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麻醉要消除患者痛苦，保持适当的肌张力，为手术操作提供便利条件，保证患者安全，并为术后康复奠定基础。然而由于许多不确定因素存在，无论实施哪种麻醉，都存在一定风险。全肺灌洗是一项闭合性手术，需采用全身静脉复合麻醉，要插入双腔支气管导管，在进行一侧肺全肺灌洗的同时，另一侧肺进行单肺通气。克服全肺灌洗和单肺通气中对胸腔压力变化造成的血流动力学变化，肺灌洗时需适当调整麻醉深度；克服肺内分流造成的低氧血症需用浓度100%的氧气进行准确有效的机械通气；保障肺灌洗后肺顺应性和通气功能恢复需延长麻醉时间，这些都决定了大容量全肺灌洗术的麻醉较一般临床麻醉具有更大的难度和风险。
麻醉风险，是指麻醉过程中所发生的患者生理功能遭受严重干扰而危及生命的因素，如发现及时且处理得当，则不会产生严重后果。否则将造成功能障碍、残疾甚或死亡。随着医学发展和监测手段的完善以及麻醉医师水平的提高，麻醉死亡率逐年降低，尽管如此，目前即使在发达国家仍有1／10000的死亡率。
Ⅱ期、Ⅲ期尘肺病、重症蛋白沉积症等患者病变程度愈重，肺功能越差，代偿能力就越低，麻醉和手术风险也就越大；吸烟、肥胖、高龄、哮喘史、糖尿病、高血压、肝肾功能不全、心血管疾病等均可增加麻醉风险。美国麻醉医师协会（ASA）患者情况分级，对评估麻醉风险有重要意义。ASA分级属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者都可以进行肺灌洗治疗。
1.插管刺激及药物副作用。
2.单肺通气对生理干扰。
术前缺乏风险评估，麻醉准备不足，麻醉医生仅知疾病诊断和手术方式，并未了解患者全身情况，在无充分准备的情况下而贸然麻醉。
药物过量、气管插管误入食管、呕吐误吸以及空气栓塞等。
加压力量过大、加压次数过多、吸引管位置过深等。
如通气过度和由于气管导管与呼吸管路扭曲、阻塞、滑脱或漏气致通气不足。
麻醉机、呼吸机失常，活瓣失常，呼吸容量计、钠石灰失效，气体流量计刻度不准，气源错误，监测仪参数失误或报警失灵等。
术中并发心脑血管意外等。
上述诸多原因中，仅就麻醉因素而言，准备不足占首位，救治不利占第二位，药物过量占第三位。
1.我院经肺灌洗手术的10000余例尘肺病患者70%ASAⅡ级水平，25%ASAⅢ级水平。尘肺病患者大多合并其他肺部疾病，如肺结核、慢阻肺、支扩、肺心病等。对慢阻肺患者术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能，一般在感染得到充分控制后1～2周后施行择期性手术。气道高反应性患者应停止吸烟，选择合适的麻醉药物。对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比<70%，FEV1.0／FVC%<50%，FVC<15ml／kg、MVV<50%，屏气试验<20秒，PaO 2 <60mmHg，PaCO 2 >45mmHg）、术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的患者，应对围术期的呼吸管理做好充分准备，并与术者取得共识。
2.术前探访患者 详细了解患者的心肺肝肾功能及各项化验检查，有无药物过敏史，以便选择术中合适的麻醉药物，肝肾功能异常者要选择不经肝肾代谢的麻醉药物，如：阿曲库铵、顺式阿曲库铵。
3.体格检查 牙齿有无松动，张口度，有无短颈、小下颌，颈后仰度是否受限，胸片评估插管难度。
4.术前做好风险评估 如：张口困难、气道畸形造成插管困难，对可能发生的不良反应和意外做到心中有数，并做好必要的防范措施。
5.麻醉科医师应每个月对手术室的麻醉机、呼吸机、监护仪、吸引器等进行大面积维护一次，每台手术麻醉前要检查麻醉机、呼吸机、监护仪、吸引器等是否处于正常状态。
1.麻醉诱导力求平稳、快速，避免发生呛咳，以免有大量痰液吸入呼吸道内，减少机体应激反应。麻醉深度维持恰当，密切观察。
2.双腔支气管插管注意事项 根据患者情况选用不同型号的双腔支气管导管Robertshaw管，多选用能顺利通过气道且管径尽可能粗的左型双腔支气管导管，男性37或39号，女性35或37号。操作要求平稳、准确就位，尽可能减少机械刺激引起的组织损伤。要点：①双腔管较单腔管粗、导管左通路要进入左总支气管内，刺激较强，心血管有一定反应。②诱导麻醉松弛满意，声门暴露完全有利于插管顺利进行。③Robertshaw管较Carlens管细、光滑、口径大，便于通气和引流，对组织损伤小。④当导管左通路进入声门后，逆时针90°角即完成插管动作，切勿插入太深。Brodsky等分析101例成人患者用纤支镜证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度（双腔管就位后远端至上切齿距离）与身高的回归关系为：男性cm=0.11×身高（cm）+10.53，女性cm=0.11×身高（cm）+10.94。⑤插管操作轻柔，注意管芯绝对不能超出导管，最低限度减少组织损伤及出血。插管时声门应暴露良好，禁用暴力，以免对牙齿、声门、气管、支气管等造成损伤。插管后导管位置必须正确，固定要牢固，以免术中支气管导管从支气管内滑出。
双腔管就位判定：纤维支气管镜判定（导管就位的金标准）右侧气道进入，可见隆嵴、支气管套囊的蓝色边缘、右肺上叶开口；左侧气道进入，可见左肺上下叶开口。
双肺分隔判定：①听诊法：分别左、右肺听诊，比较双肺呼吸音是否基本一致。关闭左肺，右肺通气，左肺听不到呼吸音。关闭右肺，左肺通气，右肺听不到呼吸音。②肺顺应性、气道压监测法：当管端位置不良时，肺顺应性将发生改变，监测肺顺应性可判断导管位置，此法在插管后的呼吸管理中意义重大，除病变因素外，两肺气道压相差不得超过2cmH 2 O。③水杯气泡检测法：双腔管插管后，单侧通气时，另一侧引入水封瓶，如有气泡溢出，提示肺隔离不完善；无气泡溢出，说明分隔满意。若病变严重，通气压力应不超过4kPa。④PETCO 2 监测法：Shafieha等采用两台PETCO 2 监测仪分别与双腔管两侧腔相连同步监测两侧肺PETCO 2 ，如一侧波形变小、高度变低，提示该侧管端对位不良。此法在患者两侧肺的通气-灌流比率因生理或病理因素有明显差异时，不能对导管位置判定提供帮助。⑤吸痰管通畅试验：插管后吸痰管能顺利通过导管前端，基本确定导管已经就位。
3.插管要有至少两名麻醉师在场，一名必须具有高级职称且插管技术熟练。遇到困难插管时，采用难度喉镜、可视喉镜或气管插管镜引导插管，插管两次失败及时更换麻醉师。一般情况下每次插管操作时间不应超过30秒，监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，给予纯氧通气，保证氧供。插管两次以上常规给予少量激素预防喉头水肿。如：10mg地塞米松静脉注射。
4.术中呼吸管理要熟练掌握呼吸机或全自动麻醉机的使用 单肺通气指数操作按规范制定，不同患者选择潮气量和呼吸频率，通气肺潮气量应在8～12ml／kg，通气频率一般较双肺通气时增加20%，呼吸频率应调整至维持PCO 2 最佳通气参数，维持在37～40mmHg较为合适；病变重、气道压高的患者可改用PRVC（容量控制+压力支持）呼吸模式，防止通气过度或不足导致低氧血症和酸碱中毒。
5.灌洗侧肺加压通气要和机械通气同步，避免纵隔摆动，压力应小于4kPa，避免气压伤，严格控制加压次数，负压吸引不能过深，一定要开放式吸引。
6.如果术中插管发现气管狭窄畸形，应选用小号双腔管，管壁涂抹润滑油；如果术中插管发现左主气管短小畸形，用纤维支气管镜准确对位，尽量保证左右肺通气良好，一定保证双腔管固定良好，这是防止术中漏水的关键点；如果术中双腔管移位导致漏水，应迅速做出反应，马上停止灌洗并用吸引器吸出漏出的水，然后借助纤维支气管镜调整导管位置。
在术中通气侧肺放置听诊器，必须听诊通气侧肺呼吸音。其目的是早期发现通气侧肺漏水或气胸，以便及时处理。第二次灌洗前检查气管导管位置，如位置变动应及时用纤维支气管镜调整。
7.认真防治并发症 如拔管后误吸，应头低位体位、放置胃管，一旦发生不良反应，忙而不乱，按照预案积极处理和抢救。
8.纯氧通气的注意事项 由于肺灌洗术中采用纯氧（100%）通气，会导致二氧化碳分压降低，呼吸性碱中毒，并有交感神经系统兴奋。同时由于局部肺泡内的氧被吸收后，易出现类似ARDS样改变，临床主要表现为气管支气管炎、ARDS、无气肺不张等，还可累及中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜。我院10000余例肺灌洗术患者未发现氧中毒现象，考虑是肺灌洗手术一般应在6小时以内完成，同时术中给与低压力PEEP，预防了氧中毒的发生。尽管如此，还是要高度重视，加强预防，尤其在遇到疑难复杂肺灌洗，需要较长时间的通气时，要根据血气分析情况适当降低吸入氧浓度。同时注意，第二侧肺灌洗和拔管时，要考虑氧浓度的因素，即氧合指数的概念，氧分压要达到300mmHg以上才符合标准。
护送、巡视防范迟发性呼吸抑制、低钾等发生。
1.麻醉前访视、会诊、病例讨论，疑难危重患者麻醉后和发生并发症后讨论并总结经验、吸取教训。
2.坚守岗位、尽职尽责 麻醉医生工作中要尽心尽力，始终坚守岗位。因手术时间太长而必须离开时，应有能够胜任者接替且详细交班。发现异常情况，应及时查找原因，如需处理必须果断且有理论根据。
3.改善设备、加强监测 每个手术台应配有全能麻醉机、呼吸机、心电图、无创血压计和SaO 2 监测仪。特殊需要时，还应配备体温、肌松、血药浓度、血流动力、血气监测、呼气末二氧化碳监测和呼吸力学监测等。呼吸力学包括：气道压力、肺顺应性、呼气阻力、呼吸功、PEEP、口腔闭合压、流量-容量环、时间-压力曲线等。所有的呼吸力学指标均可以左右肺分开监测，用以判断肺通气功能、肺换气功能恢复情况。
4.医护加强协作 手术治疗并非一人所能胜任，多需临床医师、麻醉医师、手术室护士，有时还需增加医师参加方能完成，各方均应互相了解以便主动配合。麻醉方案由麻醉医师制定，其他人可提出意见或要求但不能强求。参加手术的人员必须同心同步完成各自任务，彼此互相尊重、密切配合，遇有异常情况首先应从本专业角度分析病情、商讨对策，尽快排除险情，以确保患者安全，完成手术。
5.坚持术中查对制度，严格遵循拔管指征，以减少循环反应及拔管时呛咳反应对合并高血压患者的危险。拔管前清理口腔，鼻腔分泌物，以防误吸。
6.拔管后观察20分钟，各项生命体征正常，患者意识彻底恢复，血氧饱和度，心电图正常，呼吸功能恢复后方可离开手术室，由麻醉师，主管医师护送至ICU。
总之，大容量全肺灌洗术的麻醉风险是麻醉科的职业风险，是可以防范但无法回避，通过改善麻醉条件，提高自身素质，加强麻醉管理，增强麻醉风险意识和法制观念，将麻醉风险降低到最低水平。
（韩志国 张洪文 肖新宇）