创伤后应激障碍最新章节_王庆松著

第九节
重症监护患者相关创伤后应激障碍的流行病学特征

重症监护病房（ICU）的患者，由于病情危重，生理及心理刺激因素多，容易导致PTSD的发生，这些症状可以在ICU病房产生并在转出ICU后的较长时间内存在，甚至一些ICU患者的家属也可出现PTSD症状。

一、ICU患者的PTSD的发病率及特点

入住ICU的重症患者，在遭受创伤、烧伤、呼吸衰竭、脓毒症等打击后出现PTSD症状较为常见，而且在ICU治疗后的很长一段时间内，对一些创伤记忆如：呼吸困难、无以名状的疼痛等仍历历在目。ICU患者出现谵妄、幻觉、激惹、麻木等精神障碍的比例可达一半以上，重症患者对创伤体验（包括生理与心理）记忆深刻，易出现诸如对死亡的无端恐惧、被抛弃感、梦靥等症状。曾经入住过ICU的患者出现焦虑与抑郁的症状是非常常见的，而且往往伴随PTSD的表现同时存在。通过降低应激强度如降低噪声、减少灯光刺激，同时加强语言的交流与安慰，以及适当应用抗焦虑药等可以减少上述症状的出现。Weinert等统计，在入住ICU后2个月及6个月，PTSD的发生率分别为17%和15%，在ICU患者的PTSD症状中，逃避和麻木综合征的特异性最高，占91%；而再体验的特异性最低，为69%。Davydow等对15项相似研究加以分析后得出结果，问卷调查显示有临床意义的PTSD症状的发生率的中位数为22%（n=1104），达到临床诊断标注的PTSD发生率的中位数为19%。Davydow分析后指出在出ICU后PTSD的预测因素中应包括发病前的精神病理学基础、ICU内大量的苯二氮类镇静药的应用以及对住ICU痛苦经历的记忆等。ICU幸存者中，PTSD的发生对其与健康相关的生存质量有较大的负面影响。

入住ICU的患者，出现精神障碍类型是多样的，包括认知功能障碍、抑郁、焦虑、谵妄和PTSD等，造成精神障碍的原因是多样的。在围术期的精神障碍更多的是表现为谵妄、焦虑及抑郁，约30%的ICU患者都存在出现谵妄的阶段，持续的时间可以是几天，也可能是几个星期，而认知功能障碍和PTSD在早期的表现也许不那么突出，有些甚至可能在出院后很长时间才表现出来，所以应该引起我们的警觉。Jackson等对创伤ICU内创伤评分大于15分的ICU幸存者进行12个月的随访后发现，55%的患者存在认知功能损害，而有临床意义的抑郁及PTSD发生率则分别达到40%和26%，在中度损伤和严重损伤的患者之间发生率并无显著差异，并认为损伤的严重程度和谵妄的持续时间与神经病理学改变之间并无必然联系，而损伤程度较轻的患者由于容易被忽视，反而应该引起我们的更加重视。

Gries等在对ICU死亡患者的家属进行随机研究时发现，患者家属的精神障碍同样值得重视。如果患者在入住ICU期间或在转出ICU后30小时内死亡，患者家属出现PTSD和抑郁症状的比例分别达到14.0%（9.7%～19.3%）和18.4%（13.5%～24.1%）。有些特殊家庭因素与家属PTSD及抑郁症状的增加密切相关，如女性、获悉患者死亡的时间较短以及家庭成员间对治疗意见的不统一等，而抑郁症状的出现还与低教育水平有关联。了解这些情况对早期针对性干预从而减少患者家属精神障碍的发生或许有一定帮助。

二、ICU患者发生PTSD的影响因素

ICU患者PTSD的产生与ICU的特殊环境及患者的病情密切相关，同时与患者个性特征及医源性因素等有一定的关联。

（一）疾病因素

入住ICU的患者病情往往都较重，生命指征不太稳定，有些患者是经过前期治疗后病情不但没有好转，反而出现加重转入ICU的，该类患者对自己的预后往往较为忧虑，担心病情不能康复，焦虑、抑郁倾向较为严重。有些患者是严重创伤或突然发病住进ICU的，该类患者在遭受创伤应激时往往没有思想准备，对疾病的严重程度、可能出现的预后、机体的功能恢复及生活质量等均心里没底，加上家属不能随时见面，容易出现被抛弃的无助感，该类患者容易出现PTSD症状，并伴有焦虑、抑郁、麻木等表现。Davydow等对15项研究报道进行分析后发现，重症患者转出ICU后，与健康相关的生活质量的下降与PTSD的发生密切相关。还有一类患者，是重大手术后转入ICU的，该类患者由于术前对病情及预后有所知晓，而且医护人员与其就手术的必要性、术后可能出现的不适反应及并发症等有较好的沟通，因而PTSD的发生率相当较低。Peris等对ICU患者进行了分组调查，对照组未进行心理干预，实验组进行了临床心理干预。患者转出ICU后12个月用量表进行问卷调查，发现干预组焦虑和抑郁的发生率低于对照组，干预组焦虑和抑郁的发生率分别为8.9%和6.5%，而对照组焦虑和抑郁的发生率则分别为17.4%和12.8%。干预组PTSD的发生风险显著低于对照组（分别为21.1%和57%）。入住ICU的创伤及术后患者，剧烈的疼痛刺激是强而持续的应激源，即使非创伤、手术患者，由于气管插管、反复吸痰、被动体位及各种有创操作等都可以造成隐匿性疼痛刺激。机械通气患者由于无法表达自己的痛苦及诉求，且四肢被约束，不能随意活动，往往产生濒死、无助的感觉，容易导致PTSD的发生。

（二）个体因素

入住ICU的患者往往病情危重，身心处于一种危机状态，而是否出现PTSD症状与个体的素质有极大的关系。个体因素主要包括性别、年龄、生活背景、生理、心理因素等。由于不同性别、不同年龄者的自我感知水平不同，危机意识，认知过程完善度不同，PTSD发病率以及产生的症状亦不尽相同；受教育程度、家庭史等对PTSD有明显的影响；有焦虑、抑郁倾向、情感反应强烈的患者出现PTSD症状的几率较高。在机械通气的重症患者中女性的创伤后应激症状评分PTSS-10（Post-Traumatic Stress Syndrome 10-Questions Inventory）要比男性高出7.36个百分点，在老年患者中则较少出现高水平的PTSD症状，在年龄大于50岁以上的患者，症状逐渐递减。

（三）环境因素

ICU无论病房的布局及治疗的环境与普通病房都存在较大差异。为了便于监护和观察病情，ICU病房单间较少，取而代之的是几间病房打通后，病床排列在一起，床旁布满了各式各样的监护仪器及治疗设备。灯光的刺激、仪器工作的噪声、不时出现的报警铃声，均可造成患者的睡眠的剥夺，导致患者出现焦虑、抑郁等精神障碍的发生。特别是当旁边有患者在抢救的时候，紧张的气氛会让旁边的患者感到惊恐、焦虑和无助。在实际工作中，当ICU病房某个患者经抢救无效死亡时，旁边清醒的患者不仅会出现血压升高、心率增快等生理变化，而且还会出现心理上的变化，部分患者可能出现精神障碍，也有一些患者强烈要求转出ICU以逃避引起心理应激的环境。

（四）医源性因素

ICU病房里很多患者需要使用呼吸机进行呼吸辅助，而机械通气期间患者可能会较长时间使用镇静药物。机械通气与镇静药物的使用可能增加患者的谵妄发生率，但是与PTSD发生究竟有多大关联目前尚无统一的定论。Weinert等认为不论是PTSD症状的产生还是对ICU事件的回忆与机械通气期间镇静药的使用强度的并无多大关联，不过机械通气期间保持清醒的患者对ICU事件的回忆及PTSD症状产生的影响都要比镇静的患者大得多。但是Girard则认为在ICU期间镇静药物的总剂量与PTSD症状之间存在某种联系，尽管原因不甚明了。他发现使用镇静药劳拉西泮（lorazepam）的患者，累计剂量每增加10mg，PTSS-10评分相应增加0.39，而疾病的严重程度及谵妄的持续与PTSD症状之间倒没有发现必然的联系。因此他们认为高水平的PTSD症状更好发于大剂量使用劳拉西泮的患者。

总之，在ICU患者中出现PTSD症状的不在少数，而诱发PTSD症状的原因也多种多样，但是PTSD症状毕竟可能影响到患者出院后的健康状况及生存质量，对于PTSD的高发人群，在做好疾病本身治疗的同时，还应该注重心理的护理和治疗，同时适当控制某些镇静药物的使用强度，尽量减少PTSD症状的发生。

（丁　盛）