第四节

早产儿母乳喂养的医疗经济学

一、早产儿流行病学现状

据统计，每年超过100万早产儿死亡，占全球范围5岁以下儿童死亡原因中的35%，是最主要死因之一。由于宫内生长发育进程突然中断，早产儿出生后与足月儿相比，患多种疾病及并发症的几率更高，而且出生体重越低，胎龄越小，出生后死亡率和早产并发症发生率越高。估计每年有1500万新生儿早产，大约占世界新生儿总数的11%，早产发生率从欧洲国家5%到美国12%，上升到非洲地区的18% ^［1］ 。而且大多数国家的数据显示早产发生率还在逐渐上升。

随着医疗技术和治疗方案的不断进步，早产死亡率逐步下降，即使小胎龄儿的存活率也在上升，同时这意味着早产相关并发症发生率升高，包括致死/致残性疾病，如坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症和神经发育受损，早产医疗花费占所有住院新生儿医疗花费的47%。而且出生体重越小，住院时间越长，呼吸支持、手术等医疗资源消耗也越多。

二、母乳喂养能降低早产相关疾病发生率

如本章前文所述，母乳具有种属特异性，其分泌量和成分都充分适应新生儿和母亲的需求。母乳成分不断变化以适应新生儿的生存需求，促进其生长发育。母乳的保护作用是源于其营养成分、生物活性、免疫调控、表观遗传学等协同作用的结果。而且母乳的保护作用与不同疾病的发病机制有关，如母乳对迟发型败血症的保护机制与炎症相关疾病如NEC、BPD和ROP的机制可能就有所不同。母乳降低疾病的效果呈剂量相关性，这意味着母乳剂量越高，保护作用越大。母乳的研究还在继续，随着我们对母乳重要性的认识在不断提高，母乳所具有的不可复制、无可替代的属性也在不断得到验证。

三、早产儿母乳喂养的经济价值

目前，国内的医疗卫生决策研究主要关注医疗措施的临床有效性、安全性和社会价值，对医疗经济学的研究相对较少。随着早产儿存活率的不断上升，有必要开展相关的医疗经济学研究。推动早产儿母乳喂养，不仅能够提高早产儿存活率，改善早产儿健康结局，对于患儿家庭、医疗机构和整个社会来说也有重要的医疗经济学价值。遗憾的是，目前国内这方面的研究开展得较少，我们这里也只能参考英美国家的相关研究进行阐述。

1.住院期间相关疾病和母乳喂养医疗价值

早产儿住院期间的医疗费用，与出生胎龄和出生体重相关，出生体重越低、胎龄越小，其住院时间越长，并发症的发病率越高，所需的呼吸支持、手术和其他医疗资源就越多。就经济负担而言，这个阶段也与医院及早产儿家庭来说相关性最高。不同研究结果 ^［2-6］ 显示极低出生体重早产儿相关并发症的医疗成本非常高昂，脑损伤平均治疗费用为12 045美元，支气管发育不良31 565美元，迟发型败血症54 539美元，坏死性小肠结肠炎15 440～198 040美元。

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC），是一种新生儿急性肠道炎症性疾病，其发病原因尚不完全明确，主要的影响因素包括早产、喂养不当、肠道感染和菌群失调、缺氧缺血及再灌注损伤等，会引起肠道穿孔、腹膜炎等，重者甚至可能导致多脏器功能衰竭，严重威胁患儿生命安全。NEC常伴发多种疾病，不同国家和地区NEC的发病率和病死率报道差异很大。在极低出生体重儿（VLBW）中，NEC发病率美国达6.0%～11.5%，日本为3.1%，2013～2014年间国内研究调查显示，出生胎龄24～31周的早产儿中NEC发生率约为3.9%。

NEC的治疗分内科保守治疗和外科手术治疗，Bisquera JA等人于2002年对1992～1994年间出生体重小于1500g的新生儿进行调研，结果发现需手术治疗的NEC病人的平均住院时间超过60天，基于住院天数计算医疗花销约为18.6万美金，内科保守治疗的NEC病人的平均住院时间超过22天，医疗花销约为7.4万美金。每年因NEC而花费的医疗费用为650万美金，或者说每位病人需花费22万美金。英国的数据显示，较长的住院时间也是导致高医疗费用的主因之一，约17 138英镑（若需要手术治疗还需增加1739英镑）。

新生儿败血症也是NICU常见并发症，在低出生体重儿中发生率高达16%。败血症患儿住院时间比平均住院时间多5.9天，按照英国NICU每天住院费用630英镑计算，每例败血症需多花3717英镑。Patal等 ^［7］ 在2013年的一项研究中分析生后28天内母乳剂量与住院期间败血症发生率与费用的关系，发现生后28天内的日均母乳量与败血症发生率降低有关（ OR =0.98；95% CI ：0.97～1.00； P =0.008），同时按日均母乳摄入量分组结果显示，低剂量［<25ml/（kg·d）］组的NICU住院费用比中、高剂量组显著增加。

母乳喂养能显著降低早产儿患NEC和败血症的发生率 ，如图1-4-1所示。纯母乳喂养能降低发病率从而降低NEC相关医疗费用达86%，败血症相关医疗费用达12%。在住院早期进行母乳喂养能显著降低医疗费用，用母乳代替配方奶喂养，通过降低NEC和败血症的发生率，每例早产儿能平均减少583英镑的费用（图1-4-2），既减少医疗费用还加速病床的周转，对家庭和医院而言都是大有裨益的。

（引自：Department of Health. NHS Reference Costs. 2012-2013. 2015.）

同时，NEC和败血症还可能导致远期问题（如神经发育缺陷）以及较高的死亡率，NEC约21%，败血症约20%（非败血症患儿约9%）。

2.长期健康结局与出院后费用节约

住院期间早产儿相关并发症还预示着患儿容易发生远期慢性疾病，需要再入院或后续治疗。研究证实，母乳喂养儿出院后的远期不良结局及并发症发生率都显著降低，这表明了母乳喂养还会带来远期积极的健康和经济影响。

（1）白血病：

急性白血病（ALL）是儿童最常见肿瘤性疾病 ，该疾病发生率很低，但需特殊治疗且并发症发生率增多 。ALL发病率约0.04%（至15岁），在足月儿与早产儿间没有显著差异，研究结果显示纯母乳喂养能降低白血病发生率8.6%，急性白血病的住院治疗时间约为84～210天，疾病治疗和相关并发症如感染（占治疗费用的18%），使得该疾病平均治疗费用高达114 456英镑 ^［8］ ，因此母乳喂养对该疾病的经济效益非常可观。

（2）急性中耳炎：

急性中耳炎（AOM）是需要医师诊断治疗的非重症疾病。英国分析显示，若单看门诊不包含远期治疗如抗生素等，治疗费用约46英镑。 AOM治疗费用并不高昂，但发生率较高且对生活质量有较大影响 。母乳喂养可降低急性中耳炎发生率约60% ^［9］ （图1-4-3）。可见母乳喂养有益于AOM和ALL这两种可治愈疾病。

（3）神经发育障碍：

神经发育障碍（NDI）可包含多种发育障碍，包括视力障碍、听力障碍、行动障碍，可分不同等级：轻微、中度或重度。很多病症是早期住院期间因NEC或败血症而留下的远期并发症，可能需要终生医学治疗和社会支持。与配方奶喂养比较，母乳喂养可以降低致残率1.4%，具有统计学差异（图1-4-4）。虽然降低比例不大，但由于每例平均医疗费用非常高昂，约在14 000英镑（轻度障碍）到365 000英镑（严重障碍） ^［10］ ，可见母乳喂养在这方面的经济效益是巨大的。

（4）肥胖以及其对糖尿病和冠心病的影响：

母乳喂养能降低儿童肥胖发生率，儿童肥胖可导致成年肥胖。肥胖并发症包括增加2型糖尿病和冠心病风险。母乳喂养能降低20.7%的儿童肥胖发生率，因此可以降低患上述两种疾病的风险（图1-4-5）。

2型糖尿病的确诊平均年龄约55岁，病人需终生治疗。按平均期望寿命约75岁计算，这就预示后续20年的治疗费用约每年787英镑。出生后母乳喂养能有效降低糖尿病的风险，每降低一例糖尿病，意味着母乳喂养儿在55年后可节约医疗费用15 740英镑，按贬值率3.5%计算，出生后母乳喂养作干预手段介入时，其喂养价值为1627英镑。

冠心病是最常见的心脏病，平均确诊年龄为65岁。按平均期望寿命75岁可计算未来10年的治疗费用。英国冠心病的年均医疗费用约1974英镑。每例病患10年总治疗费用为19 740英镑，按贬值率3.5%计算，早期母乳喂养实际价值每例1605英镑。母乳喂养可直接或间接降低这些病症严重性及发生率，因此每个母乳喂养的早产儿可节约直接医疗费用321.27英镑（图1-4-6）。

早产儿短期急性并发症主要与医院、家庭负担相关，而远期并发症所产生的费用则涉及整个医疗系统，包括政府、保险和纳税人。另外，2015年政府正式放开二胎政策，各大医院都出现不同程度的“儿科医师荒”，如果院内最大限度地推行母乳喂养早产儿，既降低早产相关并发症的发病率以及病情严重程度，又能缓解早产父母与医师之间的紧张关系。总而言之，不仅早产儿以及早产家庭，所有医疗系统的利益相关方都能从早产儿母乳喂养上获益。

3.早产儿母乳喂养节约的总费用

婴儿出生后第一年母乳喂养，已经远不是简单的“为其生长提供最好的营养”，它已然成为一种“治疗”手段。母乳喂养能降低婴儿整个生命中疾病发生率，节约了整个生命期的医疗费用而不仅仅是早期住院期间。

（1）婴儿死亡和生产力损失：

早产不仅直接造成35%的新生儿死亡，其相关并发症也可导致新生儿死亡 ^［1］ ，如NEC和败血症。新生儿猝死综合征（SIDS）在早产儿中的发生率要高于足月儿，母乳喂养能使SIDS发生率降低1/2以上（图1-4-7）。

虽然婴儿死亡几乎没有直接医疗费用，但是一个婴儿的死亡对于任意一个社会都意味着生产力的损失。降低婴儿死亡率可转化为增加社会生产力，也就是说为社会创造更高收益和财富。以英国为例，每个工人的社会价值约为54～75万英镑，早产儿母乳喂养可降低患NEC、败血症和SIDS早产儿的数量，减少4‰～6‰早产儿1岁以内死亡率。如果所有早产儿用纯母乳喂养，可挽救238个早产儿，这相当于每年增加1.53亿社会财富。

（2）生活质量：

在医疗经济学评价中，质量调整生命年（QALYs）被广泛用于评价医疗措施的治疗效果，以预期效用（expected utility，EU）增加（或损失）来评估某项治疗或干预产生的健康结果。QALYs中健康效用值得分范围为0～1，0代表死亡，1代表完全健康（见图1-4-8）。QALYs提供一个通用的度量方法，便于不同医疗方式疗效之间的比较。在经济模型中，某种治疗所增加的QALYs等于不同健康状态的生命质量权重乘以在那种状态下生存年数，每个QALYs相当于在完全健康状态下1年。

早产并发症能影响早产儿生活质量和寿命，也会影响到长期并发症，如冠状动脉心脏病、糖尿病和其他疾病。母乳能降低早产并发症发生率，也具有改善早产儿QALYs的潜能。图1-4-8显示在一个中度残疾早产儿的整个生命过程中生命质量的损失，两条曲线间的面积（灰色区域）表示由于中度残疾而损失的QALYs。

由上述方法计算所得，母乳喂养早产儿在其整个生命过程中预计比人工喂养的早产儿增加超过0.2 QALY（图1-4-9）。英国国家临床评价研究所（NICE）认为一项医疗措施如投入不超过2万英镑可增加一个QALY即认为具有经济价值，对早产儿母乳喂养来说，投资4000英镑实现0.2 QALY的提升是合算的。换句话说，对英格兰和威尔士而言，值得投资1.377亿英镑推动人工喂养的早产儿群体（65%）获得母乳的保护具有经济效益。

4.母乳喂养能节约医疗花费、维持生命质量和生产力

母乳能够在极大程度上改善早产儿一生的健康结局，降低早产儿的死亡率、减少护理成本、提高社会生产力、提高生活质量。这些改善体现了早产儿母乳喂养给医疗保健系统中所有的利益相关方（政府、医疗和社会保险机构、医院、病人家属和整个社会）提供的健康经济价值。

对于每一个母乳喂养的早产儿，通过降低相关疾病风险能节省905英镑的直接医疗成本，通过降低死亡率能够获得2969英镑的收益，改善生存质量QALYs价值4000英镑的投资（图1-4-10），总价值达到7874英镑。而如果将英格兰和威尔士早产儿母乳喂养率提高到100%，将产生的医疗经济价值如图1-4-11所示。

四、早产儿母乳喂养支持所涉及的相关费用

为保障早产母亲在母婴分离条件下能够足量泌乳，NICU应提供有效的母乳喂养支持，其中包括母乳喂养专职人员；母乳喂养门诊、采奶室或母乳管理中心等相关设施；也包括医院级吸乳器、吸乳配件、食品级储奶容器、母乳专用冰箱等必要设备。Jegier ^［12］ 发现，如医院或NICU能提供医院级电动吸乳器、吸乳配件和储奶容器，则获得100ml/d的亲母母乳的支持成本较低。Jegier等 ^［13］ 分析了母亲的泌乳支持成本，主要包括吸乳器租赁费用、吸乳配件购置和母亲的机会成本等，结果显示每100ml母乳的平均费用在2.60～6.18美元，其中占比最大的是母亲的机会成本（吸乳时间）。因此提高母亲吸乳效率，有助于降低成本。同时，Jegier还发现不同泌乳量时的母乳成本差异较大，当母亲的泌乳量<100ml/d时的中位成本是7.93美元/100ml，而当泌乳量>700ml/d后的成本为0.51美元/100ml。因此，应在产后初期提供泌乳支持，鼓励早产儿母亲坚持吸乳。研究显示对于吸乳量≥400ml/d的母亲，医疗机构的相关支出会在吸乳4天后低于捐献母乳，吸乳10天后低于配方奶。

（李正红）

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