下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
大容量全肺灌洗术适应证选择是保证肺灌洗术中安全的重要方面。术前要详细采集病史、既往病史、家族史、药物及食物过敏史，认真对患者进行体格检查，术前各项检查要完善，常规检查内容要全面，对可疑心血管疾病患者要完善动态心电图或运动心电图检查，如发现问题应在术前积极治疗。
尘肺原发疾病的诊断及鉴别诊断：了解患者接尘史、症状、体征、胸片及胸部CT表现进行鉴别。
为短期内大量结核杆菌进入血液内的结果。起病急，有结核中毒症状，痰菌（-）。发病后3周，胸片可见粟粒样病变。早期病变边缘较模糊，密度较低，较晚期病变密度增高，边缘清楚，大小一致，两肺中下野和外带较多，可累及肺尖及肋膈角，肺纹理减少；抗结核治疗1～2个月后可完全吸收。尘肺发病较缓慢，早期病变大小相似，以后大小稍有差别，边缘清楚或模糊，两肺上中野，中内带较多，肺尖及肋膈角不累及或较少，肺纹理较多，可有肺气肿、胸膜肥厚粘连；抗结核治疗无效，病变进展较缓慢。单纯尘肺病例若短期内圆形小阴影突然增大，而且临床上有高热等结核中毒症状者，要考虑合并血行播散型肺结核可能。
为结核杆菌多次、反复、小量通过血管进入肺内的结果，其特点为新旧病变混合存在。胸片：病变大小、分布、密度不一致，上肺野陈旧病变较多，下肺野有较新病变，病变发展较快，可融合成斑片状，出现空洞等表现。尘肺结核：肺组织中的粉尘能够破坏巨噬细胞，影响其吞噬、灭菌功能，故尘肺病例易患肺结核。尘肺结核：胸片：一、二期尘肺开始并发结核时，结核仍保持其常有形态和部位，如病灶的多形性，好发生于上叶尖后段、下叶背段等，要和尘肺小阴影加以区别；随病变进展，尘肺与结核常结合在一起，难以区分。分离型，结核灶的形态与单纯结核相似，其发展不受尘肺的影响，多发于上叶，呈锁骨下斑片状边缘模糊致密影。随尘肺和结核病变的进展，可发展为结合型。结合型，合并结核的尘肺圆形小阴影较大，多在5mm左右，大小不等，边缘不清，分布不对称，短期内发生变化，与肺内其他圆形小阴影的发展不同步。在一、二期尘肺病中如有以下胸片表现要考虑其合并结核可能：
（1）在肺尖或锁骨下出现斑片状致密影，密度不均。
（2）上肺野迅速形成较大片边缘模糊、密度不均的致密影，和同侧肺门有索条相连（引流带），致密影内部可出现空洞，对侧或下肺野有播散病灶。
（3）原尘肺圆形小阴影迅速增大，边缘变模糊，或很快融合成片。
（4）晚期病例同侧肺门上提，下肺野肺纹理呈垂柳状，纵隔、气管向病侧移位。仅约1／5～1／2尘肺结核病例痰菌阳性，如结合胸片考虑合并结核应及早开始抗结核治疗（试验治疗），如病变有好转，则可确诊。
尘肺小阴影聚集表现为两肺上部外带对称性或不对称性多个较密集的圆形小阴影，其大小、形态较中下肺野的其他圆形小阴影更粗大，呈群集状纵向分布，占1～3个肋间隙。尘肺结核常一侧多见，即使两侧分布也不对称，病变结节影大小不等，密度不一，中央密度较高，边缘较模糊，多位于锁骨下或肺尖，而尘肺较少发生在肺尖。
组织胞浆菌病，球孢子菌病，芽生霉菌病等都表现为似粟粒性肺结核的弥漫性圆形小阴影，以组织胞浆菌病较多见。组织胞浆菌病是吸入微生物所致，主要累及肺部，病理改变为类上皮或组织细胞性肉芽肿，临床表现有低热、咳嗽、胸痛等，血清补体结合试验阳性，胸片表现为粟粒性1～3mm的圆形小阴影，边缘模糊，可有肺门淋巴结肿大，小阴影无增大及融合趋势，当病情好转时小阴影缩小，边缘清楚，有的可发生钙化。
原因不明的多系统慢性非干酪性肉芽肿病，临床症状和体征无特异性，影像学表现很重要，但确诊仍需依据组织学。胸片分期：0期：胸片正常；Ⅰ期：仅有肺门或纵隔淋巴结肿大；Ⅱ期：淋巴结肿大和肺部病变；Ⅲ期：仅有肺部病变；Ⅳ期：终末期肺（肺纤维化）。肺部病变表现为网结节型，在细网或粗网基础上出现小于5mm圆形小结节（75%～90%）；肺泡型，6～7mm结节，边缘较模糊，可融合成实变（10%～20%）；大结节型，大于10mm（2%）。淋巴结肿大较尘肺病为大，50%可自愈。CT表现为典型的小结节呈淋巴管周围分布。
①继发性：继发于心脏二尖瓣狭窄（10%～25%），肺毛细血管淤血、反复出血，外渗血液发生溶血，含铁血黄素沉着于肺组织中。临床有心衰的症状和体征，痰内可找到心衰细胞。胸片表现为两肺弥漫分布直径1.5～2mm圆形小阴影，近肺门处较密集，中外带稀疏，肺尖部较少，与煤工尘肺相似；但有心影增大，左心缘第3肋弓突出，肺部淤血。②特发性：病因不明，肺毛细血管渗透性增强，引起出血，临床表现为反复咯血、贫血，痰内可找到有含铁血黄素的巨噬细胞。胸片表现为两肺弥漫性对称的直径2～3mm圆形小阴影，密度较低且边缘模糊，和煤工尘肺相似，长期病例出现肺纤维化。
病因不明，部分病例有家族史，与遗传有关。病理上70%～80%病例的肺泡内有微小球状结石，呈游离状，大小0.02～0.3mm，内有大量磷酸钙结晶。临床早期无症状，晚期有咳嗽、气短、痰内有鱼子样砂粒。胸片显示两肺自肺尖至肺底弥漫分布0.3～1mm、高密度、边缘光滑的砂粒状钙化点，大小相似，分布对称，两肺内带和下肺部更多，小阴影不融合，严重病例心缘、横膈显示不清。
两侧圆形小阴影不对称，有融合倾向。细支气管肺泡癌：无粉尘接触史，两肺弥漫大小不一圆形小阴影，迅速融合。血源性转移瘤：圆形小阴影的大小更不均匀。
需要和以石棉肺为代表的尘肺相鉴别的常见病变。
多见于男性吸烟者，平均年龄<60岁，但近年报告流行高峰>70岁。病因不明，无证据证明与吸入抗原有关，少数人认为与吸入金属粉尘有关。从呼吸困难开始5年生存率为50%。常见症状为进行性气短、干咳，全身症状不常见。大多数患者就诊前，症状已存在六个月以上，病情逐渐恶化，平均生存期约4年。胸部听诊于吸气末双肺基底部可闻及Velcro爆裂音。大多数患者肺功能检查显示限制性肺通气障碍。病理：IPF最早改变是伴肺泡壁细胞增多的肺泡炎。肺泡壁炎症和肺泡内有巨噬细胞，后期发生不均匀的间质性炎症、致密的无细胞胶元沉积和平滑肌增生。晚期出现蜂窝，是来自纤维化和再机化的许多增大的囊样气腔内衬化生的机化性上皮，纤维化与蜂窝为不可恢复改变。胸片：80%肺外围部出现不规则线影所致的网影，59%～80%累及双肺基底部。纤维化进展时，出现蜂窝和下叶肺容积减少，最后呈弥散性蜂窝。X线表现无特异性，且与临床和肺功能不相关。
类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等可侵犯肺部，结缔组织有黏液样水肿和纤维素样坏死，也称结缔组织病。类风湿关节炎所致的类风湿性肺病早期肺泡壁水肿，淋巴细胞浸润，后期发生组织细胞和淋巴细胞间质浸润。胸片表现为细网或网结节影，晚期细胞浸润为纤维化取代，出现蜂窝肺，以下肺部为显著。硬皮病（进行性全身性硬化）也可发生肺间质纤维化与蜂窝肺，倾向于肺底分布，皮肤病变，软组织钙化，食管动力障碍导致的食管扩张有助于诊断。红斑狼疮、皮肌炎较少侵犯肺部，病变也较轻。
在肺结核中较为少见，占继发性肺结核中的3%～6%。其常以孤立性肺结节表现出现在胸片或肺部CT上，是孤立性肺结节中最常见的一种疾病。典型的胸片表现为边缘光滑、锐利，或模糊，甚至呈分叶状，90%的病例病灶周围有卫星病变，多数结核瘤有胸膜粘连带。结核瘤的CT特征性表现为20%～30%的结节内有钙化，各种良性钙化形态如弥散性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，均可见于结核瘤中，尤以层状最有特征性。因此，结核瘤的密度较高，常不均匀。
（1）单纯大阴影：
两侧对称，密度均匀，边缘清楚，呈八字形，少数发生缺血性空洞，较小，中央性，周围肺气肿明显，周围胸膜略有增厚，可发生向肺门收缩和移动。
（2）大阴影合并结核：
两侧不对称，密度不均匀，边缘模糊，病变形态不规则，发生空洞多，偏心性或多发性，病灶周围肺气肿不明显，有卫星灶，团块外侧胸膜反应明显，呈喇叭状，指向团块，团块不移动、收缩，却向四周发展，和肺门之间有引流带，在原有的结核部位出现团块，或原有团块短期内现空洞伴同侧或对侧播散病灶。
术前检查不完善，忽视术前常规检查，如血常规检查可排除血液病、尿常规检查可排除肾病、超声检查可排除其他脏器肿瘤、生化检查可排除肝肾功能异常、心电图及动态心电图检查可排除隐性心脏病。
尘肺分期、有无并发症、肺功能情况尤其重要。采用风险指数积分法进行适应证选择，对病情及并发症严重、肺功能重度损害的单项3分或累加6分以上患者，放弃灌洗。
（马国宣 黄京慧）