺肿块，尤其在胰腺神经内分泌肿瘤、小胰腺癌以及胰腺囊性病变的诊断中，优于其他成像技术。
胰腺恶性肿瘤以胰腺癌多见，大多数患者在诊断时，常常已发生淋巴结以及肝脏、肺、肾上腺等远处脏器转移，早期诊断并准确进行分期是胰腺恶性肿瘤治疗方案选择的关键。PET-CT显像对胰腺占位性病变的良恶性鉴别具有重要的临床意义，尤其是对胰腺癌的诊断效能很高，同时PET-CT能够提供胰腺肿瘤全面的临床分期，尤其是对于胰腺癌TNM分期的N期和M期。作为一种能够实现功能代谢与解剖结构影像融合的影像诊断方法，对病变定性诊断的准确性高于CT、MRI，并且有利于发现转移病灶。缺点在于检查费用高，不能当做常规检查，高度怀疑为胰腺恶性肿瘤时，建议作为常规检查。我们所在科室针对高度怀疑胰腺恶性肿瘤患者，常规采用CT或MRI联合PET-CT进行术前评估，准确率较高，并且避免了一些不必要的手术探查，减少了患者痛苦。
全身脏器功能评估
拟行胰腺手术的患者入院后应对患者进行全身状态进行评价，加强营养、纠正电解质紊乱、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，监测患者血糖尤其是既往有糖尿病病史者。同时全面评估心、肝、肺、肾等重要脏器功能，明确有无手术禁忌证。
大量的研究证明，心脏病患者手术死亡率显著高于无心脏病患者，而腹腔镜手术的气腹和特殊体位会影响患者的循环，因此术前要详细采集病史，结合患者病史、既往史、心电图检查以及日常活动情况初步判断患者心脏情况，必要时结合超声心动检查、24小时动态心电图、冠脉CT或造影等检查手段来判断有无严重心律失常、瓣膜病、心功能不全、冠状动脉狭窄、心肌梗死等情况，评估过程中有问题应请心脏专科及麻醉科进行会诊，共同评估手术风险，并且在专科医生指导下进行相关治疗。如有绝对手术禁忌，应先行心脏专科处理后重新评估手术可能。
腹腔镜术中需长时间维持一定的CO 2 气腹压力，CO 2 气腹时大量CO 2 通过腹膜吸收入血，可使PaCO 2 升高，导致高碳酸血症，容易出现呼吸性酸中毒，并且CO 2 气腹时胸腔内压和腹腔内压上升，膈肌上抬，腹腔镜手术相对于开腹手术对呼吸系统有明显影响，因此对于腹腔镜手术患者术前评估呼吸系统功能至关重要。首先可根据日常生活和运动方面问诊来初步判断患者的呼吸储备能力，详细询问患者是否有长期吸烟史，是否有哮喘、慢性呼吸系统感染及慢性阻塞性肺病病史，对于高龄、长期吸烟及合并慢性呼吸系统疾病等高危人群，应常规进行胸部CT、动脉血气分析及肺功能检查来进行客观评价，对于确实存在严重呼吸系统疾病的患者，手术选择应该慎重，因为术前即使进行适当的术前管理，呼吸功能在短时期内也很难得到较大改善。如果病情必须手术，应在专科医生指导下进行，并且术后转入重症监护室监护治疗，以保证患者的安全。
肝脏是人体最大的物质代谢器官，无论是麻醉、术前、术中用药，输血、输液，手术的创伤，呼吸系统障碍、感染等情况均会直接或间接的损害肝脏功能，如果合并肝脏本身疾病如病毒性肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸等，肝脏功能不全发生几率会大大增加。腹腔镜胰腺术前应对肝功能进行常规化验检查。术前肝功能评估最基本的方法是Child肝功能评分，主要包括5项指标（白蛋白、腹腔积液、肝性脑病、胆红素、凝血酶原时间），将5项指标按照病情的严重程度分别计分，每例患者的5项分值相加，将肝脏功能分为A级、B级、C级。一般认为，Child评分C级患者手术风险极大，应慎重选择手术。术前尽量减少影响肝脏代谢药物的应用。另外慢性病毒性肝炎、肝硬化患者常常合并门静脉高压以及脾功能亢进，严重时伴有门体交通支开放，表现为食管胃底静脉、脾静脉、胃短静脉的曲张，因曲张的静脉压力较高，血管壁更薄，加上肝硬化患者本身凝血机制的障碍，这大大增加了腹腔镜胰腺手术大出血的风险，因此对于伴有病毒性肝炎、肝硬化患者的腹腔镜胰腺手术应该慎重。
术前肾功能不全对手术的影响主要有：①水电解质、酸碱平衡紊乱；②尿毒症时产生的毒素，易引起出血、伤口延迟愈合、免疫功能低下；③药物的排泄障碍。术前常规肾功能检查包括尿常规、肌酐、尿素氮等。对于有肾炎或者泌尿系感染患者最好在治愈后或病情平稳时再择期手术。对于肌酐、尿素氮异常患者，应积极补充血容量，纠正电解质、酸碱平衡紊乱、低蛋白血症等情况，请专科医生会诊。慢性肾衰竭目前尚不认为是绝对手术禁忌证，患者术前经过血液透析，将全身状况调整后可择期手术。
所有拟行腹腔镜胰腺手术的患者，均需做好中转开腹的准备，术前要向患者及其家属交代中转开腹的可能性及必要性。特别是某些对腹腔镜手术心理预期较大，但病情又较复杂腹腔镜手术较困难的患者，术前更应该仔细向患者及家属详细交代手术方案，术中可能出现的意外以及术中出于保护患者生命安全进行必要的中转手术的可能，取得患者及家属的完全理解。
进行腹腔镜胰腺术时，除日常常用器械外（图3-1），少数器械需要特殊准备，如无创分离钳、超声刀、百克钳、Ligasure、腔镜下直线切割闭合器、一次性12mm穿刺器等。下面就器械做一简单介绍（图3-1）。
图3-1 常用基本器械
无创分离钳
主要用于钳夹胰腺、胃壁、肠管等组织，避免造成手术的副损伤，甚至无创分离钳在用力过猛情况下仍有导致胰腺、肠管、血管破裂的可能，因此在手术过程中注意力度的把握（图3-2）。
超声刀
超声刀的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以超声频率进行机械振荡，与组织蛋白接触，使组织产生高频率的震动，其内部细胞相互摩擦产生热量，从而使组织内的水分子汽化，蛋白氢键断裂和蛋白结构重组，细胞崩解、组织被切开，同时蛋白凝固闭合小管腔。超声刀在结缔组织及胰腺组织离断中有着很好的切割及止血效果。使用时，我们一般是MAX和MIN结合使用，胰腺组织可以直接用超声刀离断，使用时，应采用超声刀到头含住胰腺组织，边切割边收紧刀头，直接夹闭胰腺组织后再行切割往往止血效果不佳。
百克钳
百克钳是一种智能双极电凝钳，因为胰腺血供丰富，胰腺断面渗血超声刀往往难以止血，此时可以使用百克钳进行止血，效果较好。百克钳启动高频电流产生高温，通过双极电凝钳头传递到胰腺组织而产生组织热凝固作用，从而达到止血效果。临床测试报告显示百克钳可有效凝闭直径7mm的血管（图3-3）。
图3-2 无创抓钳
图3-3 百克钳，双极电凝系统
Ligasure（结扎束血管闭合系统）
腹腔镜胰腺手术有时需要保留脾血管，在分离脾血管与胰腺之间的间隙时，经常会碰到小的血管分支，因空间狭小，超声刀头和钛夹难以进入，此时利用腔镜下Ligasure较为方便，可直接离断分支血管。Ligasure以组织反应发生器作为电流和电压的能量来源，电凝切割一步完成。发生器控制系统根据组织密度自动调整释放能量的大小，使血管和其周围组织的蛋白变性，产生永久性血管腔闭合，理论上可安全用于闭合7mm内的血管、韧带和组织束。止血效果优于超声刀及传统的双极电凝，且闭合带边缘热辐射范围小而对邻近组织器官损伤少。
腔镜下直线切割闭合器（EC-60）
EC-60为我们行腹腔镜胰腺远端切除时常规离断胰腺和脾血管器械（图3-4），其特点是咬合力较强，能够有效夹闭胰腺组织，闭合胰管，加快手术进程，减少出血和胰瘘。使用的关键在于选择合适的钉仓（钉仓类型见表3-1）。如果胰腺组织连同脾血管一起离断时，我们一般建议使用金色钉仓（钉腿高度为3.8mm），如果单独离断脾血管一般用白色钉仓（钉腿高度2.5mm）。术中如果发现胰腺组织萎缩，胰腺厚度较薄或者胰腺肥厚等特殊情况时，可根据情况灵活选择钉仓。使用直线切割闭合器时尤其注意勿夹到其他物体，如可吸收夹或钛夹等，以免导致不必要的副损伤。
图3-4 直线切割闭合器
表3-1 EC-60离断组织厚度与钉腿高度关系
一次性12mm穿刺器
腹腔镜胰腺手术时，操作孔经常需要更换不同直径手术器械，常规的穿刺器在更换不同直径手术器械时需要转换帽来实现，增加了很多不必要的手术时间，同时使用直线切割闭合器，常规10mm金属穿刺器不能通过，因此腹腔镜胰腺手术时至少要保留主操作孔为12mm穿刺器。
腹腔镜胰腺手术已成为众多胰腺良、恶性肿瘤的常规治疗方法。一般来说胰腺手术出血较多、创伤较大，手术时间较长，加之腹腔镜气腹和特殊体位对患者循环、呼吸的影响，所以在腹腔镜胰腺围术期，麻醉医生的积极参与成为手术成功的重要保障之一。
麻醉的术前评估
麻醉医生术前常规访视患者，详细了解病史、既往史，评估患者全身状态及各重要脏器功能，了解有无麻醉禁忌证；腹腔镜手术患者的术前评估主要应判断患者对人工气腹的耐受性。心脏病患者应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响。腹内压增高对肾血流不利，肾功能不全的患者应加强血流动力学管理，并避免应用有肾毒性的麻醉药物。同时麻醉医生术前需要与外科医生充分沟通，了解手术具体方案及术中可能出现的紧急情况，对术中需要监测的指标和各项准备做到心中有数。
麻醉的选择
气管内插管全身麻醉是腹腔镜胰腺手术最常用和最安全的方法。麻醉的诱导和维持原则与开腹胰腺手术的全身麻醉基本相同，腹腔镜手术相对来说需要更好的肌松，以便能取得更好的手术空间暴露，同时麻醉过程中应该根据PCO 2 随时调整通气频率及通气量，尽量保持PCO 2 在正常范围之内。尽可能选用对肝肾毒性较低，作用时间短，苏醒快的麻醉药物。
术中麻醉监测及处理
由于人工气腹等因素对呼吸系统和循环系统有较大影响，术中必须有相应的有效监测，以便及时发现生理功能的紊乱。术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO 2 和PCO 2 。心功能不全患者，需监测中心静脉压和肺动脉压。同时密切观察手术过程中的病理生理指标，如尿量、体温、血糖、电解质、凝血功能状态及动脉血气分析。过程相对复杂的手术，最好使用有创监测，便于术中发现问题及时处理。
手术完毕后，不能急于拔出气管插管，应送到麻醉恢复室进行进一步观察和吸氧，待患者完全清醒、肌力及肌张力恢复，PCO 2 平稳且在正常范围内后再拔管送回普通病房。如果术中出现过大出血、严重的酸中毒等原因造成的循环、呼吸不稳定情况时，应转入ICU进行进一步治疗，以确保病人的安全。