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第三节
乳腺X线摄影检查（mammography，MG）是临床最常用的乳腺影像学检查方法。随着妇女乳腺癌发病率的不断增高，X线摄影检查作为乳腺癌筛查的主要手段已得到广泛的认可，乳腺X线摄影成为临床应用最广泛的软X线摄影技术，是目前早期发现、诊断乳腺癌的最有效和可靠的方法，尤其对于临床不可能触及的、以微小钙化为唯一表现的早期乳腺癌具有特征性的诊断价值；对于彩超无法辨别的乳腺钙化进行准确的判断与鉴别。本节主要阐述乳腺X线摄影检查的技术和方法。
乳腺X线摄影作为一种相对无创性的检查方法，可以观察各种生理因素（如月经周期、妊娠、哺乳、经产情况及内分泌改变等）对乳腺结构的影响，并作动态观察；比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤；可发现某些癌前期病变，并进行随访摄片观察；对于乳腺癌病人放疗、化疗后的病变情况进行随访检查，观察疗效，并对健侧乳房进行定期监测。
1.各年龄段妇女各种乳腺良、恶性疾病诊断和鉴别诊断，包括早期乳腺癌的诊断和癌前病变的检出。
2.健康妇女人群乳腺体检及乳腺癌筛查，是乳腺癌筛查的首选检查方法。
3.乳房出现各种疼痛不适、乳头溢液、肿块等表现时，均应进行乳腺X线摄影检查。
4.乳腺良、恶性肿瘤的术前诊断和术后追踪观察。
5.妇女乳房外科整形手术（包括隆乳手术、不对称乳房的整形术、乳房紧实术等）的术前检查，尤其是年龄在35岁以上妇女。
6.乳腺发育情况及妇女各个生理阶段腺体变化情况的判断。
7.绝经期后，妇女激素替代治疗后乳腺变化情况的追踪。
数字化乳腺钼靶检查基本上没有禁忌证，年轻女性及孕妇通常不建议行乳腺X线摄影检查，除非怀疑恶性钙化且不能用其他检查方式替代。6个月内准备妊娠的妇女也不宜行此检查。
1.检查前的准备工作
检查前认真阅读临床医生提出的申请内容和目的，详细询问病人的病史和临床表现。去除胸前的金属异物，如项链等。不要在胸前涂抹外用的药液及护肤品，以避免出现伪影。
2.医患交流
主动与病人沟通，详细说明检查方法及流程，告知摄片压迫可能带来的疼痛与不适，消除病人的恐惧心理，用舒适的语言，轻便的动作，让病人解除心理顾虑，消除紧张情绪，使之能更好地配合检查。
3.检查过程
摆位时需病人配合完成一些摄片动作，如在操作中为减少盲区，病人需双肩尽量放松；下颌部稍抬高后仰，避免头部伪影；当病人对侧乳腺组织有遮挡时，嘱其用手将对侧乳腺移出投照区；摆好摄片体位后叮嘱病人尽量不要移动身体。
4.重视个人隐私的保护。
正确的压迫是保证乳腺摄影质量的重要因素，是乳腺摄影所特有的技术。压迫成像技术可以减小乳腺厚度，降低曝光剂量，减少散射线，提高影像分辨率及图片对比度。同时适当加压固定乳腺，可使乳腺各解剖结构充分分离，减少产生运动模糊的概率，提高影像清晰度和病灶的检出率。一般将被检者乳腺被压迫的最大程度和被检者可以耐受的压力作为适当压力。压迫时应缓慢渐进，以病人能够忍受不致疼痛为限度；压迫后的乳房皮肤紧张但不会出现凹陷。
标准的乳腺X线摄影检查体位包括双侧乳房的内外侧斜位，首尾位的X光摄片，共4次曝光。
内外侧斜位（medio-lateral oblique，MLO）是显示一侧乳腺组织最佳的体位（图2-3-1A、图2-3-1B）。
图2-3-1 乳腺X线摄影检查内外侧斜位示意图
A.乳腺内外侧斜位（MLO）摄影示意图；B.乳腺内外侧斜位（MLO）照片示意图；C.乳腺内外侧斜位（MLO）摄影示意图
1.摄影方法
（1）机架倾斜30°～60°，一般45°，肥胖者或乳房较大者可选小角度，而瘦小者或乳房较小者可选大角度。使摄影平台与胸大肌平行，以利于乳腺组织最大限度地显示于成像区域。X线束方向从乳腺的上内侧射向下外侧。
（2）病人受检侧上臂抬高并尽可能向前伸，手放在机器手柄上，使腋窝部充分暴露（显示腋下淋巴结）。照片应包括乳腺、胸大肌和腋窝前部。
（3）向上向外牵拉乳腺，使乳腺离开胸壁并平展于摄影平台上，以避免组织影像的相互重叠。
（4）用手承托拉伸乳腺，并使其展平，乳头要成切线位。脚踩压迫控制器，压迫板接触乳腺后开始缓慢地压迫，直至有足够的压力使乳腺压至扁平。从乳腺下皱褶到腋窝的整个乳腺都应该位于照射野内。中心线：经乳腺内侧垂直入射探测器中心，并嘱被检者不动，为防止呼吸导致体位移动，一般都采用屏气曝光。
（5）曝光条件：依乳腺各发育期的特点而定。
1）青春期乳腺组织间对比度低，一般用35～40kV、80～90mAs；
2）发育期（包括妊娠期）乳腺变化较大，一般用35kV、120～150mAs；
3）哺乳期乳腺发育完全，有乳汁积存，密度增高，摄影时尽量将乳汁排空，选择较大曝光条件；
4）有哺乳史，乳腺处于静止稳定状态，一般用28～32kV、40～50mAs；
5）老年妇女一般适用25～30kV、30～40mAs；
6）曝光结束后，压迫器缓慢地自动离开。
2.MLO体位乳腺摄影检查照片的标准（图2-3-1）
（1）胸大肌显示充分，且延伸至或低于后乳头线，乳腺后脂肪间隙显示清晰；
（2）乳头无下垂，呈切线位显示（应在保证尽可能多地显示乳房组织的前提下，必要时可额外补摄一体位来显示乳头）；
（3）乳房被推向前上，乳房下皱褶打开没有重叠，乳腺实质充分展开且没有运动模糊及伪影，绝大部分乳腺实质显示在片中；
（4）乳腺尾叶区及腋下充分包括且显示清晰；
（5）压迫适当，使得纤维腺体组织完全分离，充分显示腺体后脂肪组织；
（6）无皮肤皱褶。
首尾位（cranio-caudal，CC）又称轴位或上下位，首尾位对显示乳腺内侧组织十分必要，同时应尽可能多地包含乳腺外侧组织。
1.摄影方法
（1）调整平台高度，使之与乳腺下皱褶平齐。
（2）操作者轻轻将乳腺组织牵拉远离胸壁，且将乳头放在摄影平台中线。
（3）病人头转向对侧，身体靠向摄影平台。对侧手握住乳腺机的手柄，嘱受检者肩部放松，使乳腺组织最大限度暴露在摄影平台上。
（4）脚踩压迫控制器，压迫板接触乳腺后开始缓慢地压迫，直至有足够的压力使乳腺压至扁平。在压迫乳腺的同时用手向前平展外侧乳腺组织，以减少皮肤皱褶，尽量使乳腺拉伸展平。中心线：自上而下，经乳腺的上方垂直入射探测器中心。为防止呼吸导致体位移动，一般都采用屏气曝光。
（5）曝光条件：同内外侧斜位（MLO）。
（6）曝光结束后，压迫器缓慢地自动离开。
2.CC体位乳腺摄影检查照片的标准（图2-3-2）
图2-3-2 乳腺X线摄影检查首尾位示意图
A.乳腺首尾位（CC）摄影示意图；B.乳腺首尾位（CC）照片示意图；C.乳腺首尾位（CC）摄影示意图
（1）乳房在片子中央，乳头位于切线位并位于整个影像中心，与乳腺组织无重叠；
（2）乳腺实质充分展开，没有乳房皮肤皱褶、运动模糊及伪影；
（3）乳腺内侧组织显示充分，同时尽可能多地包含外侧组织；
（4）压迫适当，使得纤维腺体组织完全分离，充分显示腺体后脂肪组织；
（5）CC位与MLO位的后乳头线差距在1cm内。
乳腺X线摄影检查除常规标准体位（MLO和CC）外，有时还需投照90°侧位等补充体位，需要根据病变的所在部位来确定相应的摄影体位。
1.90°侧位
90°侧位是最常用的附加体位（图2-3-3），根据X线穿透方向的不同分为内外方向侧位（ML）和外内方向侧位（LM）。在常规MLO和CC位检查中发现异常时，90°侧位作为补充摄影检查使用。90°侧位与标准体位结合成三角形来确定乳腺病变的定位。90°侧位也可用来证实重力依赖性钙化（如含钙化奶块、奶粒）或液体。
图2-3-3 乳腺90°侧位示意图
摄影方法：将摄影架转成90°，使被检者的手臂抬高90°并放在摄影支架上，将乳腺组织和胸大肌拉向前方内侧，向上托起乳腺，固定在摄影平台上，调整支架与摄影平台，使乳腺在曝光区中心，然后进行加压。确认位置正确后曝光。
2.定点压迫位
定点或锥形压迫是一种较多应用的简单技术，通常结合小焦点放大摄影来提高乳腺细节的分辨率，有助于发现病变，更好地观察病变组织与正常组织之间的关系。
3.放大位（M）
放大位可精确地观察病灶密度或团块的边缘和其他结构，有利于对良恶性病变进行区分，更好地显示钙化点的数目、分布和形态。所用的X线管焦点不超过0.2mm，以消除物体、胶片距离增加导致的几何模糊的影响。
4.夸大头尾位（XCCL）
夸大头尾位能显示乳腺外侧部分的深部病变。病人的起始体位如同常规的CC位，在提升完乳腺下皱褶后，转动病人直至乳腺的外侧位于摄影平台上。如果肩部稍微挡住了压迫器，可使支架向外侧旋转5°角，以保证压迫器越过肱骨头。
5.乳沟位（CV）
乳沟位（双乳腺压迫位）是用于显示乳腺后内深部病变的体位。病人的头转向对侧，操作者站在受检者背后，弯曲双臂环抱病人，双手承托受检者双侧乳腺，提升乳腺下皱褶，且将双乳腺放在摄影平台上。向前牵拉双侧乳腺的所有内侧组织，以便乳沟成像。
6.切线位（TAN）
此技术用于明确显示乳腺照片中被高密度腺体组织包围而模糊不清的明显病变。通过C形臂的旋转和病人的转动，使X线束与明显的肿块呈切线。用于直接位于皮下脂肪之上的明显肿块，通常能明确显示病变。
7.人工（植入物）乳腺成像
人工乳腺的成像常规采取头尾位和内外斜位，需要手动设置曝光参数，一般为28～34kV，80～90mAs。压迫程度受植入物的可压迫性限制，压力控制在5～15磅，以病人最大耐受程度为准。
1.在病情允许的情况下，病人应根据月经周期的变化选择适当的摄片时间。检查最佳时间是月经来潮后的1周左右。
2.为了确保图片清晰，检查当天不要在身上擦爽身粉，以免造成伪影。
3.乳腺照片的所有标记尽量远离被摄取的乳房。摄片时应注意两侧同时投照，每一侧均进行内外侧斜位及首尾位投照，以便读片时两侧进行比较，准确判断病变性质及病变部位，同时也有利于隐匿性乳癌的检出。
4.乳腺摄影要加压，适当的压迫位于组织紧张和不致疼痛的范围内，这对于保证高质量的乳腺摄影检查是很重要的。哺乳期的乳房投照前要用吸奶器将乳汁吸尽，有利于均匀投照。
5.乳腺X线摄影检查要求病变部位明确包括在胶片内，且病变部位尽可能贴近胶片，要注意压迫板边缘应贴着胸壁向下压迫，尽量包全乳腺基底部组织。
6.乳腺X线摄影检查应根据病人的生理特点采用相应的摄影体位、曝光条件，方能投照出高质量的乳腺组织图像。
7.妇女早期乳腺癌普查是非常重要的。35岁以上，尤其是对于高危人群，要定期进行乳腺体检和筛查。
（胡丽霞）