第一节
个体外在影响因素

影响PTSD发生的外在因素，即所谓的诱因，根据PTSD的诊断标准，有创伤性事件的经历是首要条件，此外，社会环境因素即社会支持也不可忽略。在一项有关自我恐怖报告的问卷中，把194个能够诱发恐怖情境的因素分成以下四个方面：①社会性恐怖。主要指社会情境中人际关系的恐怖，包括人际冲突、受到批评和人身侵犯。②流血性恐怖。主要指诸如对疾病、流血、受伤、外科手术和死亡，或对自杀、伤残遭遇的恐怖，对失控、传染病传播或昏厥的恐怖等。③动物恐怖。尤其对昆虫、爬行动物等的恐惧。④广场恐怖。指对人群聚集地、公共场合如商场等感到恐慌、恐怖和不适的感受，以及对封闭地带如教堂、地道、电梯等地方，或对独自乘车旅行、过桥感到害怕等。总之，环境中充满了自然灾害、社会公害和人际冲突，人们经常会有意无意地处于必须控制而有时又难以控制的潜在危险中。

一、创伤性事件

创伤性事件是PTSD不可避免的心理应激源，创伤经历在生活中极为普遍。有异乎寻常的创伤性事件经历是PTSD发生的必备条件之一。这类事件概括起来包括洪水、地震、海啸和飓风等巨大的自然灾害，恐怖活动、战争或威胁生存的突发性事件，被虐待、被殴打甚至被强奸等人为的严重的躯体攻击，火灾、矿难、重大交通事故等意外事故，以及如亲人突然失去自由、突然破产甚至突然死亡等巨大的丧失性事件，事件的强度几乎能使每个经历者都产生痛苦的体验，最终导致易感群体PTSD的发生。当今社会，随着战争、暴力、重大事故、极端天气和自然灾害等意外创伤性事件的频繁发生，PTSD的发生率逐年增加。我国是灾害多发的国家。统计资料显示，1908年至2008年的100年间，世界上死亡数最多的十大重大自然灾难中，我国占有4起 ^［3］ 。仅2008年以来，我国重大的自然灾害就达7起（表6-1） ^［4］ 。

儿童是父母的希望，祖国的未来。作为一类特殊的群体，必须特别加以关注。引起儿童PTSD的精神创伤性事件除了上述列出的一些创伤性事件外，一些小的生活事件也许对成年人影响不大，但对他们却可能引起PTSD，这与儿童对创伤性事件的感知水平及他们的应对能力相当较低有关。比如摔伤、烧伤、交通事故等意外伤害及自身的慢性躯体疾病；及父母离异、家庭环境改变、家庭暴力、情感忽视、亲人患病或死亡、低水平的经济状况等家庭相关因素；此外，学校相关因素如校园暴力、教师不良的教育方式、同伴关系不良等均可以引起儿童PTSD的发生。Terr认为儿童的创伤性事件可分为两类，第一类为短期的、突发创伤性事件如自然灾害、车祸、被殴打或隔离、被强奸等，往往更易于诱发PTSD，其症状主要表现为记忆深刻、细节化、闪回症状明显，错觉及对事件的时间定向障碍，但此类症状恢复较快。第二类为长期人为故意设计的、慢性的创伤性事件，如长期人为的身体虐待或性虐待，往往容易引起儿童个人或世界观的改变，同时伴随羞耻、内疚、无价值感，这往往有可能导致长期的人际问题和（或）复杂PTSD反应，如大量的情感麻木、否认、自我催眠、抑郁性分离症状、对伤害者以及伤害行为的敌对态度等的表现非常突出。这些症状因混淆性较强，在儿童时期往往有可能被误诊为注意缺陷/多动症（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）、品行障碍、精神分裂症或抑郁症。

大量文献资料显示，虽然经历不同的精神创伤事件导致PTSD的发生频率不尽相同，例如目前大多数研究报道自然灾害后PTSD的发生率相对偏低，而被强奸后PTSD的发生率则相对偏高。然而就某个体而言，目前还没有充分的证据表明，经历哪一种创伤事件必然导致PTSD，或者说某种创伤性事件导致PTSD的症状有某些特殊的临床表现，如症状更易慢性化或更严重。目前认为，创伤性事件的致病性除了与事件本身的强度有关外，更重要的还与个体对创伤性事件的主观体验程度有关。例如单独某一住户的房屋倒塌和大面积自然灾害导致的群体无家可归，一个公众形象的媒体主持人与一个从事幕后工作者被毁容，可能同一个事件发生的背景不同，其导致的精神创伤后果和程度往往不同。因此，就创伤性事件这一PTSD发生的必备条件而言，只有强度与主观体验超出某些个体的耐受力，才有可能会成为PTSD的致病因素。

（一）创伤事件暴露的频率

PTSD发生的首要条件除创伤性事件外，创伤性事件的暴露经历是必不可少的。所谓创伤性事件的暴露经历，根据美国《精神障碍诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）的解释，是指自身经历的突发性的，威胁到自身生命或受到严重伤害的事件；或其他威胁到自身完整性的威胁性事件；或以旁观者身份亲历他人死亡、伤害、或他人身体完整性的威胁性事件；或获悉家人或亲密朋友突然或暴力死亡以及严重的伤害，或有关伤害和死亡的威胁性事件。而《疾病及有关健康问题的国际分类——精神与行为障碍分类》第10版（international classification of diseases-10，ICD-10）则认为这种事件的强度是异乎寻常的，几乎能使每个人产生强烈的痛苦，最终导致PTSD在有易感素质个体中的发生。

有关普通人群中创伤性事件暴露的频率的研究表明，所得到的结论往往不同，可能与选择的研究样本不同、诊断标准、研究工具及调查方法不同有关。尽管如此，大多数调查发现人群中至少50%以上的个体一生中可能会经历至少一次这样的创伤性事件。1995年Kessler等在美国国立共病调查（national comorbidity survey，NCS）的研究中根据修订的DSM-Ⅲ（DSM-Ⅲ-R）标准，采用诊断访谈表（diagnostic interview schedule，DIS）或复合国际诊断访谈（composite international diagnostic interview，CIDI）方式进行的调查结果表明，在美国介于15～54岁的男性一生中暴露于创伤性事件的几率为60.7%，女性则为51.2%。Kilpatrick等通过对美国12～17岁青少年所经历的创伤性事件的流行病学调查结果显示，他们中约500万人经历过一种严重的躯体虐待，180万经历过一种性虐待，880万曾目击过人际暴力的发生。Stein等在1997年通过对加拿大1000例成人样本的调查研究，结果显示该人群终生创伤性事件暴露率男性81%，女性74%。为比较老年人经历创伤性事件的频率与年轻人之间的差异，Spitzer等 ^［5］ 于2008年在德国进行了一项调查，结果显示65岁以上的老年人群一生中有过创伤暴露比44岁以下的年轻人群要高4倍，有过创伤经历的要高2倍。该研究结果提示，在德国至少一半以上的人群会有创伤性生活事件的经历，而且男性高于女性。Resnick采用结构式电话问卷的方式对4008名成年女性的调查发现，任何一种创伤性事件的终生暴露率为69%。而Breslau等采用DSM-Ⅳ配套的DIS工具，在底特律社区以电话访谈的方式对2181名居民进行了调查，结果发现该人群中终生创伤事件暴露率为89.6%，其中男性为97.2%，女性为87.1%；在这些创伤事件中，最常见的创伤事件是亲友的突然意外死亡，占60.0%。

（二）创伤事件诱发PTSD的患病率

为便于同其他同类研究相比较，目前一般的流行病学调查均针对某一特定创伤性事件后的时间段，采用患病率（prevalence）来描述PTSD的发病频率。与创伤性事件的暴露率的调查一样，PTSD的患病率因采用不同的诊断标准、不同的研究方法以及不同的样本特征，同样得出的患病率也不尽相同。Kessler等1995年依据DSM-Ⅲ-R标准，在NCS有关研究中曾报道PTSD的终身患病率为7.8%。Davidson等对美国北卡罗来纳州流行病调查定点社区（epidemiologic catchment area，ECA）的2985名人群样本采用DSM-Ⅲ标准进行调查，结果发现PTSD的终身患病率为1.3%。而Stein等采用DSM-Ⅳ标准，分别对社区男性和女性的调查结果显示，女性12个月PTSD患病率为2.7%，男性则为1.2%。国内有关这方面的流行病学调查资料很少，可能与国内开展相关研究较晚有关。尽管研究资料少，但所得的调查结果也往往不同。2007年中国河北省的一项调查资料显示，PTSD的时间点患病率为0.35%，而终身患病率则为0.85%，该发病率要明显低于国外的调查结果。2001年，中国台湾研究者对1999年9.21大地震房屋受损灾民进行的心理评估结果表明，PTSD的发病率为20.9%，临床心理疾病的发病率为39.8%，该研究结果则明显高于国外的调查结果。

虽然不同国家，不同人群有关研究显示PTSD的患病率的差异性比较大，但似乎所有的研究资料均一致显示PTSD的终身患病率女性要明显高于男性，而且发病年龄也不同。在美国含多个普通人群样本的研究结果均一致显示，女性PTSD患病率高出男性患病率的两倍还多。如ECA采用DSM-Ⅲ标准，研究结果显示女性PTSD患病率为1.3%，男性则为0.5%；采用DSM-Ⅲ-R标准的NCS研究则显示女性PTSD终身患病率为10.4%，男性为5.0%。而Breslau在2001年采用DSM-Ⅳ标准的研究结果显示女性PTSD终身患病率是13.0%，男性是6.2%。Kessler在1995年的研究结果显示男性45～54岁是PTSD的高发年龄，而女性则是25～34岁。国内有关此方面的流行病学研究较少，2007年中国河北的有关统计资料显示女性PTSD时点患病率是0.4%，而男性0.3%。该结果显示在国内男、女PTSD的患病率基本上无明显差异。

严重的自然灾害不仅会引起成年人精神创伤、心理失调，也会对少年儿童的精神健康造成严重损害。与成人相比，少年儿童尚处于认识世界、探索世界的阶段，身心发展还不成熟，因此更容易受到外界因素的影响，尤其是创伤性的负性影响，出现PTSD的几率更高。有研究发现，患创伤后应激障碍的青少年有50%～70%症状会持续到成年。在英国一项针对1万名儿童青少年时点患病率的流行病学调查结果显示，在11～15岁的儿童青少年中PTSD的发病率为0.4%，其中女孩约是男孩的两倍，该研究结果与前面提及的美国的研究结果相一致。同样是在英国，最近一个历经33年的随访研究结果显示，1966年英国发生的Aberfan塌方事故幸存下来的儿童在33年后仍然有29%符合PTSD的诊断标准。John等对海啸中幸存的523位青少年进行了调查，结果显示有70.7%的青少年发生急性PTSD，10.9%发生延迟PTSD。在雅典一项针对经历1988年发生Jupiter沉船事件后5～7年的儿童幸存者的有关研究发现，仍有15%的儿童幸存者符合PTSD诊断标准。Kinzie等 ^［6］ 人的一项研究表明，在波兰集中营度过童年的一些幸存者中，有一半人10年后仍然患PTSD。国内有关少年儿童PTSD发病率的研究较少。近期一项对30年后唐山地震孤儿的研究结果表明，灾后30年幸存的孤儿仍有较高PTSD现患率，青少年阶段、地震创伤的严重程度与PTSD现患率显著相关，唐山大地震所致孤儿PTSD的发生率为23%。

尽管不少研究一定程度上低估了老年人群PTSD的发病率，但事实上与创伤事件相关的PTSD终身患病率在老年人群中却并不低，特别是有过战争经历的退役老兵PTSD发病率甚至远远高于中青年人的发病率。老年人PTSD的流行病学资料结果不一致，被认为一方面是研究资料有限，得出一致性的结论非常困难。另一方面可能是老年人患PTSD后死亡率高，还有因老龄化而出现应对上的改变以及目前现存的研究工具对老年人的症状不够敏感等因素。Norris在1992年报道飓风后PTSD的发病率在老年人群中为3.1%，而年轻人和中年人群中分别为9.0%和9.9%。Van Zelst等的流行学调查结果显示，在阿姆斯特丹社区61～95岁的老年人中，6个月的PTSD患病率为0.9%。地震后有关老年人群的研究结果也表明，严重的创伤暴露与PTSD发病率密切相关。然而，在经历地震灾害以前如果曾经有过类似经历，一定程度上可以起到某些缓冲作用，PTSD的症状在地震后反应会有所减弱。随着经历过第一及第二次世界大战老兵数量的不断增加，有关该老年群体与PTSD发病率的研究渐渐得到重视。研究表明经历战争的退伍老兵是老年人群中另一个较为易感的群体。Spiro等在1994年以“二战”后45～50年，经过严格健康筛查的退伍老兵为研究对象，采用密西西比战争相关的PTSD量表（mississippi scale for combat related PTSD）进行测查，结果发现大于界限分值者的比例为1.15%，在曾经参与惨烈战斗的老兵中，PTSD的患病率高达45%。而有过战俘经历的退伍老兵中PTSD的现患率甚至高达70%、终身患病率则为78%，出现这种高发生率的原因可能与被俘后经历过虐待甚至其他非人待遇有关。另外一项有关美国越战老兵的PTSD研究（national vietnam veterans readjustment study，NVVRS）结果显示，该人群PTSD终身患病率男性30.9%，女性26.9%；而非越战老兵中男性发病率仅为2.5%，女性为1.1%。我国相关研究尚处于起步阶段，黄河清等 ^［7］ 对汶川5.12大地震后6个月不同灾情地区老年人PTSD的发生率的一项调查结果显示，灾后6个月，灾区老年人PTSD总的发生率是32.9%，极重灾区、重灾区和一般灾区PTSD发生率分别为56.3%、25.6%、26.6%。我国专门针对退役老兵的流行病学研究迄今未见报道。

在美国底特律社区一项有关PTSD发病率的调查发现，有创伤性事件经历的人群中PTSD发生率为9.2%，但是在经历被绑架、拘禁、被俘、酷刑、强奸后的人群中PTSD的发病率则高达50%。1992年美国Norris以东南四个城市中选取1000名男女居民为研究对象，针对以下8项任何一项创伤性事件与PTSD的调查研究结果显示，按PTSD发生率的高低顺序排序，结果依次为：被抢劫，躯体侵犯，性侵犯，灾难性死亡，摩托车事故，格斗，火灾，其他灾害。可见在经历这些创伤性事件后，该人群PTSD的发生率位于前三位的依次为性侵犯14%，躯体侵犯13%和摩托车事故12%。1993年Resnick的调查研究显示PTSD在女性中的终身患病率为12.3%，时点患病率为4.6%。但女性对暴力事件，如躯体和性侵犯，亲戚和亲密朋友被杀等的PTSD终身患病率甚至可高达25.8%，时点患病率则为9.4%；而对其他一般应激源的PTSD终身患病率则仅仅为9.7%，时点患病率为3.4%。经历自然灾害如地震、火山爆发、洪水、飓风、海啸等的PTSD发生率与正常人群相比也明显偏高。美国Green等在1990年对经历大坝溃塌事件的幸存者中的一项调查研究显示，大坝溃塌2年后该人群的PTSD患病率达44%，14年后尽管有所下降但仍高达28%。在澳大利亚，1989年对315名参与森林大火扑救的消防员的调查结果表明，在大火扑灭后4个月、11个月和29个月他们PTSD患病率分别为32%，27%和30%。国内也有相关研究报道，例如有研究显示湖南某地矿难的104名幸存者中，灾后2个月PTSD发病率为50%，两年后PTSD患病率仍高达26.8%。1998年张北地震受灾群体在灾后3个月和9个月内PTSD的发生率分别为18.8%和24.2%；另外经历火山爆发和犯罪暴力的人群，其PTSD患病率为3%～58%。

总之，上述研究显示经历创伤性事件后因经历的人群不同，经历的创伤事件不同，特别是创伤事件的特殊性等原因，人群发生PTSD的患病率有所不同。一般而言，那些容易带来强大精神耻辱的、持续发生的事件、经历者缺少压力释放的甚至威胁生命的创伤性事件，导致PTSD发生率较高。

二、社会环境因素

社会环境因素如遭受创伤的个体具有不稳定的家庭环境，既往创伤经历如童年期性虐待或躯体虐待等。如Yehuda报道以前有遭受暴力侵袭史的女性被强奸后发展为PTSD的可能性是既往没有暴力侵袭史女性的6.7倍。通过对参加越战的退伍军人的一系列追踪研究，结果显示家庭成长的社会经济环境、受教育程度、入伍前的心理及社会适应情况、精神病病史等均可影响PTSD的发生，提示这些与人格形成有关的一些外部社会因素，如成长背景及病发前的适应功能，可能对PTSD的发生产生一定的影响并可成为推测PTSD患者预后的一项指标。

缺少或不良的社会支持也是预测创伤后PTSD发生的重要因子，这一点在儿童中尤其应该注意。创伤事件发生后，一般认为受到良好的社会支持的人，有较佳的预后，得不到充分社会支持者则反之。所以从家人、亲友的关心与支持、心理卫生人员的介入处理、社会各界的热心，到政府推动灾后安置复原措施，都能成为个体有力的社会支持。在提供支持的同时，我们必须要注意社会支持的适合性，Solomon等人1987年指出，当旁人提出过多的支援时，对受灾者来说，支援也可能成为压力源。无论是提供短期救援或长期重建，在伸出援手的同时，必须要考虑对方的实际需要，在提供援助前，做有效的沟通，否则只是徒增困扰而已。当然救援者本身必须内省，若一味沉溺在扮演救世主或救灾仅是为解决自身焦虑不顾受灾者需要的话，助人者可能反而会转变为害人者！

以1999年的烟台海难救援事件为例，PTSD发生率为17.96%。影响PTSD发生的因素有：遇到困难时不能获取经济帮助的OR值为26.40；幼时学习不好者的OR值为11.45；工作及学习压力大者的OR值为23.25；对上级领导工作方法不满意的OR值为24.17；对善后处理不满意者的OR值为26.00；善后处理中应激事件有自身危险性的OR值为11.45。

此外，不能获取经济帮助者PTSD得分高，对上级领导工作方法和善后处理不满意者PTSD得分高，抢救幸存者数量与PTSD得分呈正相关，打捞和目睹尸体数量与PTSD得分呈负相关；LES量表分越高PTSD量表分越高；EPO的N分与PTSD得分呈正相关；PTSD得分与SCL-90总分、总均分阳性项目数、阳性症状均分、躯体化、强迫症状人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和附加因子分均呈显著正相关，而与阴性症状项目数呈负相关（表6-2）。

SARS时期，山西医科大学第一医院对山西省太原市所收患者工114人，进行了研究，将应激源分为7类：担心感染SARS；隔离受限引起的生理和心理不安；工作，生活方式改变带来的不便；社会歧视；社会功能受限；经济损失；朋友亲人因SARS死亡。其中，最大的起因是社会歧视，使患者在出院以后继续处于精神上的病态，导致PTSD的发生。其次，长期的隔离也是重要的发生条件。同时，根据跟踪调查，这些SARS患者中PTSD检出率为55.1%，疫区的普通人群为31.18%，足见其问题的严重性和普遍性。作为最直接的受害者，SARS患者在身体和心理上，他们遭受的伤害都是最严重的，故其PTSD可疑者检出率和PTSD症状都比较严重，在这一点上很好地验证了应激源暴露程度与PTSD发生存在剂量反应关系。

另外，有研究表明PTSD的发生可能还与个体所处的民族、宗教信仰以及文化背景有关。Galea等发现9.11恐怖袭击后，PTSD发生率出现种族差异，其中多米尼加和波多黎各裔居民似乎更易出现PTSD症状。黄河清等 ^［7］ 采用自编个人基本情况调查表、事件影响量表修订版（IES-R）对汶川5.12大地震后6个月不同灾情地区老年人PTSD的发生率及其影响因素的一项调查结果显示，灾后6个月，灾区老年人PTSD总的发生率是32.9%，极重灾区、重灾区和一般灾区PTSD发生率分别为56.3%、25.6%、26.6%。极重灾区少数民族老年人ISE-R得分显著高于汉族。该调查的极重灾区老年人主要集中在北川羌族自治县，因此少数民族人口占31%。少数民族老年人ISE-R得分高，可能与少数民族老年人在搬迁后生活习惯发生很大变化有关。该研究还发现，一般灾区老年人IES-R高得分的预测因素有低教育水平、有宗教信仰、以前有创伤经历和地震时有明显和强烈恐惧感。这可能因为高教育水平者有更多有效应对灾难的策略，低教育水平者更容易产生对灾难的负性认知。本研究发现有宗教信仰者更易发生PTSD。本次调查一般灾区信仰佛教者约占总人数的25%，占有信仰者的79%。佛教讲究因果，突发的地震受灾可能使得信仰者的感受与之前对宗教的认知发生矛盾，从而产生应激障碍。 0lhqtKr3DwV0LJCZ4PYcjlWgo85qZktIoYxhU9HyQ0VyJYswB6hfrlBUXS3+FY1G