肩部活动范围大、方向多而且频繁，多达20多块肌肉参与肩关节的运动，而它们都很容易被损伤。当肩部的一块肌肉因损伤变弱或紧缩时，相关肌肉就必须代偿性地紧缩或被异常牵张。在过度的负荷下，它们就像多米诺骨牌一样，每一块都接连形成损伤，直至这个区域内的所有肌肉都被涉及。

对表现为肩关节疼痛和（或）功能障碍的诊断，通常使用风湿性关节炎、滑囊炎、肌腱炎、肩腱袖损伤、粘连性关节囊炎以及关节软骨退行性变等，而关节软骨退行性变更能够通过X线检查得到证实。但是，这些诊断并未抓住真正的病因，邻近肌肉的损伤才是疼痛的真正病理改变。通过治疗多块病变肌肉，解除了疼痛、恢复了关节正常功能的临床实践，就是对此观点最有力的佐证。这其中，冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌损伤最为重要。

一、解剖复习

冈上肌解剖见图3-7。

冈上肌体表触诊：

坐位，检查者手指放在肩胛冈中部上方，被检查者反复做肩肱关节外展动作时，能更好地触摸到手指下的冈上肌，因为它是肩部外展运动的固定肌。

二、辨证要点

1.项部至肩后上部深层疼痛不适、沉重压抑感，可放射至上臂和前臂外侧，肘外侧，腕关节以及肩胛部。

2.活动时肩关节内有弹响或不吻合的摩擦声，上举或内收痛限。

3.位于肱骨大结节上方止点的压痛和异常改变可明显触及，位于斜方肌上、中部深层的起点和肌腹则难以触及（患者俯卧位深按较为容易触到）。此外，肩胛冈外端与锁骨外端之间的冈上肌腱腹结合部（相当于“巨骨”穴），是容易被忽略的常见压痛和异常改变处。

4.肩关节抗阻力主动外展和被动内收时，出现或加重疼痛，甚至因疼痛而不能完成。

三、手法治疗

1.神经按压阻滞

患者俯卧位，深按肩胛冈上缘内2/3与外1/3交点稍上、内方20秒，此处适逢肩胛上神经穿过肩胛上切迹骨—纤维管处。

2.起点及肌腹按压

患者俯卧位，按压项部至肩后上部深层肌起点及肌腹上的压痛和异常改变，按压中可带与肌纤维走行垂直方向的推动。

3.止点按压

患者坐位，按压肱骨大结节上部止点，以及肩胛冈外端与锁骨外端之间的腱腹结合部的压痛和异常改变，按压中可带揉动。

4.牵拉

患者坐位，术者立于其后，一手握住患肘，尽量向健侧牵拉，另一手置患侧肩后部，尽量向健侧推，使患者身体向健侧旋转，至极度后稍停片刻，镇定—顿挫，反复3次。操作流程如图3-8所示。

四、辅助治疗

1.刃针微创治疗

对按压疗效不甚理想，病程长或病情重的病例，可于压痛和软组织异常改变处，用刃针微创治疗。

2.中药外用治疗

对于治疗有效但容易复发的病例，用“背痹膏”（白芷、海桐、萆薢、木香、羌活、乌药、藁本、川芎、当归、桑枝、秦艽，各等份，共研细末，制成膏药）贴于肩胛骨部。 XxJrphi0EwFcHeoaP5PI1O6/e17Ja56xN8QOx7G21RLIUAhdD6P7ev6SJkEVxnZJ