下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
对外科患者而言，创伤以及大手术不仅对机体造成不同程度的生理损伤，同时由于生理的损伤和疼痛以及对预后的担忧等也会使其处于程度不一的心理应激状态，严重者导致创伤后应激障碍（PTSD）的发生。心理应激会使他们在治疗和康复过程中出现各种各样的心理问题，如悲观、焦虑、失望、无助、丧失信心、自卑、自闭、自杀，甚至精神崩溃等。重大外科疾病治疗的成功与否，与患者的心理状态有密切的关系。因而对易感的外科患者不仅要积极治疗躯体疾患，还要对其出现的各种心理问题进行有针对性的干预，以改善其心理状态，促进疾病的康复，提高其生活质量，使其心理状态、社会适应最大限度地恢复至病前水平。
在不同外科疾病中，导致PTSD因素虽有相同之处，但有各自特点，发病率也不尽相同。
烧伤无论是在平时还是战时均较常见。据美国烧伤情报调查专局统计，每年百万人中大约有1万人烧伤；国内根据第三军医大学烧伤研究所统计，每年百万人中约有5000～10 000人烧伤（0.5%～1%）。战时烧伤的发病率也在增长，例如第二次世界大战初期，烧伤发病率（占伤员总数，以下同）为1%左右，后期由于燃烧武器的使用，则增至2%～3%。如发生核武器战争，烧伤发病率则更高。1945年日本广岛被原子弹轰炸后，烧伤发病率高达75%以上。据估计，当前创伤是人类主要死亡原因之一，仅次于肿瘤、心血管疾患，列第3位。而烧伤又居创伤死亡中首位。烧伤不仅是生理的创伤，同时也是心理的创伤。据Elhamaoui等报道，烧伤患者的创伤后应激障碍的发病率23.3%，55%的患者有抑郁症状。陈树林等对87名火灾的直接受害者在灾后40天进行调查，结果显示PTSD的患病率为21.8%，其中女性为27.1%，男性为15.4%。张素玲等对烧伤住院的82人完成的调查中发现，烧伤后1个月时符合DSM-Ⅳ标准的PTSD发生率为17.1%，PTSD的主要症状中重复体验、回避、警觉性增高的阳性率分别为30.5%、19.5%和19.5%；烧伤后1年时PTSD发生率则为22.4%，重复体验、回避、警觉性增高的阳性率分别为26.3%、19.7%和36.8%。
烧伤引起的PTSD起病多在创伤后几日或数月后，精神症状持续1个月以上，甚至可达数年。有人经过统计后发现，烧伤后3个月的PTSD评分高于烧伤后早期，在烧伤后2周时PTSD筛查的阳性率为20%，而烧伤后3个月PTSD筛查的阳性率则上升为31.5%。侵入性回忆、对类似应激事件的强烈反应，反复出现的噩梦、逃避、情感麻木、睡眠混乱及激惹反应都是PTSD常见症状。PTSD导致患者自控能力降低，产生愤怒、羞愧及罪恶感，患者可出现自伤行为、暴怒、对他人的暴力攻击行为以及社会退缩和对抗行为。
Ter Smitten MH等在研究中发现，烧伤后第二年内出现PTSD症状的发生率仍可达到21%，而PTSD伴发最多的精神障碍为焦虑与重度抑郁。
焦虑是没有客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧的心情，伴有显著的自主神经症状、肌肉紧张以及运动性不安。焦虑的产生与年龄、性别、经济状况等有关；中青年高于老年人、女性高于男性、自费者高于公费者。头面部、手部烧伤涉及患者自我形象改变和五官、手部相关重要功能损伤，焦虑程度相对要高；烧伤面积大、烧伤程度深加大了患者的心理压力，焦虑程度也较高。疼痛及行动的不便也是焦虑产生的重要原因。
抑郁起源于愿望的不满足。烧伤的剧烈刺激及治疗过程中各种操作及痛苦体验对患者都是严重的心理应激，患者往往表现为恐惧、抑郁、绝望。毁容和功能丧失是患者抑郁反应增高的原因之一，有些患者面临医疗费用的压力，为自己成为家庭的负担而不安，这类患者往往容易产生抑郁心理。El hamaoui等报道，烧伤患者的创伤后应激障碍，55%表现为抑郁症状。
容貌和形象的改变使烧伤患者往往会脱离正常的生活，并且失去了应有的社会地位和作用，悲观和孤独感油然而生。
烧伤患者出现创伤后应激障碍症状非常普遍，有一半的患者会出现睡眠障碍。
烧伤患者创伤后应激障碍的影响因素是多方面的，烧伤事件、伤前潜在的精神因素、个性特征、在院心理症状及社会支持等都是影响PTSD发生、发展轨迹的重要因素，归纳起来主要影响因素有三个方面：烧伤因素、个体因素和环境因素。
烧伤不仅对机体造成巨大的生理损伤，使机体处于应激状态，而且还造成持续而剧烈的心理社会应激，增加了个体、家庭所承受的来自生活、工作、社会等各方面的压力，甚至导致了生活方式的极大改变。烧伤的严重程度、烧伤部位（如面部烧伤的毁容、肢体功能障碍、截肢等）以及烧伤的原因与心理障碍的产生相关。不同烧伤部位、面积、深度及烧伤时间、患者焦虑评分比较，差异均有显著意义。头面部、手部烧伤涉及患者的自我形象改变和五官、手部相关重要功能损伤，其焦虑评分较高。烧伤治疗期间的谵妄、各种操作及多次手术所致的痛苦体验都与创伤后应激障碍的发生发展有密切关系。疼痛贯穿于整个烧伤治疗过程中，作为一种强而持久的应激源严重干扰患者的睡眠及增加烧伤所致的高代谢，导致患者心理上的疲劳，甚至引起机体病理改变。
烧伤是最残忍、最痛苦的损伤之一，且常常是意外发生，患者在毫无准备的情况下进入这种状态：如疼痛，瘙痒，容貌的改变等。面对这突如其来的改变，身心处于一种危机状态，而是否产生心理压力取决于个体的素质。个体因素主要包括性别、年龄、生活背景、生理、心理因素、应对方式等。在创伤事件中，女性患PTSD的几率以及患病的严重程度高于男性；由于不同年龄者的自我感知水平不同，危机意识，认知过程完善度不同，PTSD发病率及症状亦不同；受教育程度、经济收入、家庭史、创伤经历对PTSD有明显的影响；有生理疾病、睡眠障碍、焦虑、抑郁、情感反应强烈等患者出现较多PTSD症状。有人用多元回归分析发现，年龄、性别、烧伤面积是烧伤后PTSD的独立预测因素。
主要包含家庭及社会支持。家庭功能退化、社会家庭支持不足、过重的压力都导致烧伤后精神障碍发生率大大提高。而那些在治疗康复过程中接受到社会支持的患者相对于那些没有支持的人拥有更好的身体意识和个人价值，更积极地投入治疗，而且享受到更高的自尊和较少的沮丧。社会支持在创伤性事件中起重要的调节作用，研究表明，社会支持利用率低的人PTSD的发生率明显高于正常组，社会心理辅助及社会支持有助于改善烧伤患者的预后。
尽管烧伤后PTSD的发生率各家报道不尽相同，但发生率基本波动在20%～30%之间，PTSD起病多在创伤后几日或数月后，精神症状持续几个月，甚至可达数年，且较多的患者伴有焦虑和抑郁症状。烧伤后PTSD的发生不仅和患者伤前精神特质有关，也和患者的性别、年龄等个体因素有关联，同时也受到烧伤部位、烧伤面积等因素的影响，家庭和社会的支持对降低PTSD的发生率有一定益处。PTSD的发生不仅影响到患者病情的恢复，也影响到患者日后的生活质量。虽然，烧伤后PTSD已逐渐引起医护人员的重视，但重视程度仍有待提高。各级医护人员应对有倾向的患者尽早的进行心理干预，尽量减少PTSD的发生率或减轻其症状，以利其更好的恢复病情和回归社会。
对全美国69家医院总共2931位年龄在18～84岁之间的创伤幸存患者的调查发现PTSD的发生率为23%。近年来我国已有不少文献对普通人群PTSD的流行病学进行研究，但更多文献是对特定人群的患病率的研究报道。江琴普等采用改编后的一般健康问卷12项，以《美国精神疾病诊断与统计手册》及我国学者修订的《DSM-Ⅳ-TR轴障碍定式临床检查》为诊断工具，对河北省24 000人进行了调查，其结果是PTSD终生患病率为8.53‰，时点患病率为3.525‰，PTSD总的患病率伴随着年龄的增长不断增高，以41～60岁年龄段最为突出，占PTSD患病总数的61.54%，此调查结果中，经历创伤性事件者380人，PTSD患病率27.4%。李洁等对156名汶川地震伤员在震后第3周、第5周进行调查，结果PTSD患病率分别为21.8%、12.8%。而侯彩兰等对104名矿难幸存者分别于矿难发生后2个月、10个月进行诊断，结果PTSD发生率分别为50%、30.6%，明显高于上述报道。
许立恒等调查发现：225例急诊创伤患者中有83例存在不同程度的PTSD，其发生率高达32.35%。邢淑美等对2005至2008年间起诉至法院请求赔偿的道路交通事故伤156例受害人经临床精神病学检查，符合CCMD-3中PTSD诊断标准者81例，发生率为51.92%，女性发病率为62.5%，明显高于男性。申请赔偿的交通事故伤受害人发生PTSD的可能性随着伤残等级的增高而增加。其中获得赔偿的PTSD发生率为14.74%，远低于未获得赔偿的PTSD发生率为25%。
而国外流行病学研究显示，人为事件可导致更高的PTSD发生率。如研究结果显示，对男性而言，创伤事件有较高的PTSD发生率依次为强奸（65%）、战争（38.8%）、爱人突然死亡（12.6%）、骚扰（12.2%），对女性而言，依次为强奸（45.9%）、骚扰（26.5%）、身体攻击（21.3%）、爱人突然死亡（16.2%）。在美国军事人员及退伍老兵中，PTSD的发生率高达14%～16%。而2005年至2010年间从伊拉克和阿富汗战区回来的美军士兵PTSD的发生率在5%～20%之间，而且因年龄、性别、种族等的不同而发生率有所差异。
多在伤后数小时或数天后发病，精神症状可持续1个月以上。主要表现为：反复出现创伤性体验，不由自主地回想受打击的经历，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复出现错觉、幻觉，由此导致患者自控能力下降，产生愤怒、恐惧、对抗及自伤或对他人的暴力攻击行为。
患者受重大创伤刺激后可立即发病，表现为强烈恐惧体验的精神运动兴奋，如出现心动过速、出汗、脸色潮红、呼吸急促，还可出现定向障碍，对周围的事物不能清晰感知，表现为紧张、恐惧、无目的或躁动不安、过分担惊受怕、注意力难集中、入睡困难或睡眠不深，易激惹，甚至冲动毁物等。
主要表现为悲伤、抑郁，创伤患者疼痛剧烈、伤口出血较多，易导致情绪不稳定，甚至由于对伤情缺乏认知，觉得自己随时都有生命危险。随着救治的进展，患者逐渐接受事实。此时，患者因担心是否会留下残疾、瘢痕等而产生心理压力，表现为情绪低落，抑郁。极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，不愿与人交往，对亲人变得冷淡，选择性遗忘，对未来失去希望和信心。
许多创伤患者为初次入院，对医院环境感到陌生，又因创伤相关知识的缺乏，多表现为害怕、紧张、孤独、无助心理。患者既需要医护人员的救治，又对救治效果充满了疑虑和担心。此外，高额的医疗费用也是令患者担忧的主要问题。因此，患者此时的心理会陷入极度的孤独无助之中。
PTSD的产生与经历创伤性事件前后一系列因素密切相关。遗传因素、个性特征、既往创伤史、既往行为和精神问题、创伤性事件的性质、暴露强度以及创伤性事件后的变量等都将对PTSD的发生产生影响，概括起来主要有以下三个方面。
创伤不仅对患者躯体造成了极大的生理损伤，使机体处于应激状态，而且还给创伤住院患者及亲人造成了极大的心理和社会创伤。心理问卷调查结果显示，不同年龄、不同性别组的创伤住院患者所产生的心理不同。重度创伤危及生命，面部及五官创伤影响到患者自我形象及生理功能的改变。双手创伤，使患者相关重要功能损伤，从而失去自理、自立的生活能力，导致其发生较多较重的心理障碍。
创伤常常是意外发生，患者在毫无思想准备的情况下被迫进入应激状态，同时，创伤疼痛贯穿整个治疗过程中。疼痛作为强而持久的应激源严重干扰创伤患者睡眠、休息的基本生理需要，从而导致患者产生心理的极度疲劳和不安，甚至引起机体病理改变。不同性别之间存在一定差异，尽管女性暴露于创伤性事件的机会小于男性，但是女性的PTSD患病率却显著高于男性。在对60名非性攻击受害者（男性38名，女性22名）进行了调查后发现，从发生创伤性事件后1周至3个月，50%的男性和71%的女性符合PTSD的诊断标准，3个月后仍有21%的女性符合PTSD的诊断标准，男性受害者则已全部恢复。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD的患病率也明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率女性为24.7%，男性为13.5%。
创伤后导致患者发生心理障碍的家庭原因与配偶、父母及子女支持程度有关。如家庭支持不足、过重的家庭压力及家庭功能退化都可使创伤后应激障碍发生率大大提高。导致患者发生心理障碍的主要社会原因与单位及亲朋好友的支持程度有关，特别是家庭支持缺如的患者更渴望得到同事、朋友、单位或社会性管理机构的大力支持，使创伤后脆弱的心灵得到安慰和呵护。汪向东等在张北地震后自距震中不同距离、受灾程度不同的两个村随机选取181人作为研究对象，两个村相隔仅10km，人口学资料可比性良好，震前各方面情况均相当，差别在于受灾程度和得到的救灾援助。受灾程度较重，但灾后得到救援和支持较好的村PTSD发病率低，以DSM-Ⅳ为标准进行诊断，震后9个月时两村PTSD发病率分别为19.8%和30.3%。对此差异的主要原因可能有两方面：第一，受灾程度轻的村民尽管初始暴露程度低，但震后仍住在破损房屋中，经受余震的威胁和担心与恐惧余震发生，后继应激水平高。第二，获得震后社会支持不同，无论是精神上还是物质上，感受到的和实际获得的支持，灾情轻的村都远远不及重灾村。后者震后移入防冻棚内居住，并在政府和非政府组织的援助下建起新居。这项研究提供直接而有力的证据说明灾后变量的重要性，并提示社会支持能减少PTSD的发生。
Roberts等报道，不同种族之间PTSD的易感性也存在差异，对创伤性事件的易感性黑人最高，为8.7%，西班牙裔和白人分别为7.0%和7.4%，而亚裔最低，为4.0%。
经历创伤事件的人和创伤患者PTSD的发生率有所不同，后者的发生率要高于前者。经历创伤事件的人PTSD的发生率约在5%～20%之间创伤患者PTSD的发生率大致在20%～30%之间，PTSD起病多在创伤后几日或数月后，精神症状可持续几个月至数年。伤后3个月左右的发病率往往高于伤后早期及受伤半年以后。创伤后PTSD的发生与患者个体精神特质、性别、年龄等因素有一定关联，同时也受伤情、受伤部位和功能受损程度等影响，良好的家庭和社会的支持可以降低PTSD的发生率及症状的严重程度。适当的药物治疗和尽早的心理干预，对减少PTSD的发生有益处，也利于其与健康有关的生活质量。
（丁 盛）