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三、胸廓感染性疾病 |
张先生，41岁，2个月来常有阵发性胸口刺痛，特别是近一个星期，发作时疼痛向肩部及背部发散，并且疼痛与呼吸、深吸气及活动患侧上肢有关，经休息可逐渐缓解。张先生平时经常吸烟、饮酒、熬夜打游戏，再加上听说近几年冠心病的发病有年轻化趋势，家里人担心张先生得了心血管疾病，催促他赶紧去医院就诊。到了医院，医生给张先生做了心电图，可是未见异常。在家属的强烈要求下，医生又安排张先生做了CT血管造影，亦未见异常。查体提示：胸口疼痛部位局限，按之疼痛较明显，含服“硝酸甘油”无任何缓解，活动患侧上肢，疼痛明显加重。医生考虑张先生患的是“肋骨软骨炎”。张先生一家人总算放了心。
究竟什么是“肋骨软骨炎”？它是否需要抗感染治疗呢？胸廓感染性疾病都包括哪些呢？下面，我们一一为您讲解。
感染性疾病是指由于遭受外伤、体质较差或免疫受抑制等原因，人体被各种病原体感染引起的疾病。常见的胸壁感染性疾病包括：胸壁结核、胸壁深部软组织感染、肋骨骨髓炎、胸骨骨髓炎、胸壁放线菌病等。
胸壁结核是胸壁感染性疾病当中相对常见的一种，是指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核性病变，绝大多数继发于肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结结核。一般认为，儿童和青少年易患肺结核，但近些年发现由于人口老龄化及不正规的抗结核治疗等原因，老年人也逐渐成为结核病的易患群体。此外，存在免疫抑制状态的人群，如长期用激素者、脏器移植后长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者也容易患胸壁结核。
胸壁结核以局部表现为主：发病初期表现为无痛性冷脓肿，按压时有波动感，但脓肿表面无发红、发热和压痛症状，脓肿与表面皮肤不相连。病变发生于胸前壁最多见，胸侧壁次之，脊柱旁更少。全身症状可不明显，也可表现为消瘦、乏力、盗汗和低热等症状。
胸壁结核容易引发肺结核，即俗称“肺痨”，这是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强传染性的慢性消耗性疾病。可表现为：午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗；干咳或只有少量黏液痰，约1/3患者有不同程度咯血；当炎症波及壁层胸膜时，会出现胸痛。
在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症（红肿、发热和压痛）的胸壁包块或已有慢性窦道形成的胸壁包块，就要考虑是否存在胸壁结核。如果患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大。
该疾病通常与下面几种疾病容易混淆：
局部有急性炎症（红肿、发热和压痛）表现，并常有全身感染症状（寒战、高热等），病程较短且在脓液中多可查到病原体。
脊柱X线检查即可确诊。
包块经穿刺后，可见明显缩小，但不久又可迅速隆起，胸部X线检查即可确定诊断。
一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处，临床上较少见。
常见的胸壁肿瘤有软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。
多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起，压痛较轻。
根据患者肺结核或胸膜结核病史、胸壁局部肿物以及结核中毒症状，诊断胸壁结核不难。若胸壁局部肿物按之有波动，则可能有胸壁结核寒性脓肿。此外，以下检查有助于本病的确诊。
有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏、胸壁软组织阴影，但肋软骨病变常不能在X线片上显示出。
可抽出无臭、稀薄、黄白脓液或干酪样物，行细菌学培养可确定诊断，但阳性率较低，如能在结核性窦道悬空的皮肤边缘取肉芽组织活检，可提高阳性率。
胸壁结核的治疗主要包括全身治疗、局部治疗和手术治疗。
即遵循早期、联合、适量、规律、全程应用抗结核药的原则用药。
主要针对的是胸壁寒性脓肿，其中可具体细化为两种情况：①若合并细菌感染，宜早期切开引流，根据药敏试验结果选用抗生素；②若无混合感染，不应切开引流，需无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物，可用链霉素0.25～0.5克，每2～3天重复1次，局部加压包扎。
一般在寒性脓肿较大、局部穿刺注入抗结核药物治疗无效，或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成时进行，可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转时彻底清除病灶。
好转期患者应从事程度较轻的体力工作，做到劳逸结合，使疾病早日康复。
机体在发生感染时抵抗力低下，疾病容易复发。因此，患者在饮食起居、个人卫生方面都应加倍小心，应适当锻炼身体，气温变化时随时加减衣服，注意预防包括感冒在内的各种感染。
合理的饮食会使疾病向好的方面转归，患者应多食牛羊肉、豆类制品，多喝牛奶、豆浆，时令蔬菜也是必不可少的。
胸壁结核有容易复发的特点，所以，痊愈出院的患者应分别于1个月、3个月、6个月到治疗医院或本地医院复查，早期确诊疾病的转归，以利于治疗。
胸壁深部软组织感染是指胸部深层软组织因外伤、表皮急性化脓性感染、急性化脓性乳腺炎、脓胸及脓毒血症引起感染而发生的疏松结缔组织炎。在日常生活中最常见的胸壁深部软组织感染性疾病主要有胸肌下蜂窝织炎、肩胛骨下的蜂窝织炎。蜂窝织炎即为皮下组织的化脓性感染。
一般来说，深部软组织发生感染的可能性很小，最可能的诱因是外伤使组织与外界相通，引起感染。此外，胸腔内脏器感染性病变也是一个重要的原因。例如，胸肌下蜂窝织炎常因腋窝急性淋巴结炎、脓胸引起；肩胛骨下的蜂窝织炎则往往由骨性胸壁炎症、胸腔感染、骨髓炎引起。因此，在就诊时，患者或家属仔细描述病史，能够帮助医生明确诊断。
胸壁深部软组织感染因位置较深，其局部出现红肿并不明显，但局部疼痛较明显。
只有在晚期的时候才表现出较明显的局部症状，可见局部隆起或肩背部活动受限。
早期在身体表面的症状不明显，晚期触诊时沿肩胛骨缘可见肿胀、疼痛或局部波动感。
胸壁深部软组织感染，因位置发生部位较深，故早期无明显的局部症状，可以结合患者既往病史及全身症状，如发热、局部明显疼痛，做出初步的临床诊断，同时可积极借助实验室检查判断病情。
一般来说，血常规等实验室检查只能客观地提示身体发生感染。穿刺有脓液抽出则具有重要价值，有助于明确诊断。
胸壁深部软组织感染在治疗上同一般的化脓性感染相似，早期使用抗生素治疗，必要时进行分泌物细菌培养及药敏试验选择抗生素。但已形成脓肿的感染，应经手术切开引流。引流时，手术切口沿皮纹方向，跨越脓肿，切口要足够大，以彻底清除坏死组织及脓液，脓腔应填塞止血或放置引流。
化脓性骨髓炎，从字面上很容易理解为骨髓发炎，但事实上化脓性骨髓炎并不是单纯的骨髓发炎，它是涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织的一种疾病，而骨髓炎只是一个沿用的名称而已。
肋骨骨髓炎是肋骨的一种感染性疾病，多为继发性感染，原发性感染甚为少见。大多数肋骨骨髓炎继发于金黄色葡萄球菌、链球菌或铜绿假单胞菌引起的化脓感染，多为血行播散而来，偶可见无原因突然发病。骨髓炎的发生必须具备两个条件，即外在因素和内在因素同时存在。外在因素指的是有高度感染力的细菌侵入人体，内在因素指的是全身或局部骨骼的抗菌力降低。
肋骨骨髓炎病变好发于肋骨前段与肋软骨交界处，称为前胸壁型，以青少年为多见；亦可发生在肋骨角附近，称为后胸壁型，多发生于成年人，且病情较重，可穿破胸膜并波及肺而引起咳脓痰或血痰。
（1）肺炎、脓胸、疖肿等化脓症，致病菌经血液循环至肋骨生长繁殖。
（2）胸壁软组织化脓性感染直接蔓延至肋骨。
（3）胸廓开放性损伤，尤其是伴有肋骨骨折，造成肋骨感染。
（4）开胸手术后肋骨感染。
化脓性肋骨骨髓炎为发生于肋骨的化脓性骨髓炎，急性期的患者可出现全身症状，往往有寒战、发热，体温有时可高达40℃左右。
最容易与肋骨骨髓炎混淆的疾病是肋骨骨折，两者都具有较明显的局部疼痛症状。主要可从以下方面鉴别两者：
首先，在发病诱因方面，肋骨骨折患者往往有典型的或不典型的外伤史，而肋骨骨髓炎患者多可发现全身其他部位或胸部局部皮肤等组织感染，有些肋骨骨髓炎也会由外伤或手术引起。
其次，肋骨骨折一般无发热等感染的表现，而肋骨骨髓炎的表现符合感染性疾病的特点，患者往往感觉肋骨感染处的局部皮肤表面有红、肿、热、痛，如果治疗不及时，会穿破局部皮肤表面形成脓性窦道或穿破胸膜腔形成脓胸。
再次，肋骨骨折可以由于外伤性质的不同发生在任何部位，而肋骨骨髓炎则多发生在肋骨和肋软骨交界处，病程早期为骨质破坏，后期为骨质增生。
最后，肋骨骨髓炎的确诊还是要就医，通过X线检查或穿刺抽脓病原等检查确诊，以便得到及时治疗。
化脓性骨髓炎早期诊断主要根据临床表现与血培养，必要时可局部抽取脓液，做细菌培养；而对于外伤引起的骨髓炎，结合患者的外伤病史和局部症状即可诊断。
急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。
在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应做细菌药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白细胞及中性粒细胞计数均增高。
肋骨骨髓炎如果不及时诊治，可逐渐出现全身及局部的并发症。
如贫血、低蛋白血症、全身性淀粉样变。
如病理骨折、受累骨骼断开、恶性变。
治疗主要包括以下几个方面：
包括充分休息与良好护理，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染，给予易消化的富含蛋白质和维生素的饮食。可以适当使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
及时采用足量而有效的抗菌药物，开始时可选用广谱抗菌药物，常两种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整，如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
用适当夹板或石膏托限制活动，以防止畸形，减少疼痛，避免病理骨折；如果脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏及胸腔的感染。
肋骨骨髓炎最主要的患病原因为外伤，因为外伤使软组织和骨质受到损伤和污染，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折，伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对外伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。
在日常生活中的预防工作主要是重视个人卫生，勤洗澡，防止皮肤疮疖的发生。同时注意饮食上不挑食，防止营养不良所致的全身抵抗力下降。
胸骨骨髓炎是因各种原因、各种细菌引起的胸骨化脓性感染。胸骨骨髓炎很少见，其诱发原因主要包括：胸壁手术、放疗引起的胸骨坏死、血源性感染、外伤等。其中手术是最常见诱因。患者一般均有明确的胸骨手术史，术后切口窦道形成长期不愈，结合X线检查见胸骨骨质破坏等骨髓炎表现可明确诊断。胸骨骨髓炎主要表现为全身感染中毒症状和皮肤窦道，两者相互影响。胸骨骨髓炎发生后往往因引流不畅而长期不愈，局部的切开、搔刮、引流均效果不佳。因此，对于胸骨骨髓炎，早发现、早治疗十分重要。彻底清创、通畅引流、建立局部血液供应为治疗成功的关键。临床多采用闭锁式持续冲洗术及清创后带蒂皮瓣移植修补术。
放线菌是一类呈菌丝状生长，主要以孢子繁殖、革兰染色为阳性的单细胞原核微生物，是细菌中的一种特殊类型。
放线菌与人类的生产和生活关系极为密切，目前广泛应用的抗生素约70%是各种放线菌所产生。正常人体内是存在放线菌的，它们常寄生在人类口腔内，为条件致病菌，当人体抵抗力下降时可诱发放线菌病。
胸壁放线菌病是由放线菌感染引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病，常见于30～60岁男性。以前人们认为放线菌病是很少见的，所以并不重视，现在随着科学技术的发展，以及检验诊断手段的改进，人们才发现放线菌病还是比较多见的。
胸壁放线菌病的常见表现为在胸壁上可见到特有的板样硬块，呈暗紫色，其中可见到局部软化形成的小脓腔，软化的小脓腔一旦破溃，还可见到小窦道口。
在病变部位取材，直接进行镜检、培养或组织病理学检查。
X线胸片上可见瘤样异常阴影并伴胸膜增厚及胸腔积液，须与结核、肿瘤、肝脓肿、腰肌脓肿、骨髓炎、阑尾炎、真菌性足菌肿、葡萄状菌病、奴卡菌病等鉴别。
胸部放线菌病可伴胸膜粘连和胸腔积液、肺脓肿；可穿破胸壁形成瘘管，亦可波及心包致心包炎；若纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难；严重者可导致死亡。
慢性胸部放线菌病可导致恶病质和内脏淀粉样变，也可由胸壁侵及纵隔、食管、脊椎、心肌等周围脏器，预后不良。
胸壁放线菌病进展缓慢，其预后与早期诊断有关。长期大剂量的青霉素治疗有一定疗效；经抗生素治疗病灶缩小后，可手术切除。手术切除应彻底，切除范围包括胸壁病变及原发的肺组织，必要时局部行肌瓣填塞。
青霉素为首选药。用量和疗程依病情轻重而定。每天静脉用药（1～20）×10 6 单位。大剂量、较长时间应用是一次治愈的关键。静脉滴注青霉素7～10天对于迅速控制症状非常必要，然后可改用口服青霉素维持30～45天以彻底治愈该病。当青霉素过敏、无效或因其他原因不能耐受时，可选用磺胺类药物或红霉素、四环素、林可霉素、头孢菌素、利福平等广谱抗菌药物。多烯类和唑类等抗真菌制剂对本病无效。
所有浅部病灶及窦道脓肿等均应切除，或切开引流。肋骨、肺部病灶尽可能清除彻底，严重时可行肺叶切除。
在外科清除病灶、引流或切开排脓前30～45天开始用药，术后尚需连续用药12～18个月，可改用口服青霉素125～500毫克，6～8小时1次。轻症患者连续用药2个月或更长时间。为加强青霉素的疗效，亦可与磺胺药物联用，后者每日口服1克。
是一项辅助治疗，适合比较浅在的放线菌病病灶。
对于严重、广泛感染的患者，应注意补充营养。在广泛应用抗生素后，放线菌病的预后一般较好，关键在于早期诊断，及早、规则、足程用药。胸壁放线菌病较颈面型放线菌病的预后稍差，但若能适当治疗，可避免畸形等后遗症。
放线菌病绝大多数是内源性感染，免疫抑制剂的大量应用常是重要的诱发因素，故尽量避免免疫抑制剂的大量应用。此外，增强体质、提高免疫力对预防放线菌病有很大意义。拔牙、有化脓性细菌感染时，应积极做好灭菌工作，避免放线菌侵入组织。饮食上多吃一些营养食物，主要以清淡的食物为主。
肋骨和胸骨之间是靠软骨连在一起的。肋软骨炎即指这种连接肋骨和胸骨的软骨发生了炎症，可表现为尖锐的疼痛。
肋软骨炎好发于20～30岁女性，男女之比为1∶9。病变部位多在胸前第2～5肋软骨处，以第2、3肋软骨最常见，也可侵犯胸骨柄、锁骨内侧和前下诸肋软骨。
肋骨软骨炎可分为感染性和非特异性（即无菌性炎症）两类，临床中最常见的是非特异性的（可占到门诊量的95%以上）。
一般认为与劳损或外伤有关，人们搬运重物、急剧扭转或因胸部挤压等使胸肋关节软骨造成急性损伤，或因慢性劳损或伤风感冒引起的病毒感染等，导致胸肋关节面软骨水肿、增厚的无菌性炎症反应而发病。
又称化脓性肋软骨炎，是一种较少见的外科感染。感染细菌多为结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。继发性肋骨软骨炎多见于胸部手术后发生的感染性并发症。
发生肋骨软骨炎时，患者会感到受累肋软骨处钝痛或锐痛，有压痛和肿大隆起，深吸气、咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧，有时向肩部或背部放散，甚至不能举臂，但局部皮肤无改变。疼痛轻重程度不等，往往迁延不愈，影响患者的工作和学习。疼痛消失后，肋软骨肿大甚至可持续数月或数年之久。有时劳累后，疼痛还会发作。其发病有急有缓，急性者可骤然发病，感到胸部刺痛、跳痛或酸痛；隐袭者则发病缓慢，在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状，肿胀、钝痛，有时放射至肩背部、腋部、颈胸部，有时胸闷憋气，休息或侧卧时疼痛缓解，深呼吸、咳嗽、平卧、挺胸与疲劳后则疼痛加重。
肋骨软骨炎并无特殊的表面征象，可有患处肿大，边缘分界清楚、固定，与皮肤无粘连，皮肤表面光滑，无红、热现象。
本病疼痛症状多在3～4周内逐渐减轻或消失，有的病例症状时轻时重，反复发作，也可迁延数月或数年。受累的肋软骨肿大到一定程度后，有的逐渐缩小；也有的疼痛虽已消退，但肋软骨继续肿大，并不缩小。
因肋骨软骨炎的疼痛常放射到乳房，故此病的女性患者常以乳痛就诊。两者鉴别并不困难：若系乳房本身疾患，常可在乳房摸到肿块或条索状物，或乳房局部皮肤发红等；肋骨软骨炎常因咳嗽、深呼吸、举臂、侧身等使疼痛加剧，而乳房疼痛则不受这些因素的影响。
肋骨软骨由于部位的特殊性，很容易与心绞痛相混淆，但只要详细追问病史，仔细查体，一般还是不难鉴别的。
心脏病所引起的疼痛范围比较大，而肋骨软骨炎引起的疼痛只局限在一个小的区域。心脏病引起的疼痛感觉是来自胸骨的里面，而肋骨软骨炎的疼痛感觉是来自胸骨本身。另外，心脏病导致的疼痛在运动或压力下会变得更加强烈，而肋软骨炎的疼痛一般是持续不变的。
①实验室检验结果可均正常，无特异性指标；②活组织检查无特殊发现；③胸部X线检查不能发现病变征象，但有助于排除胸内病变、胸壁结核、肋骨骨髓炎；④B超可显示肋软骨肿胀及结构变化；⑤CT能很好地显示软骨肿胀及骨化；⑥磁共振成像（MRI）能够显示骨、软骨、滑膜及骨髓的活动性炎性改变，特异性和敏感性较高。
①胸部X线片可显示局部软组织肿胀及骨质破坏，还可排除局限性脓胸，X线碘油窦道造影还可显示病变的范围；②CT检查可发现病变部位。
其病因很多，如关节脱位、化脓性关节炎、风湿性或类风湿性关节炎、创伤性关节炎、肿瘤等，与肋骨软骨炎有明显区别。
常发生于胸部（2～4肋）前胸壁，较局限，仅有轻微疼痛。后期出现骨痂，局部肿胀，容易与肋软骨炎混淆，但肋骨软骨炎的部位是在胸肋关节处。
在心肌梗死后常有持续性胸痛、濒死感，但冠心病胸痛服用硝酸甘油有效，局部用药或阻滞，疼痛无缓解。
肋软骨良性肿瘤生长慢，可与肋骨软骨炎相似，但疼痛和压痛不明显，而且恶性肿瘤生长较快，X线片可显示骨质破坏。
1）对症治疗：
①症状较重时可适当休息，减少上肢及胸部活动；②局部理疗、热敷，应用消炎解热镇痛药；③如疼痛明显，对症治疗不佳，采用复方倍他米松注射液加利多卡因局部阻滞，对减轻肿胀及疼痛疗效确实；④可内服活血化瘀中药，及外贴止痛膏；⑤对于极少数局部疼痛剧烈患者，若上述各种治疗无效，严重影响生活和工作，并造成一定的精神负担，或怀疑有恶性肿瘤，可考虑手术切除。病变的肋软骨切除后，局部疼痛可减轻甚至消失。
2）中医治疗：
中医治疗以疏肝解郁、补气活血、消肿散瘀止痛为主，如柴胡疏肝散、复元活血汤、补阳还五汤等。针灸疗法可缓解疼痛，但治愈率低。
3）按摩：
对于肋骨软骨炎，按摩疗法是一种安全有效的治疗方法，其目的在于补肾健骨、舒筋活络、健脾祛湿、疏风定痛，以促进受累关节功能的恢复和全身状况的改善，为进一步治疗打下基础。
疾病早期若诊断明确，可先行保守治疗，采用针对性抗生素有效控制感染，并对症镇痛。保守治疗无效时，需手术治疗。
（1）劳动时，注意提高防护意识，最好不要搬抬重物，不要用力过猛，防止胸肋软骨、韧带的损伤。注意劳逸结合，不要过于疲惫。
（2）要经常开窗通风，保持室内空气新鲜，多参加体育活动，增强自身的抵抗力。
（3）平时注意保暖，防止受寒。
（4）经常感冒者，必要时可以注射流感疫苗。
（5）衣着要松软、干燥，避免潮湿。