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第二节
超声检查在乳腺疾病筛查中变得越来越重要，它不仅用于致密型乳腺的疾病筛查、区分囊肿与实质性团块、鉴别乳腺的良恶性病灶，还能引导介入穿刺，已成为乳腺诊断的最常用及有效的工具之一。但是超声影像常伴随着伪像，认识和减少超声伪像的干扰对提高超声诊断的准确性和敏感性有较大意义。
理论上任何声像图上都会存在一定的伪像，先进的现代超声诊断仪也无法完全避免，只是伪像的表现形式和程度有所差别。乳腺超声检查中的伪像主要来源于对乳腺正常解剖结构超声表现认识不足，设备仪器调节不当，对超声波物理特性的不了解，以及乳腺内部气体和异物产生的干扰。
下面就乳腺声像图中几类常见伪像的特点、鉴别方法加以具体说明。
初学者可能会将肋骨误认成实质性的团块。在肋骨的横切面上，肋骨的软骨部分可以被误认为乳腺实质性团块（图2-2-1A）。鉴别要点在于肋软骨位于胸肌后方，其纵切面细长，而乳腺肿块位于胸肌前方，多个切面均呈团块状（图2-2-1B）。
图2-2-1 肋骨声像图
A.肋骨横切面声像图；B.肋骨纵切面声像图
尽管乳头超声图像在实时超声中鉴别并不困难，但在静止图像中，乳头声像图可表现为皮下的低回声实质性团块，并伴有薄包膜和后方回声衰减（图2-2-2）。乳头在探头下方与否是鉴别此伪像的重要线索。乳头下方组织的超声成像图像，应该成角度或是冠状位去观察，因为乳头内旋转的平滑的肌束，会使后方产生明显的声影，也有助于将它与肿块鉴别。
图2-2-2 乳头声像图
正常乳腺是由大量的脂肪小叶和致密的纤维导管组织组合而成的。脂肪小叶的横切面上，易被误认为与其他脂肪组织不同的高回声团块（图2-2-3A）。旋转探头观察，高回声团块与周边正常脂肪组织融合，可以鉴别此伪像（图2-2-3B）。偶尔，小的脂肪小叶可以呈纤维腺体样回声而与周边的脂肪组织完全独立（图2-2-3C），这种形态下，很难将其与乳腺内病灶相鉴别，往往需要穿刺活检来确定它的良性来源。
图2-2-3 脂肪小叶声像图
A.脂肪小叶横切面声像图；B.脂肪小叶纵切面声像图；C.独立脂肪小叶声像图
正常乳腺的乳头处汇集15～20根输乳管，正常的输乳管直径在3mm左右，而扩张的输乳管直径可明显增加。即使在高频率、高分辨率的超声仪器下观察，正常直径的导管在横切面下观察也常常表现为小囊肿回声（图2-2-4），为避免将其误认为管状的、细长的结构，一定要旋转探头通过乳腺相交平面显示图像。
图2-2-4 导管横切面声像图
浸润性乳腺癌经常表现为低回声团块，而团块后方的回声衰减或声影常常是其唯一的特征性表现（图2-2-5）。正常乳腺内偶然发现的不伴团块的束状声影，通常是正常乳腺内的纤维悬吊韧带——库珀韧带。虽然库珀韧带的后方声影通常是暗淡和狭窄的（图2-2-6），但有时也很难与低回声恶性肿瘤的后方声影相鉴别，此时可以通过探头缓慢加压和（或）改变探头角度来加以鉴别。
图2-2-5 浸润性乳腺癌后方声影声像图
图2-2-6 库珀韧带后方声影声像图
另外，乳腺皮肤与探头间接触不紧密，可以产生自皮肤处向下的短线样、具有固定间距的特征样声影（图2-2-7）。手术后的瘢痕也可以产生无固定边界的大量声影（图2-2-8），有时很难鉴别在手术区域的异常声影，是由术后残留或是复发引起。
图2-2-7 乳腺皮肤与探头间接触不紧密声像图
图2-2-8 手术后瘢痕声像图
尽管团块后方声影是恶性肿瘤的特征表现之一，但切勿把团块两边的细线样声影误认可疑征象。这种侧边声影是由团块边界对周边声束的复杂的吸收和折射联合作用产生的，在囊肿、良性团块和恶性实质性肿块中都可以被观察到，没有诊断意义。通过加压或改变超声束入射角度可以减低或去除此种伪像。
混响伪像通常在超声声束与组织界面垂直时出现，由探头与组织界面之间反射回来的超声波束与前向的超声波束，形成平行线状反射波，呈等距离多条回声，回声强度依深度递减。混响伪像会在囊肿的表层面形成实质性或混合伪像，典型的混响伪像很容易辨认，不典型的混响伪像可以通过以下方法来加以鉴别：①加压探测，可见多次反射的间距缩小，减压探测又可见间距加宽；②适当侧动探头，变换超声入射角度，可减少混响伪像；③将探头适当侧动，并适当加压，可观察到反射的变化。
厚度伪像亦称部分容积效应伪像，是因超声束较宽，即断层扫描时厚度较大引起。这种伪像会使断层厚度（通常为1～1.5mm）内的回声图像叠加显示在一幅超声图像上，厚度伪像可以在单纯囊肿的无回声中出现低回声，呈混合回声图像。也可使超声引导下穿刺时，出现穿刺针头假入病变团块的情况。此时可以旋转探头通过正交平面显示图像或侧动探头改变超声入射角度来加以鉴别。
旁瓣伪像是由主声束以外的旁瓣反射造成，在钙化等强回声两侧出现 “批纱征”或 “狗耳样”图形，就是旁瓣伪像。旁瓣伪像在有些低档的超声仪器和探头的使用中出现较多，主要使图像的清晰度变差。
超声扫描成像中，当声束遇到强反射或衰减程度很高的物质（如瘢痕、钙化）时，在其后方出现条带状无回声区即声影。乳腺内瘢痕或钙化通常出现边界清晰的声影，乳腺内气体或胶质沉着的彗星尾征多伴随边缘模糊的声影。相应的在彩色多普勒超声图像中，其会表现为典型的 “闪烁样”彩色血流信号。
超声声束通过对其吸收较少的组织或病变时，后方回声超过同深度的邻近组织的回声，即后方回声增强。利用后方回声增强，通常可以鉴别液性与实性病变。一些内部回声较均匀一致的低回声病变后方回声也可表现为增强回声，但其增强幅度较囊性回声为小，此时可以通过加强增益观察内部回声和（或）利用多普勒超声寻找病变内血流信号来加以鉴别。
灰阶增益的设置决定了反射声波信号的强度。如果增益过高，单纯的囊肿可以表现成混合回声或是实质性团块，周边组织也会表现为不适当的回声。灰阶增益是依据不同的组织类型和超声仪器，通过测算分贝来调节的，适当的灰阶增益下，囊肿内的液性回声应表现为黑或无回声，乳腺组织内的脂肪小叶应能从黑灰与亮灰之间鉴别出来。
动态范围的设置决定了超声系统能探查到的回声信号强度范围。回声信号强度是指超声仪器显示屏所能显示的灰阶数，其直接影响对比分辨率。动态范围设置过低而致对比度增加，会使实质性团块回声信号强度过低，显示为黑或无回声，表现为单纯囊肿回声。动态范围设置过高而致对比度过低，会无法分辨微小团块与周边脂肪小叶回声。
超声声束在一个窄小的范围中有着最好的分辨率，可任意设定深度的焦点位置决定了超声声束最好分辨率的位置。因为超声声束的扩散，在焦点位置外的声像图分辨率会减低，所以焦点位置应设定在观察组织处，如果设定不适当，可能致使微小团块显示不清，边界模糊，或是单纯囊肿内出现容积效应而显示为内部有实质性回声。
由于乳腺与探头之间的相对运动而产生的血流信号，即为彩色多普勒震动伪像。此现象可以在正常乳腺组织或病变组织内显示弥漫丰富的血流信号。典型图像较容易鉴别，因为病变团块的震动较正常乳腺组织幅度小，因此团块内可无震动伪像，而周边正常乳腺组织充满彩色多普勒震动伪像，该征象有助于辨别乳腺组织中的团块回声，并嘱病人固定体位并停止讲话，必要时配合屏气可消除此伪像。
多普勒增益的设置决定了血流信号的丰富程度。彩色增益过高，血流信号会过强，血流溢出血管壁外，产生血流信号过于丰富伪像。彩色增益过低，血流信号受抑制，原本有血流的病变组织会表现为无血流信号。适当的彩色增益下，病变内的血液流动可以显示为相应的血流信号（流速的快慢可以被血流信号的明暗所反映），血流信号的范围不超过血管的范围。
异物在乳腺超声图像中可以有多种不同的表现。例如埋藏在乳腺处的中心静脉导管的涤纶材料，可以表现为实质性团块样致密回声并伴后方声影。超声声像中的异物图像可以通过联合乳腺X线成像加以鉴别。少数情况下由于乳腺内植入物包膜的破裂，外露的硅树脂可以表现为囊肿样回声或是伴后方回声增强的实质性低回声团块。此现象可以通过辨认声像后壁后方的平行短线样回声而加以鉴别。
经皮穿刺过程中，因气体会被引入到乳腺实质内，从而造成一些伪像，尤其是在超声引导下的活检穿刺时，可能沿针道引入相当量的气体进入乳腺，这些气体可大幅遮挡针头回声。实际上，当针头因为气体的遮挡而几乎不能被观察到时，针头不得不从乳腺组织中抽出而从避开空气的第二点重新穿入，达到在超声引导下组织活检过程中同时观察团块和针头回声的目的。可以通过局部麻醉前，清除所有管道和针头内的气体而使导入气体的影响最小化。
活检结束抽出活检针后，残留在内的气体表现为细线样回声，这样的声像图表现很像针头仍保留在乳腺组织内。当抽出针头后需要再次穿刺活检时，很难将实际的穿刺针声像与之前的针道气体声像区分开。快速的前后移动针头可以将两者相鉴别。
为避免不必要的活检和减少对乳腺癌的漏诊，超声医生需正确识别超声伪像。相对静态超声图像而言，实时超声下伪像更容易被鉴别，有些正常解剖结构能产生特有的超声伪像。了解正常乳腺结构的超声表现，懂得适当调节仪器设备，在常规乳腺检查中使用正交两平面进行声像图辨识，都有助于减少伪像造成的干扰。
（李 剑）