第一节

早产儿不同阶段的母乳喂养

一、住院期间的母乳喂养

随着围产医学和新生儿重症监护技术的发展，住院期间的营养支持是提高早产儿成活率的一个重要环节。如何改善早产儿的营养状况，促进其体格和神经系统的更好发育，已成为新生儿科医师亟须解决的临床问题。目前，国内外的学者已认识到合理的肠道喂养对早产儿营养支持的重要性，认为早期微量肠内喂养（minimal enteral feeding，MEF）可以刺激胃肠道激素的分泌，减少并发症的发生，促进肠道的发育；而母乳是MEF的首选食物，应尽早开始喂养，且早期微量母乳喂养还能给早产儿带来其他的益处。但母乳的营养成分和能量并不能满足部分早产儿的生长所需，所以必须强化母乳。

1.初乳口腔免疫

早产儿出生时的营养储备不足，存在累计营养缺失和发育迟缓等风险。由于消化道、神经、肌肉发育不成熟，几乎所有出生体重不足1500g的早产儿在出生早期都会以肠外营养开始其营养支持。早产儿亲母的初乳含有高浓度的细胞因子及其他免疫成分，产后1～2天内通过口腔免疫疗法，也就是经口咽涂抹初乳，能为极低出生体重儿带来健康益处。

初乳口腔免疫疗法（colostrum oral immune therapy，C-OIT），又称初乳口腔护理或初乳口腔涂抹，是指使用注射器或无菌棉签将少量初乳滴/涂于新生儿口腔黏膜的过程。该操作主要针对入住NICU早期不能经口进食的极低或超低出生体重儿（VLBW/ELBW）。VLBW/ELBW早期可能不能经口喂养而只能给予管饲或全胃肠外营养，以致母乳中的细胞因子等免疫活性成分不能接触到口咽部的淋巴组织或口腔黏膜，降低了母乳的免疫保护作用，而口腔涂抹初乳可弥补这一缺陷。 口腔免疫治疗适用于最弱小的早产儿，具有安全、易行、无不良反应等优点 ，而且能促进早开奶、促进肠黏膜细胞生长、显著缩短早产儿达到全肠道喂养时间、降低败血症发生率、抑制促炎细胞因子释放、增加循环中免疫保护因子水平等（见第三章第二节）。

2.微量肠内喂养

（1）微量肠内喂养的可行性和必要性：

早产儿的营养需求量高，但其消化吸收和代谢功能相对有限，在疾病情况下易发生胃肠道功能障碍，许多重症患儿甚至不能经口进食；另一方面，长期依赖肠外营养的患儿容易发生各种并发症，长期缺乏肠内营养物质刺激的患儿还可能发生胃肠系统的萎缩和免疫功能异常。基于上述事实，国内外专家们提出了“微量肠内喂养”这一概念，母乳是首推的微量肠内喂养食物来源。

既往的研究发现，妊娠15周时就可以检测到胎儿口部的吸吮动作，事实上，胎儿在胎龄达12周时就开始吞咽羊水，这对发育中的胃肠道有明显的肠内营养和腔内刺激作用；至妊娠末期，胎儿每天可吞咽500ml左右的羊水，提供多达3g的蛋白质，为胎儿出生后过渡到宫外的营养作准备。MEF就是根据这个原理，通过肠内微量喂养人乳或配方乳，以少量的乳汁促进肠道的成熟和适应，使早产儿能够继续胎儿宫内吞咽羊水的模式，允许肠道动力沿着正常的发育轨迹继续成熟，同时也预防了胃肠道发生萎缩。即使患儿因病情原因不能耐受全肠内营养时，这种生理学的益处甚至可以发生在喂养容量低达1ml/（kg·d）时。近年来国内外已达成共识： 对小胎龄早产儿或危重新生儿，只要临床心肺体征稳定（没有严重的酸中毒、低血压和低氧血症等），可以尽早地开始 MEF，喂养量0.5～1ml/（kg·h）或5～20ml/（kg·d），持续5～10天，待患儿临床情况稳定和能够耐受喂养时再考虑逐渐增加奶量。

（2）母乳是早产儿微量肠内喂养的首选食物 ^［1，2］ ：

早产儿的首选食物是其亲母母乳，然后是经巴氏消毒的捐赠母乳（pasteurized donor human milk，PDHM），第三选择是早产儿配方乳。

经巴氏消毒的PDHM中的营养物质如蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素和矿物质等损失很小，一些免疫活性物质如淋巴细胞、溶菌酶、sIgA等会明显减少，但绝大部分非特异性免疫物质不受影响 ^［3］ ，对早产儿同样有免疫保护和改善预后的益处，可显著降低其近远期的合并症，包括肠内喂养不耐受、院内感染、坏死性小肠结肠炎（NEC）、慢性肺疾病（CLD）、早产儿视网膜病变（ROP）以及出院后再住院和远期神经发育落后等，是目前早产儿理想的亲母母乳替代品。PDHM也可进行强化后喂哺早产儿。

（3）微量肠内母乳喂养对早产儿的益处：

1）促进早产儿早期体格生长。

一般而言，营养摄入主要源于肠道营养。但是，早产儿尤其是超/极低出生体重儿，在母体外生存能力弱，同时由于合并各种严重疾病，且胃肠道的发育及功能不成熟、胃肠激素水平低，常造成喂养困难，故超/极低出生体重儿出生后早期能量、营养素摄入明显不足；另一方面，早产儿能量代谢旺盛，代谢多处于负平衡状态，结果造成营养亏空严重，导致其生后体重大幅下降，再恢复至出生体重的时间延长，往往无法达到理想的体重增长。早期微量喂养虽仅为患病的早产儿提供较少的营养物质，但可对患儿胃肠道进行有效的刺激，能促进胃肠激素分泌增加，肠道正常菌群建立，增强了胃肠道局部抗氧化能力及减轻氧自由基对细胞的损害，对新生幼稚的胃肠黏膜可起到保护作用，从而促进胃肠功能成熟。同时，母乳喂养可增加早产儿的肠内喂养耐受性，并且母乳中含有多种活性酶，可在一定程度上补充早产儿因为胰酶和脂酶活性不足导致的脂肪消化和吸收不良。因此，微量肠内母乳喂养有助于早产儿从胃肠外营养过渡到胃肠内营养，缩短达到全肠道喂养的时间，促进早产儿对食物的消化、吸收和利用，对达到促进早产儿早期体格生长。国内外已有大量研究表明，早期微量母乳喂养的早产儿恢复出生体重时间更早，住院期间体重长速度较快。

2）降低早产儿高胆红素血症的发生率。

早期微量母乳喂养，使患儿能及早得到母亲初乳，肠腔直接接受营养，有利于胃肠道生理及运动功能成熟，特别是初乳中富含抗氧化剂，如β-胡萝卜素、维生素E等，能保护红细胞膜不易破坏。同时早期微量母乳喂养促进肠道蠕动功能，有利于胆红素的排泄；帮助建立正常的肠道菌群，以减少胆红素代谢的肝-肠循环，可有利于早产儿血清胆红素水平降低和减少高胆红素血症的发生。

3）降低早产儿院内感染和坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率。

早期微量母乳喂养为早产儿提供最理想的免疫防御，其中有防御作用的物质包括抗微生物因子（sIgA、乳铁蛋白、溶菌酶、寡聚糖等）、抗炎症因子（抗氧化物、细胞保护因子等）和白细胞（中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞）等。同时母乳中的碳水化合物以乳糖和寡聚糖为主，乳糖有利于肠道益生菌的生成和矿物质的吸收；寡聚糖是肠道内双歧杆菌的“生长因子”，可在结肠菌群的作用下，生成短链脂肪酸，保持肠道内低pH，有利于双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，维持肠道的正常微生态，从而保护早产儿免受肠道致病菌的侵扰。此外，母乳中的营养性因子可加快胃排空，减少胃潴留及腹胀，降低肠道通透性，减少NEC的发生率。

（4）早期肠内喂养的方法：

1）喂养时机：

当早产儿在生命早期情况稳定后，应尽早开始肠内营养支持， VLBW/ELBW最好在出生后24小时以内开始喂养 ^［2］ ；其中，出生体重>1000g、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始，有严重围产期窒息（Apgar评分5分钟<4分）、脐动脉插管或出生体重<1000g者可适当延迟至24～48小时开始 ^［4］ 。

应鼓励和指导产妇在分娩后0.5～1.0小时内即开始正确吸乳，24小时内每2～3小时吸乳1次，以促进初乳尽快分泌。经口咽途径对早产儿予以喂哺，如经口喂养有困难者（如吞咽障碍、应用机械通气等）可行初乳涂抹口腔护理 ^［5］ 。

2）喂养量：

加拿大《极低出生体重儿喂养指南》提出依据早产儿的体重确定每餐最小喂养量如表3-1-1所示 ^［2］ 。

根据小儿的具体情况（如生命体征、胃肠条件等），分为非营养性喂养与营养性喂养。前者的最小喂养量是10～15ml/（kg·d），喂养目的更多是促进胃肠发育而不是提供营养素，此后根据小儿的情况，参考营养性喂养的方法逐步增加奶量；后者依出生体重不同而异，出生体重<1000g者从15～20ml/（kg·d）、>1000g者从30ml/（kg·d）开始喂养，观察2～3天，如果可以耐受再考虑提高加奶速度 ^［2］ 。

加奶速度同样要依据不同体重情况而定。总体而言，应循序渐进地增加奶量，一般以不超过20ml/（kg·d）为宜，否则容易发生喂养不耐受或NEC。每天增加的奶量均匀分成6～8次，视耐受情况每1～2天增加一次，目标是达到奶量160～180ml/（kg·d）、能量128～144kcal/（kg·d）水平 ^［6］ 。

3）喂奶频次：

出生体重1250g以上的早产儿每3小时喂奶1次，<1250g的早产儿，根据小儿的情况可选择每3小时或每2小时喂奶1次。对于ELBWI而言，出生早期缩短喂养间隔时间，可以减少每次喂养量，增加喂养耐受性，减少胃潴留，在每天总奶量相同的情况下，可以减少每次增加的奶量，对尽早达到足量肠内营养是有益的 ^［2］ 。

4）喂奶途径：

喂奶途径一般包括经口喂养和管饲喂养 ^［4］ 。经口喂养：适用于胎龄≥32～34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。管饲喂养的适应证：胎龄<32～34周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；作为经口喂养不足的补充。管饲途径：口/鼻胃管喂养是管饲营养的首选方法，应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。经幽门/幽门后喂养适用于上消化道畸形、胃动力不足、严重胃食管反流等。管饲方式包括：①推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养者，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。需注意推注速度。②间歇输注法：适用于胃食管反流、胃排空延迟等患儿。每次输注时间应持续30分钟～2小时（建议应用输液泵），根据肠道耐受情况间隔1～4小时输注。③持续输注法：只用于上述两种管饲方法不能耐受者。连续20～24小时用输液泵输注，输液泵中奶液应每3小时进行更换。管饲喂养的用量与添加速度见表3-1-2。管饲喂养时需注意：缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时容易出现营养成分丢失的问题，如脂肪会黏附在输注管道内壁从而导致脂肪的丢失。有研究发现持续滴注喂养时脂肪丢失40%、钙丢失33%、磷丢失20% ^［7］ ，依靠重力滴注奶液时脂肪、钙、磷分别丢失6%、9%和7%，输注泵输注奶液超过30分钟营养素的丢失量介于上述两者之间。应尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失。表3-1-2给出了新生儿管饲喂养用量与添加速度。

注：a.因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；b.可以从1ml/12h开始逐渐过渡为q2～3h

5）从微量喂养过渡到全胃肠喂养：

尽早开始肠内喂养，尽快达到足量肠内喂养可减少或避免因肠外营养带来的各种相关问题的发生，对体格发育特别是头围增长以及改善远期预后也有重要意义 ^［8］ 。加拿大早产儿喂养指南要求 ^［2］ ，出生体重<1000g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养［150～180ml/（kg·d）］，1000～1500g早产儿喂养目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。

由于条件的差异，国内要达到此目标要求难度较大，但 应根据实际情况，更新理念，积极创造条件缩短从微量喂养过渡到全胃肠喂养的时间 。此外，早产儿，特别是出生体重<1000g的早产儿易于发生喂养不耐受等消化道问题，对实现本目标需要进行个体化评估、处理。能否按照预期时间达到足量肠内喂养，与开奶时间、加奶速度、是否母乳喂养有关，也与能否积极预防和控制院内出生后的感染、呼吸支持的模式、时间、条件等有关。

6）早期微量喂养禁忌证：

先天性肠道畸形和肠梗阻不应早期开始肠内微量喂养。出生时窒息、呼吸窘迫综合征、脓毒血症、低血压、血糖紊乱、机械通气和脐插管等均不是禁忌证，具有此类合并症者在开始肠内微量喂养后应密切地监护和观察，应更谨慎地增加奶量 ^［2］ 。

3.母乳强化剂

（1）早产儿纯母乳喂养的局限性：

1）母乳蛋白质质量随着时间推移逐渐下降。

早产母乳中的蛋白质在初乳中含量最高，约19g/L，2～3周后降至15g/L，甚至更少且含量不稳定，即使摄入母乳200ml/（kg·d），早产儿仍不能达到推荐的摄入标准，也很难达到最低15g/（kg·d）的宫内生长速率，此时机体处于负平衡状态，生长速度较慢，血清白蛋白和尿素氮水平低。故，纯母乳喂养不能满足追赶生长对蛋白质和能量等营养素的需求。

2）母乳内钙磷含量较低。

这些矿物质的不足会刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。已有研究指出：大约30%～50%纯母乳或足月配方奶喂养的早产儿会出现骨矿物质含量降低，纯母乳喂养即使达到180～200ml/（kg·d），与宫内相比较，只能获得1/3的钙磷累积率。

（2）母乳强化剂添加的必要性：

母乳是早产儿最好食物，它对早产儿生长发育的重要性无可替代。但由于不同早产儿母亲的母乳成分差异较大，其提供的蛋白质摄入量仍不能满足部分早产儿的生长所需，所以必须强化母乳。我国的《早产/低出生体重儿喂养建议》中指出 ^［9］ ，对出生胎龄<34周、体重<2000g或有营养不良高危因素的早产儿，在母乳中添加富含蛋白质、钙、磷、碳水化合物、维生素和微量元素的母乳强化剂（human milk fortifier，HMF），以满足其预期的营养需求，使早产儿生后仍能维持其在宫内的生长速率，并避免钙、磷、铁等重要营养要素的供给不足 ^［10］ 。

（3）应用方法：

国外临床研究多在母乳喂养量达100ml/（kg·d）时开始强化母乳喂养，即将HMF加入母乳中进行喂哺，起始浓度为1g∶50ml，如果可以耐受48小时后可提高至1g∶25ml ^［2］ 。国内临床研究多在母乳喂养量达80～100ml/（kg·d）时开始强化母乳喂养，起始为1/3～1/2量，如果可以耐受5～7天后可提高至全量 ^［11］ 。按标准方法配制的强化母乳，可使母乳中蛋白质从15g/L提高至25～28g/L，热卡密度从2842kJ/L提高至3344～3553kJ/L。如果需要限制液体量［≤130ml/（kg·d）］，例如患慢性肺部疾病时，可相应增加热卡密度至3762～4180kJ/L，以提供足够的蛋白质和能量。由于不同早产儿母亲的母乳成分差异较大，其提供的蛋白质摄入量不能满足部分早产儿的生长所需。有条件的医疗机构，可根据母乳成分的监测和早产儿的代谢需求，实行个体化强化母乳喂养。详见本章第五节母乳的强化。

4.非营养性吸吮

非营养性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指通过给婴儿口中放置无孔安抚奶嘴，以增加其吸吮动作而无母乳/配方乳摄入的过程。早产儿在管饲喂养期间采用NNS，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间；促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程 ^［6］ 。同时，为推进早产儿从管饲向直接哺乳的过渡，也有研究推荐在实施袋鼠式护理前吸空乳房，让有需要的婴儿利用母亲吸空的乳房进行NNS。

5.特殊情况下的母乳喂养

（1）新生儿的特殊情况：

1）伴或不伴有脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿（SGA） ^［2］ ：

如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，但加奶时谨慎，采取每天加奶量的最低值。胎龄<29周的SGA伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内加奶要更缓慢。最好选用母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或反流、胎龄<29周的SGA。

2）无创通气：

无创通气可以导致腹胀，经鼻持续气道正压通气（nasalcontinuous positive airway pressure，nCPAP）可降低早产儿的餐前餐后肠血流量。因此，对此类小儿应谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在<1000g早产儿尤其如此 ^［2］ 。

3）因动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）采用吲哚美辛或布洛芬治疗者 ^［2］ ：

如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，待疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食者，以母乳进行非营养性喂养。有研究提示，此类患儿予微量喂养者可在更短时间内达到120ml/（kg·d）的喂养量。有认为与吲哚美辛相比，布洛芬不会减少肠系膜血流量，NEC发病率更低，用药选择时可予考虑。

4）支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）：

一次较多的奶量进入到胃里可造成胃部过度膨胀，膈肌过度上抬，胸腔空间减少，会增加呼吸困难风险。减少每次摄入量，增加摄入的频次，对BPD的患儿是有益的。建议对此类患儿每2小时喂养1次，严重者甚至可以每1小时喂养1次，以减少呼吸暂停和呼吸困难的发生 ^［12］ 。

（2）母亲的特殊情况 ^［4］ ：

母亲存在下述情况者是否予以母乳喂养应酌情处理。

①人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）感染：

不建议母乳喂养。

②活动性结核病：

可采集母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7～14天后可继续母乳喂养。

③乙肝病毒（HBV）感染或携带者：

婴儿出生后24小时内予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养。

④CMV感染或携带者：

可母乳喂养，但极早产儿有较高被感染风险，应根据具体情况判断，见相关章节。

⑤单纯疱疹病毒感染：

如皮损愈合可予母乳喂养。

⑥梅毒螺旋体感染：

如皮损不累及乳房，可于停药24小时后母乳喂养。

⑦正在接受放射性核素诊疗或曾暴露于放射性物质：

乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养。

⑧正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗：

乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养。

⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症：

不是母乳喂养绝对禁忌证，根据血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平可适量予以母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方奶。

6.喂养并发症的评估与处理

（1）胃潴留：

1）评估：

对胃潴留的评估包括量与内容物的评估。

胃内容物的容量与体重有关，全肠外营养早产儿的胃内潴留量均值约为4ml。有建议提出按不同体重其胃内潴留量允许值分别为：<500g，2ml；≥500～<750g，3mL；≥750～1000g，4ml；>1000g，5ml ^［12］ 。

呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。绿色胃潴留物提示可能存在十二指肠-胃反流，偶尔出现者可能只是因胃十二指肠反流或过度吸引使十二指肠内容物倒吸入胃中，有关研究未提示绿色的残余奶和NEC之间有关联 ^［13］ 。

胃内残余奶不是禁食的指征，一般不必常规检查胃内潴留物 ，每餐喂养量只能达到最小喂养量时，应于餐前检查胃内潴留量。正常早产儿一个喂养周期内腹围可波动3.5cm，与前次排便时间也有关；此外，腹围测量还存在较大观察者内误差和观察者间误差，其中足月儿腹围测量的观察者间误差可达1cm，因此， 腹围不是评价喂养耐受性的可靠指标 。

2）处理：

胃潴留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%（取两者的高值），将胃潴留物注回胃内；如果下餐仍有潴留，喂养量需减去潴留量。如果潴留量超过5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食1餐。如果下餐仍有潴留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。如果减慢喂奶速度后仍存在胃潴留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。喂奶后把新生儿置俯卧位30分钟有助于缓解胃潴留。有血性胃潴留物时需要禁食。

（2）胃食管反流（gastro esophageal reflux，GER）：

1）评估：

如果采用食管pH探头诊断GER不能检测非酸性的胃食管反流，采用多通道腔内阻抗（MII）探针又影响对酸性GER病例的判断，为此，可采用24小时MII-pH结合的方法诊断GER。

有认为GER的发作与心血管及呼吸系统事件有关，但一项针对71例早产儿的研究结果显示，共12 957次心血管呼吸系统事件中发现有4164次GER发作，即其相关发生率只有3% ^［14］ 。因此，呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等不能作为诊断早产儿GER的证据。

2）处理：

①体位：适当的体位可减少胃内容物反流，喂奶后置小儿于左侧卧位，30分钟后改头部抬高30°的仰卧位。俯卧位不适用于早产儿，因为会增加婴儿猝死综合征的风险。②药物：由于药物作用、效果尚不明确，而且存在可能的副作用，因此不建议使用多潘力酮、H ₂ 受体阻滞剂、质子泵抑制剂、增稠剂作为GER的治疗药物。目前没有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受。③喂奶时间与途径：疑诊GER者如体位管理无改善，可以尝试将每次喂奶时间延长至30～90分钟，症状改善后尽快缩短喂奶时间。GER的最后手段是持续喂奶或过幽门喂养，尽量避免采取这样的手段。

二、出院后的母乳喂养

早产儿出院时如无生长落后的情况，不需额外补充蛋白质或者脂肪，能接受母乳喂养；如处于EUGR状态，则需予以营养强化。

1.基本原则与目标要求

早产儿出院后的母乳喂养，应遵循个体化指导的原则，以达到促进适宜的追赶性生长、最终达到良好的结局的目标要求 ^［15］ 。

（1）出院前评估：

早产儿出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危（high risk，HR）、中危（moderaterisk，MR）和低危（low risk，LR）三类（表3-1-3），这是出院后进行个体化营养指导、干预的基础。该评估由新生儿科医师完成，并给予出院后喂养的初步建议。

注：a.并发症包括支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、消化道结构或功能异常、代谢性骨病、贫血、严重神经系统损伤等任一条

（2）出院后喂养的基本原则与方案：

1）乳类选择：

母乳是出院后早产儿首选的乳类，首先亲母母乳，其次为捐赠母乳，应持续母乳喂养至6月龄以上 ^［15］ 。

2）喂养方案：

基于出院前评估的结果，依据早产儿出院后可能面临的影响生长发育的风险及其程度，以及营养干预在降低这些风险的意义，按高危、中危、低危和母乳的有无及是否足够，采取个体化的喂养方案（表3-1-4）。

具体喂养方案的实施除了要考虑早产儿营养风险的程度外，还要参考随访过程中喂养评估、生长评估、营养代谢评估的结果等综合因素进行调整，使早产儿达到理想适宜的生长状态。

2.喂养途径

出院后的母乳喂养途径包括直接哺乳与吸乳哺喂，这两种途径既可以是早产儿母乳喂养的不同阶段，在过渡期两者也可轮换交替进行。

（1）直接哺乳：

即使校正胎龄未达到34周，但只要吸吮-吞咽功能成熟，早产儿出院后可进行直接哺乳。直接哺乳的前提是母亲泌乳量足够，并且要求早产儿吸吮、吞咽、呼吸三者之间的协调均发育成熟，以及早产儿对母乳喂养耐受。这三方面因素决定直接哺乳的成功与否。

1）适用对象与影响因素：

直接哺乳适合于胎龄>34周，吸吮-吞咽-呼吸功能协调，喂养表现如摄入奶量、喂养效率佳，无胃食道反流、呕吐及喂养不耐受的早产儿；即使校正胎龄未达到34周，但吸吮-吞咽功能成熟，出院后可进行直接哺乳 ^［16］ 。

直接母乳喂养成功与否与下列因素有关：保持含接能力、吸吮负压和持续时间、吸吮-吞咽呼吸协调性。

完整的营养性吸吮模式建立，在预定时间内经口吸吮一定的奶量，是实现直接母乳喂养的前提。乳汁的有效传递需要的三个条件，即须有充足的乳汁分泌、有效的喷乳反射和有规律的吸吮-吞咽-呼吸协调性，任何一方面的不足都会出现摄乳不足。

2）喂养方法：

如婴儿已具有成熟的吸吮-吞咽功能，可直接开始试喂。通常可从每天1次开始，若母乳喂养期间婴儿状况稳定，可每天递增1次。可通过母乳喂养前后婴儿的体重变化，略估计母乳喂养量。一般情况下，增加1g体重相当于进食1ml母乳。当能通过直接哺乳获得充足的摄入量时，可指导家属逐渐停止吸乳器和乳头护罩的使用（具体操作详见后续相关章节）。

3）直接哺乳的优越性：

①更有效地促进吞咽。吞咽前婴儿先吸吮2～3分钟，然后才将乳汁传递到咽部，有充足的时间为吞咽作准备；而奶瓶喂养时，婴儿不用积极地吸吮就能使乳汁流出，尚未作好吞咽准备。②呼吸困扰明显较奶瓶喂养时轻，而且避免了在喂养的头10分钟内胃的迅速扩张影响呼吸。因为在这段时间里，婴儿进食的乳量少于总摄入量的1/2；而奶瓶喂养儿在喂养的头10分钟内进食的乳量超过总进奶量的80%，有发生呛奶的危险性。

4）直接哺乳率低的原因：

①低出生体重儿收治入NICU期间，母亲不能直接照顾，阻碍母性行为的发展，减少新生儿吮吸母亲奶头的机会，降低哺乳频率，从而导致泌乳量降低。②住院期间使用奶瓶、安抚奶嘴易造成乳头混淆，这也是影响母乳喂养成功的危险因素。③早产儿有效的吸吮、吞咽功能通常于孕龄为34～36孕周时才能发育成熟，由于早产儿生后吸吮、吞咽功能差。生后其吸吮、吞咽功能不能得到充分、有效地锻炼，影响母亲乳房排空，进而影响泌乳。④缺乏专门的泌乳咨询师或医护人员对高危产妇于临产前进行母乳喂养重要性及必要性进行教育。

（2）吸乳哺喂：

由于早产儿的有效吸吮和吞咽通常要到34周左右才逐步发育成熟，出生胎龄小及生后受各种疾病因素不能直接哺乳者，此时可予吸乳哺喂，然后逐步向完成哺乳过渡。

1）适用对象：

①无生长落后，出院后不需额外补充蛋白质或脂肪并能耐受母乳喂养者；②早产儿矫正胎龄>34周、体重>1800g，由于口腔肌肉能力不足、吸吮负压小的情况，直接哺乳容易出现母乳摄入不足者；③早产儿患唇裂、腭裂等先天性疾病；④母亲罹患疾病不适合直接哺乳者；⑤要实现吸乳哺喂，每个婴儿需要每天不低于600ml的母乳量。

2）喂养方法：

在成功过渡至直接哺乳之前，首选吸出的早产亲母母乳（expressed human milk，EBM），其次为母乳库的捐赠母乳，通过奶瓶、杯子、吸管辅助器等容器进行吸乳哺喂。

鼓励母亲用医院级双侧电动吸乳器吸乳。每天要吸空乳房8次，必须保证白天至少每3小时1次，夜间最长间隔时间不超过5小时，每次10～15分钟。出院后母亲使用吸乳器应保证700～800ml的母乳。如EBM不足350ml/d，应该考虑使用增加吸乳频率。吸出待用EBM应放置于专门的储奶袋/储奶瓶内。冷冻的EBM使用前应先放入冷藏室内自然解冻，再放入温水中温热。最后将温热好的EBM置于奶瓶内准备喂养。

吸乳哺乳时的喂养方式 ^［17］ ：①乳头非营养性吸吮+乳旁加奶器+吸乳器（轮换喂养），此方法一般为吸乳哺喂向直接哺乳的过渡方法，由于不依赖奶瓶，减少了乳头混淆；②注射器/手指喂奶器，可以感受早产儿的口腔负压，评估吸吮发育情况，还可以使用手指喂奶器进行吸吮训练；③奶瓶喂养。婴儿总的奶摄入量和奶传递的速度不仅反映了口腔运动技能，协调吸吮-吞咽-呼吸的能力，也代表了疲劳程度和持续力的缺乏与否。早产儿单次吸吮奶量达到100ml前，难以单纯靠直接哺乳获得有效生长发育所需的能量。

3.强化母乳喂养

早产母乳有营养素、免疫和代谢等方面的优势，早期高营养素浓度的早产母乳可以满足早产儿的需要。但随着泌乳进程，早产母乳中各种营养素的浓度逐渐下降，对出生两周以后快速生长的早产儿来说，不能完全满足宫外发育迟缓早产儿进行追赶性生长所需营养素的额外需求。对早产儿，尤其是超/极低出生体重儿，需要给予更多的热卡、蛋白质和矿物质，以达到理想的体重增长和体质结构，完成追赶性生长，需要强化母乳以促进早产儿短期内体质量、身长、头围的增加。因此，强化母乳喂养是这类早产儿出院后营养支持最佳的选择 ^［18］ 。

（1）适用对象：

胎龄<34周、出生体重<2000g的早产儿，特别是出院时处于EUGR状态的早产儿，应将HMF加入到EBM或捐赠母乳中，以增加人乳中的蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保早产儿的营养需求。具体实施中，应在早产儿出院前进行喂养和生长的评估，根据其营养风险的程度进行个体化营养指导，一般而言，中危、高危的早产儿出院后应予强化母乳喂养。

（2）强化母乳喂养持续时间：

不同的学术团体对强化母乳喂养的时间有不同的要求，例如，欧洲儿科胃肠、肝病营养协会（European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）建议出院时有生长迟缓的早产儿，如果是母乳喂养，应添加强化剂，至少持续到相应胎龄40周，或根据生长情况持续到相应胎龄52周；而我国的2016年《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》则强调强化营养的时间要注意个体差异，要求中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁 ^［15］ 。但需要注意的是，即使营养风险程度相同的早产儿，其强化营养的时间也存在个体差异，要根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定继续或停止强化营养，最好达到P ₂₅ ～P ₅₀ ，小于胎龄儿>P ₁₀ 再参考个体增长速率的情况，注意避免体重/身长>P ₉₀ 。达到追赶目标则可逐渐终止强化喂养。

准备停止强化喂养时应逐渐降低配方的能量密度至280kJ/100ml，即转换为纯母乳或普通婴儿配方。转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢复正常。

（3）母乳强化喂养的营养评估：

出院后母乳强化喂养期间的营养评估不仅需定期监测早产、低出生体重儿的生长指标，更要结合血营养代谢指标进行全面评估。

早产儿出院前，新生儿科医师应对患儿进行分级评估，作为早产儿出院后医学管理的依据；同时要做好对患儿家长的宣教，提高接受定期随访的依从性，一般为6月龄以内每月1次，6～12月龄每2个月1次；如为高危早产儿应出院后1～2周内进行首次评估，此后第一年每月1次。

喂养评估可以根据以下情况进行 ^［15］ 。①早产儿进食情况：进食需求及状态转换、乳类、奶量，有无呕吐、腹胀等胃肠道问题，排尿、排便的次数、量、性状，以及睡眠等情况。出院后首次评估时尤其要注意哺乳过程中生命体征的变化、吸吮吞咽与呼吸的协调、每次喂奶所需时间、体重增长情况和住院期间并发症的治疗与转归等。②母亲哺乳情况：每天哺乳次数（包括夜间）、每次哺乳持续时间、每次哺乳时有吞咽动作的时间、单侧或双侧喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺、有无添加人乳强化剂及添加量、母亲对自己奶量的估计、饮食习惯和身体情况等。③添加辅食情况：食物种类、添加次数、接受程度和进食技能等，避免过多引入半固体食物影响乳量摄入。

生长评估：胎龄40周前，可用Fenton早产儿生长曲线图进行评价。胎龄40周后，可用正常婴幼儿的生长标准进行评价（见第二章第一节）。

营养代谢评估：判断早产儿的喂养结局和营养状况不仅是对体格生长的监测，对高危儿尤其要结合血营养代谢指标等多项检查结果进行全面的评估。血营养代谢常用的指标包括：血红蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、碱性磷酸酶（ALP）、钙（Ca）、磷（P）、前白蛋白（PA）和25-羟维生素D［25-（OH）D］水平等。

4.小于胎龄儿的喂养

小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）按胎龄定义，包括早产SGA和足月SGA。SGA生后的营养支持与预后密切相关，如延续宫内的营养不良状态，则追赶生长不足，可致体格生长和神经系统发育落后；如果营养过剩，追赶生长过快，则增加成年期慢性疾病发生的风险。因此，SGA的营养问题应予以特别关注。2010年10月来自22个国家共30位新生儿科医师和儿童营养师参加的在美国芝加哥召开的专门会议讨论早产儿营养问题并形成了由16篇系列文章组成的“国际早产儿喂养共识”，发表于2013年3月Journal of Pediatrics增刊上，其中有1篇文章专门讨论了SGA的营养支持的原则 ^［19］ ，提出该类小儿的喂养策略应主要根据胎龄而不是出生体重，既要促进适度生长，尤其线性生长，以保证良好的神经系统结局，同时又要避免过度喂养以降低远期代谢综合征的风险。因此，与足月SGA出院后不必常规强化喂养不同，属于高危或中危状态的胎龄<34周的早产SGA，出院喂养应予强化至体格生长适度均衡，尽可能使各项指标达>P ₁₀ ，尤其是头围和身长的增长，而且要求母乳喂养要延续至1岁以上，同时注意补充铁剂和其他重要微量营养素。

经强化喂养的早产SGA，大多在2～3年内完成追赶性生长。但要注意的是，发生在妊娠早期的严重胎儿生长受限多与遗传和胚胎发育本身的问题有关，单纯依靠营养支持包括强化营养并不能完全改变生长水平低下的问题，只要SGA线性生长速率正常，也不必延长强化时间。此外，对于那些已予规范的出院后营养管理的严重胎儿生长受限（<P ₃ ）的早产SGA，要排除患遗传或代谢内分泌疾病的可能。

（崔其亮）

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